内河船员体格检查表.doc

内河船员体格检查表
体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）
姓名

性别

出生日期

近期直边５厘米免冠白底彩照
照 片
身份证号码

工作单位

申请部门
甲板部 □ 轮机部 □ 其他 □
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左 右
色觉：
语言能力
矫正视力：左 右
暗适应：有夜盲症 □ 无夜盲症 □
听力
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失 dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压： 舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原： 阳性 □ 阴性 □
谷丙转氨酶：升高 □ 正常 □
伤寒病菌： 阳性 □ 阴性 □
霍乱病菌： 阳性 □ 阴性 □
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）

医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合 □（不符合 □）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。

医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体检要求
(以下有一项不合格者，视为不符合要求)
一、四肢无残缺者为合格。
二、五官系统
1、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：
驾驶部船员：双眼裸视力均在4.8(0.6)或以上；或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0)；或者双眼均达4.8(0.6)，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0(1.0)者为合格。
轮机部船员：双眼裸视力均在4.6(0.4)或以上，或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者双眼均在4.5(0.3) 以上，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9(0.8) 者为合格。
2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。
3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。
4、暗适应：无夜盲症者为合格
5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0 KH 频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0 KH 频段上损失均小于等于3OdB者为合格。
三、心血管系统
1、血压：收缩压95mmHg－160mmHg（12.60－21.3Kpa）；舒张压60mmHg－90mmHg （8.00－12.00Kpa）者为合格
2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：
.1 心脏听诊有生理性杂音；
.2 每分钟少于6次的偶发期前收缩；
.3 心率每分钟5O－60次或100－110次；
.4心电图有异常的其他情况。
四、呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起的肺功能严重不全者，不合格。
五、神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型精神病，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等），精神活性物质滥用和依赖者，不合格。
六、肿瘤职业禁忌：恶性肿瘤者为不合格。
七、传染病职业禁忌
1、甲板部、轮机部船员
急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎（乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格），伤寒、付伤寒霍乱、付霍乱肺结核活动期者，不合格。
2、非甲板部、轮机部船员
除7.1所指的传染病外，HBSAG阳性且单项谷丙转氨酶升高，伤寒、霍乱的健康带菌者，不合格。
八、未纳入体检要求，影响正常履行职责的其他严重疾病者，不合格。