工伤保险医疗费清单明细表.doc

工伤保险医疗费清单明细表
单位名称（章）： 单位编码： 编号：
个人编码

姓名

性别

事故发生时 间

身份证号

伤残等级

受 伤
部 位

工伤救治医院

是否旧伤复发

清 单 名 称
份 数
清 单 名 称
份 数
出 院 证

病情证明书

医院结算收据

特殊检查申请表

住院医疗费清单

各类检查报告单

门诊医疗费收据

特殊药品（血费）申请表

门诊医疗费复式处方

合 计

单位经办人

清单交付 日 期
年 月 日
联系电话

医疗工伤生育业务处签字（章）

业务处受理时间
年 月 日
医疗工伤生育审核处签字

审核处收件时间
年 月 日
注：一式两份，医疗保经办机构一份、职工所在单位一份