神经外科常见手术切口和入路.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经外科常见手术切口和入路,正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。,手术入路的最优化原则,在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。,神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。,切口和入路的关系,同一切口可有不同的入路,冠状切口经纵裂，经额下,相同的入路可采取不同的手术切口,额下入路中的冠状切口，额颞切口,颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口,入路设计原则,以最小的损伤达到目标区域,以最短的路径到达目标区域,充分考虑到重要的结构对入路的影响,为扩大暴露留有余地,皮肤切口设计原则,避免切口损害容貌,有利于病变的显露,充分考虑皮瓣的神经血管支配,头皮瓣的长度不应超过基底宽度的,1.5,2,倍,早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。,早期的神经外科手术切口主要有两种：,瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术,切口,入路,冠状切口,右（左）额开颅额下入路,额部经纵裂入路,双额开颅额下入路,扩大经额入路,额部马蹄形切口,经额叶皮质,-,侧脑室（室间孔）入路,经胼胝体,-,室间孔入路,经胼胝体,-,穹隆间入路,额颞切口,（标准）翼点入路,改良或扩大翼点入路,经翼点,-,颞前入路,经翼点,-,胼胝体联合入路,眶颧入路,颧弓翼点人路,额颞顶切口,外伤大骨瓣开颅,额、颞、顶、枕,切口,马蹄形切口,直切口,“,S,”,形切口,切口,入路,颞顶枕切口,颞下入路,三角区入路,Poppen,入路,乙状窦前入路,幕下切口,枕下后正中入路,枕下乙状窦后入路,枕下正中勾形,(,拐杖形,),切口入路,Krause,入路,枕下远外侧入路,枕下旁正中入路,前方切口,经蝶窦入路,经口入路,幕上下联合切口,冠状切口,Souttar,切口,体位,仰卧位，头后仰，上半身抬高,皮肤切口,双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前,1cm,），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前,冠状切口,特点,切口完全在发迹内，利于美观,切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）,可兼顾两侧病变,切口两侧可不对称,切口可相对于发迹后移,冠状切口,皮瓣游离,帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管,骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤,骨瓣形成,带蒂骨瓣,游离骨瓣,冠状切口右（左）额开颅额下入路,适应证,单侧前颅底病变,鞍区病变,前循环动脉瘤,操作要点,仰卧位，上半身抬高,10,度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。,自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点,若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。,骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘,5mm,左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点,当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除,(,防止将来发生额窦粘液囊肿,),，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点,在中线侧，通常偏离中线,1cm,锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前,1/3,段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。,硬膜打开后首先探查侧裂池，放出,CSF,，使脑压下降,额下入路示意图,冠状切口右额下入路切口及骨瓣,冠状切口额部经纵裂入路,适应证,中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤,前交通动脉瘤、胼周动脉瘤,操作要点,双侧切口可不对称，术侧较大,可单额或双额开颅，一般单额开颅,内侧钻孔位于中线,操作要点,额部纵裂的显露应充分,先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘,必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤）,此入路可避免损伤嗅神经,冠状切口额部经纵裂入路,额部经纵裂入路示意图,冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣,冠状切口双额开颅额下入路,适应证,双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤,鞍区肿瘤,前颅窝底骨折脑脊液漏修补术,操作要点,仰卧位，上半身抬高,5,15,度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。,帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或,(,和,),覆盖额窦用。,操作要点,至距眶上切迹或眶上孔约,1cm,处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔,(,切迹,),，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方,两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻,1,孔，再在这,3,孔后方,4,6cm,处各钻,1,孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上矢状窦。,冠状切口双额开颅额下入路,操作要点,双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶）,上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安全性较高。,可硬膜外或硬膜下入路,平行于眶缘并距眶缘,1cm,切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰,可联合纵裂入路以获得更广泛的显露,冠状切口双额开颅额下入路,双额开颅额下入路体位,冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣,扩大经额人路,所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；,适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤；,可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底,扩大经额人路骨窗,（引自,Feiz-Erfan I,Spetzler RF,Horn EM,et al.Proposed classification for the transbasal approach and its modifications.Skull Base.2008 Jan;18(1):29-47,）,额部马蹄形切口,体位,仰卧位，头顶部抬高,15,30,经额叶皮质,-,侧脑室（室间孔）入路,适应证,侧脑室前角、体部肿瘤,第三脑室肿瘤,操作要点,切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近,骨窗内侧最好能显露出纵裂,皮质切口位于额中回中后部，一般切开,3,4cm,；优势半球可沿额上沟进入,经胼胝体,-,室间孔入路,适应证,侧脑室前角、体部肿瘤,第三脑室肿瘤,操作要点,额顶部过中线马蹄形切口，切口,2/3,在冠状缝前,钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔,剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰,经胼胝体,-,室间孔入路,操作要点,选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约,2cm,，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉,进入右侧脑室后，再由室间孔进入,若要显露第,脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。