腹腔镜直肠癌前切除.ppt

腹腔镜直肠癌前切除术戚 利 坤青海省肿瘤医院肿瘤外科戚利坤：肿瘤外科主任，副主任医师，北京协和医学院硕士研究生。中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会委员。从事肿瘤外科12年。曾先后于辽宁省肿瘤医院胃外科、大肠外科进修学习半年，中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科、大肠外科进修学习两年。发表核心期刊4篇，主编常见恶性肿瘤就诊知识问答丛书5册，参与编写专业书籍1部。主要诊疗范围：开腹、腹腔镜胃癌根治术，胃（间质瘤）部分切除术，开腹、腹腔镜结直肠癌根治性切除术，胰十二指肠切除术、胰体尾+脾切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。手机：[phone]微信：13519736226Q Q：56987673邮箱：Q概 述我国消化道肿瘤的第三位。结直肠癌世界男性第三位、女性第二位（2014年）平均发病率29.44/10万，死亡率14.3/10万，并呈现逐年上升趋势城市高于农村，高收入地区高于低收入地区，男性高于女性，老年人高发的特征直肠解剖直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠解剖毗邻关系：（男性）直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部直肠解剖毗邻关系：（女性）子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔直肠解剖直肠解剖病 因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉（家族性腺瘤性息肉病FAP）也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。直肠癌的临床表现1.早期直肠癌多数无症状。2.2.直肠癌直肠癌生长生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.3.大便大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.4.肿瘤肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。直肠癌的确诊检查1.直肠指检直肠指检是诊断直肠癌的必要检查2.钡钡剂灌肠、纤维结肠剂灌肠、纤维结肠镜检镜检3.盆腔盆腔磁共振检查（磁共振检查（MRI）：）：了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略4.腹盆腔腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要6.胸部胸部CT或胸部或胸部X线线检查检查胃癌胃癌X 线钡餐影像线钡餐影像直肠癌直肠癌C T 检查影像检查影像腹腔镜直肠癌根治术开腹手术难点：1.肠系膜下血管的游离；2.盆底的游离。腹腔镜手术的优点1.局部画面放大；2.无孔不入。体位体位：截石位，头低脚高300。术者位于右侧，一助位于左侧，扶镜手位于患者头侧。穿刺点选择脐部：10mmTrocar。右侧操作孔：脐与右侧髂前上棘连线中外1/3向上移动2-3cm。右侧辅助孔：脐与右侧髂前上棘连线中内1/3向上移动2-3cm。左侧辅助孔：脐与左侧髂前上棘连线1/2向上移动2-3cm。探查腹膜 肝脏胃、胆 囊 大网膜 小肠 盆腔 血管根部淋巴 结 肿瘤原发灶分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端吻合器对接吻合器对接分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端吻合器对接吻合器对接吻合成功后冲洗吻合成功后冲洗几点感想1.穿刺点选择：术者穿刺点选择呈弧形平均排列，操作视野好，双手不干扰。脐部穿刺点选择脐下纵行切开皮肤1.5cm，必要时可以与下腹正中切口重合，减少腹部穿刺孔。2.尽量选择45镜。扶镜手选择站立于患者头部，不干扰术者，但可能造成姿势困难，感觉很累。几点感想3.只要患者能耐受，尽量抬高臀部，有利于操作。4.分离左侧Toldt间隙后，间隙内放置纱团，保护左侧输尿管。5.直肠后间隙无重要组织，可放心钝性或锐性分离。几点感想6.分离左侧直肠后间隙时，尽量选择直肠后入路。7.尽量选择腔镜下切断直肠，腹壁切口可以尽可能的小，甚至无切口。8.因腹腔镜直肠癌前切除吻合位置低，吻合后可不加强浆肌层。9.建议放置肛管排气管。