痛风的治疗路径.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,痛风的治疗路径,一、痛风的定义,二、痛风的病因及易患因素,三、高尿酸血症和痛风的发病机制,四、高尿酸血症的危害,五、高尿酸血症及痛风分类,六、痛风的临床表现,七、诊断和鉴别诊断,八、痛风的治疗,九、痛风的预防,十、治疗路径,一、痛风的定义,是,由嘌呤代谢的终末产物,尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织而引起的一组代谢性疾病。,痛风的临床特点为：,高尿酸血症、,反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、,累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。,常并发心脑血管疾病而危及生命。,二、痛风的病因及易患因素,（一）,痛风病因有：,（,1,）饮食：美味佳肴、过量饮酒、紧张过生活是导致痛风的主要原因。,（,2,）遗传：据国内报道痛风的有遗传倾向。,（,3,）药物,一些药物（如利尿剂、阿斯匹林）可阻碍尿酸排泄，导致高尿酸血症。,（二）,易患因素：,（,1,）性别：痛风是“重男轻女”的疾病，男性多于女性，女性发病率低的原因是，与女性体内雌激素能促进尿酸排泄有关。（,2,）年龄：,60%,以上痛风的发病高峰年龄为,40,55,岁,。（,3,）体型：肥胖患者痛风发病率高，国外报道，痛风病人,60,70%,是肥胖型。,（,4,）有明显遗传倾向。据西方统计，患痛风的后代中，痛风发病率,50-60%,，而普通人的痛风发病率仅为,0.3%,（,5,）饮食：经常进食高嘌呤饮食（如酒、动物内脏、海鲜）者痛风发病率高。,核蛋白,核酸,腺嘌呤 鸟嘌呤,次黄嘌呤 黄嘌呤,黄嘌呤氧化酶（,XO,）,三、高尿酸血症和痛风的发病机制,HGPRT,食物细胞,20%,内源性,80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶,(PRPP),次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶,(XO),次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶,(HGPRT),痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是：,1,、由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应,2,、血尿酸突然,，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。,3,、血尿酸突然,，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。,4,、尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。,尿酸盐晶体在关节沉积,激活,NALP3,炎症复合体,激活,caspase-1,IL-1,增加,IL-8,IL-4,IL-6,等炎症因子释放,痛风性关节炎发作,高尿酸血症,嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多,尿酸排泄减少,(90%),发病机制的现代认识,当血尿酸,420umol/L,时，,正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。,但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，,大约只有,5-12%,的患者最终发展为痛风，机制不清。,四、高尿酸血症的四大危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,五、高尿酸血症及痛风分类,原 发 性,继 发 性,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,10%,90%,嘌呤生成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,痛风性急性关节炎,高尿酸血症,痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变：慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统尿酸性结石,高血压、动脉粥样硬化、糖尿病,无症状性高尿酸血症,痛风,六、痛风的临床表现,痛风患者的自然病程及临床表现分为四期：,1.,无症状高尿酸血症期,2.,痛风性关节炎和,/,或痛风性肾病发作期,3.,发作间歇期,4.,痛风石形成期,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约,25,的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风可发生于任何年龄，以,40,岁以上中年人居多，男女之比为,20,：,1,。痛风的病程可分,4,期：,1,、,无症状高尿酸血症,患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约,5%-12%,高尿酸血症的病出现痛风症状。,2,、急性痛风性关节炎的临床特点,年龄：首发常在,40,岁左右,部位：,60-70%,首发于拇指跖关节,反复发作累及多关节,大关节受累导致关节积液,常发生于夜间或清晨,性质：疼痛剧烈，拒摸,皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。,疼痛之冠,受累关节的分布,第一跖趾关节,58.7%,90%,最终累及,跖趾关节,11.7%,掌指、指间关节,8.9%,踝关节,8.7%,膝关节,3.9%,腕关节,2.8%,其他：,何以第一跖趾关节好发？