安全生产考核申请表.doc

附件1
申请编号：

辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目
负责人和专职安全生产管理人员
安全生产考核申请表

申 报 地 区
企 业 名 称
申 请 类 别
申请人姓名
身份证号码
申 请 时 间 年 月 日

辽宁省建设厅制

填 写 说 明

1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。
3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历， “注册证书”应填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师注册证书情况。
4、“工作简历”、“主要工程项目业绩”，应按时间顺序分别填写；“工作简历”一栏最多填5项；“工程业绩”一栏指“在建”或“已建成”，最多填10项。

基 本 情 况

姓名

性别

出生日期

照片
身份证号

人 员
类 别
□ 企业主要负责人
□ 项目负责人
√专职安全生产管理人员
所在企业名称

企业联系电话

资质等级

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

毕业院校
河北省邯郸市第二中学
毕业时间

专 业

职 称

学 历

学 位

注册证书

参加工作时间

累计从事安全生
产管理工作年限

接受安全教育、培训及考核情况
已接受安全教育、培训并考核合格
参与项目是否发
生一次死亡一人
及以上事故
√否

□ 是，请简单说明本人应承担的责任

工作简历及业绩
工 作 简 历
序
号
起止时间
工 作 单 位
职 务
1

2

3

4

5

参与主要工程项目业绩
序号
项目名称
参与项目
起止时间
主要从事工作
完成
情况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10