主要是肾盂肾炎下尿路感染-.ppt

尿尿 路路 感感 染染浙江大学医学院附属邵逸夫浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾脏科医院肾脏科蒋欣欣蒋欣欣诊断及治疗？诊断及治疗？患者，女，患者，女，37岁。岁。主诉：尿频、尿急主诉：尿频、尿急7天，寒战、发热、腰痛天，寒战、发热、腰痛4天天体检：左肾区叩痛（体检：左肾区叩痛（+）UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+)血常规：白细胞血常规：白细胞1.52109/l概述概述1定义定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性炎症，简称尿感。异性炎症，简称尿感。2分类分类 上尿路感染：主要是肾盂肾炎上尿路感染：主要是肾盂肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎下尿路感染：主要是膀胱炎3发病率发病率 女性多见，尤其是生育年龄的已女性多见，尤其是生育年龄的已 婚女性。老年人、免疫力低下者及婚女性。老年人、免疫力低下者及 尿路畸形者。尿路畸形者。病因病因细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。肠道革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，肠道革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，占占8090%。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌尿路器械检查后尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石尿路结石 金葡菌金葡菌血源性感染血源性感染 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌性生活活跃性生活活跃 厌氧菌厌氧菌罕见罕见发病机制发病机制感染途径感染途径细菌致病力细菌致病力机体防御机制机体防御机制基础疾病基础疾病/易感因素易感因素感染途径感染途径上行感染为最常见的感染途径，上行感染为最常见的感染途径，95%血液感染，血液感染，3%直接（毗邻）感染直接（毗邻）感染淋巴道感染淋巴道感染细菌致病力细菌致病力 细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加，致病细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加，致病力增强。力增强。机体防御机制机体防御机制尿液冲洗作用尿液冲洗作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞、吞噬细胞尿液低尿液低PH、高浓度尿素及高渗透压、高浓度尿素及高渗透压前列腺液杀菌作用前列腺液杀菌作用感染后白细胞进入膀胱和尿液感染后白细胞进入膀胱和尿液输尿管膀胱抗反流机制输尿管膀胱抗反流机制易感因素易感因素遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷，上皮遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷，上皮细胞菌毛受体增加。细胞菌毛受体增加。高龄，高龄，65岁岁机体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑机体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑制剂制剂尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。尿流不通畅，泌尿系畸形和结构异常。如尿流不通畅，泌尿系畸形和结构异常。如尿路结石、肾发育不良、肾盂尿路结石、肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。输尿管畸形。病理病理1.急性膀胱炎急性膀胱炎 粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。2.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。改变。病理病理3.慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致；肾体积慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致；肾体积变小，表面凹凸不平；肾盂肾盏有慢性炎变小，表面凹凸不平；肾盂肾盏有慢性炎症表现。症表现。临床表现临床表现上上/下尿路感染下尿路感染单纯性单纯性/复杂性复杂性有症状有症状/无症状无症状急性膀胱炎急性膀胱炎占尿路感染的占尿路感染的60主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适，主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适，排尿困难，一般无明显的全身感染症状。排尿困难，一般无明显的全身感染症状。体温常体温常38肾区叩痛肾区叩痛血、尿检异常血、尿检异常一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤伤致病菌多为大肠杆菌，约致病菌多为大肠杆菌，约5为球菌感染。