,关节周围血管少，,PH,值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低,何以酒后易发？,啤酒含有丰富的嘌呤,乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？,雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性,雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,转移性关节炎,慢性痛风治疗过程中，随着尿酸水平的降低，沉积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解，引发新的痛风性关节炎的发作，这种情况叫做转移性关节炎，,每次发作疼痛的程度不重，病人一般能够忍受，发作一段时间后，会自行终止。,急性发作期诱因,无,诱因,/,有,诱因各占,50%,诱因,外伤、感染、,手术,、,减肥,、饮水不足、,剧烈运动、,饮食,、,药物,、,精神压力、疲劳、消化道,出血,等,手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增，其代谢产物次黄嘌呤、,黄嘌呤剧增。,素食时蛋白质摄入不平衡，促使蛋白质分解代谢加快，引起,内源性尿酸大量产生,痛风性肾病,3,种表现,慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现,夜尿增多,、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭,急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管,-,集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭；,尿酸性,泌尿系结石,：,多发结石,，在痛风患者中发生率,20,25,，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,3,、痛风发作间歇期,痛风发作可自行缓解进入间歇期,无明显症状，仅为血尿酸水平增高,如不及时控制血尿酸，则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。,慢性痛风性关节炎,4,、痛风石,（少发部位）,4,、痛风石,（好发部位）,慢性痛风石病变期,痛风石多在起病,10,年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风石形成：,耳廓；关节附近,5,、,高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病,痛风病人中,IGT(糖耐量低减),占7%-74%,痛风病人中,TG,（,甘油三酯,）升高者达75%-84%,高,TG,者高尿酸达82%,高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%,动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素,患者，陈某，,78,岁,痛风石破溃并感染（治疗前）,治疗中期,治疗后期,6,、实验室检查,血,尿酸，相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,X,线,/MRI,骨质破坏,B,超,受累关节、肾脏,双能,CT,晶体沉着,尿尿酸,24,小时尿尿酸排泄量：,低嘌呤饮食,5,天后,：,600mg,为尿酸生成过多型（约占,10%,）；,600mg,提示尿酸排泄减少型（约占,90%,），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况,在,正常饮食,情况下：以,800mg,进行区分,X,线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,B,超,受累关节,：关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等,肾脏,：结石、肾脏损害,双能,CT,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断：,典型的急性痛风性关节炎诊断较容易,中老年,肥胖,夜间突然发作,血尿酸水平增高,注意：,在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶,误区：,1.,高尿酸血症患者必然得痛风,2.,血尿酸水平正常不会得痛风,具备以下三项中一项者可以诊断,关节液有尿酸盐结晶,痛风石,典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,（二）鉴别诊断,慢性痛风性关节炎需要和下列疾病鉴别：,类风湿性关节炎,化脓性关节炎,创伤性关节炎,银屑病关节炎,假性痛风（关节软骨钙化）,诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶,类风湿性关节炎,中年，女性多见,四肢小关节,梭形肿胀及晨僵,尿酸正常,RA,阳性,梭形肿胀,化脓性及创伤性关节炎,感染或者创伤病史,细菌培养可阳性,囊液检查无结晶,尿酸水平正常,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风,性别,95,男性,60,男性,年龄 中老年 老年,发病 急性 可急或渐进,疼痛程度 剧烈 较重,持续时间 数天至,2,周 数天数周,受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）,血尿酸 升高 正常,X,线 骨呈穿凿样 软骨钙化,滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,银屑病关节炎,非对称性关节炎,指（趾）间、掌指、跖趾关节炎,残毁性关节炎型,甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,八、痛风的治疗,迅速有效地控制痛风急性发作,（一）治疗目的,间歇期及慢性期治疗,急性期治疗,预防急性关节炎复发、痛风石沉积；促使已沉积的,晶体分解溶化,。减少甚至终止痛风发作。,防止关节改变,纠正高尿酸血症，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病,（二）分期治疗的原则,痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。,缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。,慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。,抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积：是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。,尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。,所有高尿酸水平的患者，特别是超过,560umol/L,的患者，均应使用碱化尿液的药物。,（三）碱化尿液：,所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物,碱化尿液的药物,碱化尿液，增加尿酸盐溶解度,:,将尿,pH,维持在,6.5-6.89,范围为宜,常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：,枸橼酸钠、枸橼酸钾（,10-20,毫升,3/,日）,枸橼酸,-,枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）,:10-20,毫升,3/,日,(,枸橼酸,140,克,+,枸橼酸钠,98,克,+,蒸馏水,1000,毫升,),碳酸氢钠片,;05-1.0,日三次,（四）急性痛风性关节炎的治疗,1,、卧床休息、多喝水（,2000ml,以上,/,日）。,2,、消炎止痛：首选,NSAIDs/,激素,/,秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用，及时停药。,3,、急性发作后的,4,周内，忌服降尿酸药或改变原剂量。,本期不行降尿酸治疗,尿酸迅速波动可导致关节炎加重,血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,NSAIDs,(,禁用阿司匹林,),：十分有效，但剂量要大。,消炎痛,50mg tid,；，,双氯芬酸钠,150 mg,，,tid,；,布洛芬,800mg,，,tid,；,依托考昔,120mg,，,qd,（副作用最小）,秋水仙碱,0.5mg/,片，特效止疼药，副作用大，曾作首选,1片/,2,4h,至缓解或出现腹泻,维持量：1片,tid,糖皮质激素：,效果立竿见影，但停药后症状易复发,地塞米松,强的松,几种止痛药的特点,NSAIDS,：,只阻断前列腺素，并不能抑制全部炎症因子的反应，所以治疗效果不佳，犹其是在关节炎早期，当炎症反应呈几何级数放大的阶段，更是如此。治疗痛风性关节炎，疼痛和炎症有所减轻，但病程一般不会有很大的改变，关节炎要延续,7-14,天。,秋水仙碱：,主要阻断嗜中性细胞继续吞噬尿酸盐结晶，不能阻止已经开始了的炎症反应，所以作用也不很明显。因为应用大剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎的副作用较大，所以，只用来预防痛风性关节炎的发作，而不用来治疗急性痛风性关节炎的发作。,激素：,作用于炎症反应链的多个环节，最主要的是阻断细胞内第二信使系统的,NFkB,，及早使用可以完全阻断炎症的反应。痛风性关节炎的急性发作期，关节内的微小痛风结节都是松散的，这样才会有游离的尿酸盐结晶，激发关节炎，所以一定要连续服用数天的激素，等微小痛风结节稳定后，才能停药。,秋水仙碱药物相互作用,肾功能不全患者，秋水仙碱副作用增加,和大环类抗生素合用，增加致命性血细胞减少危险,和环孢素同服，加重神经肌肉副作用,秋水仙碱和降脂药：他汀类和氯贝特（安妥明），引起肌病发生,61,（五）,间歇期及慢性期的治疗,1,、,宗旨,1,、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在,360,以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在,300,以下，以有助于尿酸石的溶解）,2,、防治、保护已损害的脏器功能,3,、秋水仙碱：,0.5-1mg/,天,2,、药物,抑制尿酸合成,促进尿酸排泄,3,、降尿酸药物选择原则,排尿酸,肾功能正常、或者轻微损害者,抑制尿酸生成的,尿酸高但不能排尿酸,排尿酸,+,抑制尿酸生成的,尿酸明细升高,+,痛风石,别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,血,尿酸,尿尿酸,黄嘌呤氧化酶,（）,(1,）、抑制尿酸合成药,别嘌呤醇,抑制尿酸合成药,药物：别嘌呤醇,机制:抑制黄嘌呤氧化酶,适应症:,排尿酸药无效或不能耐受,肾功能减退：,内生肌酐清楚率900,mg/24h,白血病化疗后,间歇期,慢性期,的治疗,别嘌呤醇：用法及不良反应,用法：一般,0.1g-0.3g/,日，最大量,0.8g/,日,不良反应,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎,肝功能损害，急性肝细胞坏死,骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低,尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生,上消化道出血,个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石,使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药,在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为,100mg/,日）。