为球菌感染。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎症状不典型，早期常无体征症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎高血压，贫血，小球，小管功能障碍高血压，贫血，小球，小管功能障碍B超及超及X线的改变线的改变无症状细菌尿无症状细菌尿有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。超过六十岁的妇女可达超过六十岁的妇女可达10。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌。菌。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。发生急性肾盂肾炎。并发症并发症肾乳头坏死肾乳头坏死肾周围脓肿肾周围脓肿革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症肾结石和尿路梗阻肾结石和尿路梗阻肾乳头坏死肾乳头坏死 严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可有败血症或肾衰。可有败血症或肾衰。表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有“环形征环形征”。治疗：加强抗感染，解除梗阻治疗：加强抗感染，解除梗阻肾周围脓肿肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎发展而来。由严重肾盂肾炎发展而来。表现：肾盂肾炎症状表现：肾盂肾炎症状+单侧腰痛，活动时明单侧腰痛，活动时明显。显。B超、腹平片、超、腹平片、CT可提示。可提示。治疗：抗菌治疗：抗菌+支持疗法支持疗法+必要时手术引流必要时手术引流实验室和辅助检查实验室和辅助检查尿常规尿常规白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴性或少量。白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个/HP。提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体感染等。发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。细菌学定性检查细菌学定性检查清洁中段尿沉渣涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌，发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿。化学性检查：亚硝酸盐试验。特异性99.5%，敏感性70.4%。细菌使硝酸盐变为亚硝酸盐。但肠球菌可致假阴性。细菌学定量检查细菌学定量检查尿含菌量尿含菌量10万万/ml有意义菌尿有意义菌尿尿含菌量尿含菌量110万万/ml可疑阳性，需复可疑阳性，需复查查尿含菌量尿含菌量 1/HP2.清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养105ml，且为同一，且为同一菌种。菌种。3.膀胱穿刺尿定性培养阳性。膀胱穿刺尿定性培养阳性。无尿感症状者需无尿感症状者需2次培养均超过次培养均超过10万个万个/ml，且为同一菌种。且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。尿感的定位诊断尿感的定位诊断症状和体征症状和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养型菌株培养尿尿 MG、NAG、溶菌酶定量、溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养B超、超、ECT、腹平片、腹平片、IVP慢性肾盂肾炎诊断慢性肾盂肾炎诊断肾外形凹凸不平，双肾大小不等肾外形凹凸不平，双肾大小不等IVP肾盂肾盏变形、缩窄肾盂肾盏变形、缩窄持续性肾小管功能损害持续性肾小管功能损害1/2+3可诊断可诊断鉴别诊断鉴别诊断尿道综合征：有尿路刺激征，但无真性菌尿道综合征：有尿路刺激征，但无真性菌 尿。可由衣原体、支原体感染所致。尿。可由衣原体、支原体感染所致。肾结核：尿路刺激征更突出，普通细菌培肾结核：尿路刺激征更突出，普通细菌培养阴性，一般抗菌治疗无效，常有肾外结养阴性，一般抗菌治疗无效，常有肾外结核，结核菌素试验、血清结核菌抗体、尿核，结核菌素试验、血清结核菌抗体、尿抗酸杆菌检查阳性。静脉肾盂造影有结核抗酸杆菌检查阳性。静脉肾盂造影有结核X征。征。慢性肾炎慢性肾炎全身感染性疾病全身感染性疾病一般治疗一般治疗注意休息注意休息多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿碱化尿液碱化尿液去除诱发因素去除诱发因素抗生素选用原则抗生素选用原则选用对致病菌敏感的药物选用对致病菌敏感的药物在尿和肾脏内的浓度要高在尿和肾脏内的浓度要高选用对肾脏损害和副作用较小的药物选用对肾脏损害和副作用较小的药物严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药不同类型尿路感染疗程不同不同类型尿路感染疗程不同应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素，如：磺应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素，如：磺胺类、喹诺酮类、氨基甙类、头孢类、半合成青胺类、喹诺酮类、氨基甙类、头孢类、半合成青霉素及呋喃类。