,血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。,（,2,）、促尿酸排泄药,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用,:0.25 bid 0.5 tid,最大剂量,20ml/min,无肾结石,各种原因引起高尿酸血症患者，包括肾功能不全的高尿酸血症患者,尿尿酸 600,mg/24h,注意事项:,大量饮水（,4000ml/d,）/碱性药物（小苏打,0.5,tid,）,禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒,确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药,间歇期,慢性期,的治疗,苯溴马隆,(,立加利仙,),治疗期间每日饮用液体量不少于,1.52,升,注意复查肝功。,不良反应,：腹泻，胃肠不适，皮疹,禁忌症,不宜用于严重肾功能损害患者,(GFR 480,umol/l,（,8mg/dl,）给予药物治疗；,无心血管危险因素或心血管疾病的,HUA,，血尿酸值,540,umol/l,（,9mg/dl,）给予药物治疗。,理想血尿酸目标,2,L/24h,急性肾衰者给予腹透或血透,81,3,、痛风合并高血、高血脂的药物选择,痛风合并高血压的药物选择,氯沙坦,除降压以外，还可以降低血尿酸,痛风合并高血脂的药物选择,力平脂,除降脂以外，还可以降低血尿酸,（八）常见十大认识误区,1,、只关心关节疼痛症状的缓解，不关注比关节疼痛更严重的并发症,-,痛风性肾病的发生和发展。,2.,追求痛风的根治，轻视痛风的控制。,3.,过度强调药物的副作用，拒绝药物治疗。,4.,关注疼痛的缓解，轻视降尿酸治疗,5.,仅把痛风当作关节炎，而不知痛风与现代流行病如糖尿病、冠心病及心脑血管疾病密切相关。,6,.,强调饮食降尿酸治疗，拒绝和忽视药物降尿酸治疗。,7.,接受降尿酸治疗，滥用或不用碱化尿液治疗。,8.,随意选择降压、降脂药物治疗，不关注药物对尿酸代谢的影响。,9.,误认为痛风性关节炎是细菌性炎症，口服或静脉使用抗生素。,10.,不知道痛风分期治疗的意义，误认为任何时期痛风的治疗都是一样的。,（八）,常见十大认识误区,九、痛风的预防,（一）急性痛风发作的预防,1,、,患者教育，,饮食指导，提倡良好的生活方式,服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。,2,、多饮水，碱化尿液。,3,、要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。,4,、每年急性发作,3,次，应该服用秋水仙碱,0.6mg,每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。,5,、不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。,（二）痛风各个时期的预防,患者教育，,提倡良好的生活方式,处理,可导致高尿酸血症的合并疾病,避免非必需可导致高尿酸药物的应用,评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）,肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（,BMI,）,提倡健康的饮食,戒烟,适当运动,保证充足的水分摄入,（三）饮食注意事项,“,佛家饮食,”,多进碱性食品,白菜，胡萝卜,碱性水,阿米陀佛，吃素保佑你,避免饮酒,啤酒亦然,减 肥、肥、肥、,减肥的好处,不单单在减少痛风发作,沙丁鱼、扇贝、虾、螃蟹,高嘌呤食物,动物内脏,、,鸡肉、猪肉、牛肉,高嘌呤食物,高嘌呤食物,蘑菇、花生,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,谷物、小麦制品,低嘌呤食物,低嘌呤食物,蛋,及其制品,低嘌呤食物,乳制品、脂肪饮料茶/咖啡/果汁/汽水）、,稀饭、,低嘌呤食物,豆浆、豆腐,低嘌呤食物,冰淇淋,低嘌呤食物,除菠菜、空心菜以外的绿叶蔬菜,低嘌呤食物,水果,十、治疗路径,（一）各种检查,1,、心电图,2,、检验（,1,）血常规,（,2,）血生化（肝功、肾功、血脂）,（,3,）血糖（空腹、餐后,2,小时）,（,4,）糖化血红蛋白,（,5,）尿常规,（,6,）尿微量白蛋白,（,7,）胱抑素,C,、,2,微球蛋白、,（,8,）,类风湿因子、血沉,本院不能做,3,、关节拍片、,CT,、,MRI,4,、彩超（消化、泌尿、甲状腺、）,（二）急性痛风性关节炎,一般治疗：,1,、禁忌高嘌呤食物,2,、多饮水,3,、忌酒,4,、患肢,制动,药物治疗：,1,、碱化尿液：,碳酸氢钠片,0.5-1.0,日三次,2,、解热止痛,双氯芬酸钠缓释片,0.1,日一次,3,、秋水仙碱,(0.5mg/,片）日三次,4,、激素 地塞米松,0.75mg/,片,5mg/,支,强的松,5mg/,片 口服,（三）间歇期或者缓解期,促尿酸排泄药,苯溴马龙,50,100mg,qd,抑制尿酸合成药,别嘌呤醇,一般,0.1g-0.3g/,日，最大量,0.8g/,日,应用上述两种药物要慎重！,Thank you,