霉素及呋喃类。急性膀胱炎急性膀胱炎单剂疗法：单剂疗法：SMZ Co 6片或氧氟沙星片或氧氟沙星 0.6 st3天疗法：天疗法：SMZ Co 2片，片，Bid，用，用3天或氧天或氧氟沙星氟沙星0.2，Bid，用，用3天天7天疗法：男性患者、孕妇、复杂性尿感或天疗法：男性患者、孕妇、复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者拟诊为肾盂肾炎者停药停药1周后复查尿细菌定量培养周后复查尿细菌定量培养复查后结果复查后结果无症状且培养阴性者无症状且培养阴性者细菌性膀胱炎治愈，细菌性膀胱炎治愈，1月后月后复诊。复诊。无症状但培养阳性且同一菌种者无症状但培养阳性且同一菌种者尿感复发、隐尿感复发、隐匿性肾盂肾炎，药敏抗菌治疗匿性肾盂肾炎，药敏抗菌治疗14天。天。有症状且有白细胞尿和菌尿者有症状且有白细胞尿和菌尿者症状性肾盂肾炎，症状性肾盂肾炎，抗菌治疗抗菌治疗14天，仍菌尿则药敏药口服天，仍菌尿则药敏药口服6周行周行IVP。有症状且有白细胞尿但无菌尿者有症状且有白细胞尿但无菌尿者感染性尿路刺感染性尿路刺激征。激征。有症状但无白细胞尿和菌尿者有症状但无白细胞尿和菌尿者非感染性尿路刺非感染性尿路刺激征。激征。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎轻型：轻度发热肋脊角叩痛的肾盂肾炎或轻型：轻度发热肋脊角叩痛的肾盂肾炎或短程疗法失败的尿感。口服药物短程疗法失败的尿感。口服药物14天疗程，天疗程，用药用药72小时无显效应按药敏换药。小时无显效应按药敏换药。严重的：体温超过严重的：体温超过38.5OC，血白细胞升高，血白细胞升高者，即全身感染中毒症状明显者。住院，者，即全身感染中毒症状明显者。住院，静脉给药，头孢类、喹诺酮类或氨基甙类，静脉给药，头孢类、喹诺酮类或氨基甙类，退热退热3天后改口服，共天后改口服，共2周。周。再发性尿感再发性尿感再发性尿感指治疗后菌尿转阴，但以后再再发性尿感指治疗后菌尿转阴，但以后再次发生真性菌尿。次发生真性菌尿。复发：常停药复发：常停药1个月内发生，为同一种细菌个月内发生，为同一种细菌血清型。血清型。重新感染：停药重新感染：停药1个月后发生，为另一种新个月后发生，为另一种新致病菌感染，药敏试验抗菌谱不同于上次。致病菌感染，药敏试验抗菌谱不同于上次。半年内发生半年内发生2次以上重新感染予长程低剂量次以上重新感染予长程低剂量抑菌疗法：复方新诺明抑菌疗法：复方新诺明12片，或呋喃妥因片，或呋喃妥因50100mg，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.2g，每晚，每晚1次，次，睡前排尿后服半年。睡前排尿后服半年。复发，据药敏试验选药治疗不复发，据药敏试验选药治疗不6周。周。无症状菌尿无症状菌尿妊娠妇女妊娠妇女学龄前儿童学龄前儿童曾出现有症状感染者曾出现有症状感染者肾移植、尿路梗阻及其他尿路复杂情况者肾移植、尿路梗阻及其他尿路复杂情况者妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染积极治疗，选毒性小的药物如呋喃妥因、积极治疗，选毒性小的药物如呋喃妥因、阿莫西林、头孢类。阿莫西林、头孢类。不宜用四环素、氯霉素类，慎用喹诺酮类、不宜用四环素、氯霉素类，慎用喹诺酮类、磺胺、氨基甙类。磺胺、氨基甙类。儿童尿路感染儿童尿路感染排除膀胱输尿感反流、肾病排除膀胱输尿感反流、肾病下尿路感染疗程下尿路感染疗程714天天肾盂肾炎疗程肾盂肾炎疗程13月月18岁以下不用喹诺酮类岁以下不用喹诺酮类留置导尿相关尿路感染留置导尿相关尿路感染院内感染的最常见原因院内感染的最常见原因减少导尿管使用减少导尿管使用有尿感症状时，更换导尿管，抗菌治疗有尿感症状时，更换导尿管，抗菌治疗无尿感症状时，可不治疗无尿感症状时，可不治疗其他其他糖尿病并发尿路感染：控制血糖糖尿病并发尿路感染：控制血糖复杂性尿路感染：感染控制后尽可能解除复杂性尿路感染：感染控制后尽可能解除复杂因素复杂因素疗效评定疗效评定有效：治疗后反复查尿沉渣和细菌学检查有效：治疗后反复查尿沉渣和细菌学检查阴性。阴性。治愈：症状消失，尿菌阴性，停药后第治愈：症状消失，尿菌阴性，停药后第2、6周复查尿菌仍阴性。周复查尿菌仍阴性。治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治治疗失败：尿细菌定量培养仍阳性，或治疗后转阴，但于第疗后转阴，但于第2、6周复查尿菌又阳性，周复查尿菌又阳性，且为同一菌种。且为同一菌种。预防预防多饮水，勤排尿保持阴部清洁尽可能避免尿路器械使用性生活后排尿并常用量服1次抗菌药膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”即既排尿后数分钟再重复排尿一次诊断及治疗？诊断及治疗？患者，女，患者，女，37岁。岁。主诉：尿频、尿急主诉：尿频、尿急7天，寒战、发热、腰痛天，寒战、发热、腰痛4天天体检：左肾区叩痛（体检：左肾区叩痛（+）UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+)血常规：白细胞血常规：白细胞1.52109/l重点重点致病菌致病菌发病机制发病机制临床表现临床表现尿液和细菌学检查尿液和细菌学检查诊断与治疗诊断与治疗参考书参考书The kidney希氏内科学希氏内科学肾脏病学肾脏病学王海燕主编王海燕主编中国肾脏病学中国肾脏病学黎磊石主编黎磊石主编