,经胼胝体,-,室间孔入路切口和骨瓣,经胼胝体,-,穹隆间入路,适应证,第三脑室内肿瘤,突入三脑室前部的鞍区肿瘤,突入三脑室后部的松果体区肿瘤,操作要点,仰卧位，头顶部抬高,15,30,额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后,1cm,，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝,经胼胝体,-,穹隆间入路,操作要点,骨窗内侧尽量显露出矢状窦,硬膜以矢状窦为基底弧形切开,以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在,2cm,之内,严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室,注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉,经胼胝体,-,穹隆间入路示意图,经胼胝体,-,穹隆间入路切口及骨瓣,额 颞 切 口,翼点入路,翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道,适应证,鞍区肿瘤,颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤,前、中颅窝底肿瘤,额、颞叶脑实质病变,翼点入路,达到的解剖区域,同侧和对侧的前颅窝；,同侧的眶区；,鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；,同侧的中颅窝和颞区；,整个,Willis,环,体位,仰卧位，头后仰,20,，面部向对侧旋转,30,60,，最好用头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高,翼点入路,体位,头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点,身体上半身抬高,面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露,头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露,切口,发迹内弧形切口，始于耳屏前方,1cm,的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧,2-3cm,的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露,翼点入路,切口,切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方,1cm,），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支,可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。,翼点入路,操作要点,皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离）,颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血）,内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘,翼点入路,操作要点,钻孔,关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方,第二孔：额骨眶上缘,第三孔：顶骨的颞上线上,第四孔：颞骨鳞部,根据手术的目的和需要，钻孔数目可变,在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。,翼点入路,操作要点,切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂,硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口,改良或扩大翼点入路,随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与,Yasargil,的标准翼点入路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良,（,modified,）,或扩大,（,extended,）,的翼点入路。,开颅过程中的改良,额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起,于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用,采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶骨嵴的显露,将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起,骨孔中的第,l,、,2,孔必须接近前颅底。第,3,、,4,孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第,3,孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第,4,孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第,3,孔移至中线上。,经翼点,-,颞前入路,适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙,3,、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路；,切口向耳后颞区方向延伸；,骨孔中第,3,孔略后移、第,4,孔更靠近后外侧；,蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；,电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙,3,、脚间池和中脑周围区。,经翼点,-,胼胝体联合入路,适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。,翼点,-,矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。,眶颧入路,眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清除颅底病变骨质等优点。,（引自,Zabramski JM,Kiri T,Sankhla SK,Cabiol J,Spetzler RF.Orbitozygomatic craniotomy.Technical note.J Neurosurg.1998 Aug;89(2):336-41,）,（引自,Zabramski JM,Kiri T,Sankhla SK,Cabiol J,Spetzler RF.Orbitozygomatic craniotomy.Technical note.J Neurosurg.1998 Aug;89(2):336-41,）,颧弓翼点人路,在翼点入路的基础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤；,皮肤切口起自颧弓下方,1cm,水平，向上向前弧形弯至中线发际内；,经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓；,用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部；,额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底；,经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。,额 颞 顶 切 口,外伤大骨瓣开颅,适应证,广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿；,一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压；,操作要点,仰卧位，面部向对侧旋转,30,，同侧肩部垫高,切口开始于颧弓上耳屏前,1cm,，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际,外伤大骨瓣开颅,操作要点,骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦,2,3cm,手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜,颞 顶 枕 切 口,颞枕开颅颞下入路,适应证,岩斜区肿瘤,小脑幕切迹肿瘤,颞叶病变,小脑半球上份前内侧肿瘤,操作要点,侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后端至横窦中外,1/3,交界处,颞枕开颅颞下入路,操作要点,颞肌切开后与皮瓣一同翻开,除常规钻,4,孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔,骨窗下缘应达中颅窝底,小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤,（引自,Ammerman JM,Lonser RR,Oldfield EH.Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum.J Neurosurg.2005 Nov;103(5):783-8,）,顶枕开颅三角区入路,适应证,侧脑室三角区肿瘤,丘脑胶质瘤,三脑室后部肿瘤,操作要点,侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外,2/3,处上方，向上达顶结节，皮瓣翻向枕部,顶枕开颅三角区入路,操作要点,左侧者切口可偏后以免影响语言中枢；右侧者切口可适当偏前以利于三角区显露,帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣,颅骨钻孔,4,个，游离骨瓣,由脑沟分离皮层到三角区,枕部经小脑幕入路,(,Poppen,入路,),适应证,松果体区肿瘤,小脑幕切迹肿瘤,中脑背侧胶质瘤,小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤,体位,侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位，利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织，增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅）,枕部经小脑幕入路,(,Poppen,入路,),操作要点,顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外,1/3,交界处，下方至横窦水平，上方达顶结节,骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角,脑压板牵拉枕叶底面和内侧面交界处,靠近并平行于直窦（距离约,1cm,）切开小脑幕,保护好大脑大静脉等深部静脉,乙状窦前入路,适应证,上中斜坡肿瘤,脑干前方肿瘤,操作要点,仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转,40,60,度，头顶下垂，使乳突位于术野最高点，头架固定。,切口起自耳前,1cm,颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后,1cm,乙状窦前入路,操作要点,将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞骨和乳突；,做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨；,横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦,幕 下 切 口,枕下后正中入路,适应证,小脑半球或蚓部病变,第四脑室病变,颅颈交界区病变（畸形）,椎动脉或小脑后下动脉瘤,体位,侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约,2,横指），使颅颈区增大,颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线,手术床上半身抬高，以利于静脉回流,枕下后正中入路,操作要点,枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上,2cm,，下至,C4,棘突水平（根据病人颈部长短，胖瘦调整）,皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨,骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘和寰椎后弓,枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用,枕下后正中入路,操作要点,骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔后缘，根据需要打开寰椎后弓，每侧不超过,1.5cm,骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各,3.5cm,，横窦下,0.5cm,；下方两骨孔在枕大孔外上,1cm,。先将下方两孔咬向枕大孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织,“,Y,”,形剪开硬膜，注意枕窦,枕下乙状窦后入路,适应证,CPA,区病变（听神经瘤、脑膜瘤等）,岩骨背面或小脑幕脑膜瘤,三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术,体位,一般侧俯卧位，头架固定,头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入,CPA,区,手术床上半身抬高，以利于静脉回流,枕下乙状窦后入路,切口,直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后,1cm,发际内垂直向下至乳突尖后方,“,S”,切口：,倒勾形切口：起自上项线中内,1/3,交界，向外上达耳廓上缘后方,1cm,左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平,横切口：,枕下乙状窦后入路,操作要点,皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离,骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要是横窦和乙状窦之间的夹角,乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏,避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉,可根据需要打开或不打开枕骨大孔,以窦为基底“,Y,”,形剪开硬膜,放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢,枕下正中勾形,(,拐杖形,),切口入路,适应证,小脑半球病变,CPA,区巨大肿瘤,颅颈交界区病变（畸形）,体位,侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大,颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线,手术床上半身抬高，以利于静脉回流,枕下正中勾形,(,拐杖形,),切口入路,操作要点,枕下后正中直切口，下至,C4,棘突水平，向上至枕外粗隆上,2cm,，然后平行于上项线向外止于乳突后缘,皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨,骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔后缘，根据需要可同时打开寰椎后弓,幕下小脑上入路,(Krause,入路,),适应证,松果体区肿瘤,操作要点,坐位或左侧卧位,枕下正中,直,切口,骨窗上缘显露横窦和窦汇，向下至枕骨大孔,向下牵拉小脑，可切断引流到小脑幕的静脉,枕下远外侧入路,适应证,枕骨大孔外侧或腹外侧病变,颈静脉孔区病变,体位,侧俯卧位，头架固定,头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，使颈肩角加大,手术床上半身抬高，以利于静脉回流,枕下远外侧入路,切口,枕下马蹄形切口：起自,C4,水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部,枕下远外侧入路,操作要点,切开皮肤肌肉，骨膜下分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓,注意枕骨导静脉、乳突导静脉和椎静脉丛,避免损伤椎动脉水平段,枕骨形成骨瓣，咬除同侧寰椎后弓，并打开枕骨大孔外侧缘,骨窗向外尽量暴露出乙状窦，并切除枕骨大孔至髁孔,围绕枕髁弧形切开硬脑膜,（引自,Baldwin HZ,Miller CG,van Loveren HR,Keller JT,Daspit CP,Spetzler RF.The far lateral/combined supra-and infratentorial approach.A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem.J Neurosurg.1994 Jul;81(1):60-8,）,枕下旁正中入路,适用于一侧小脑半球病变,经蝶窦入路,适应证,鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤,颅咽管瘤，,Rathke,囊肿,其它鞍区肿瘤，如脑膜瘤等,体位,仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧,经蝶窦入路,不同术式,经唇下,-,鼻中隔,-,蝶窦入路,经鼻前庭,-,鼻中隔,-,蝶窦入路,经筛窦,-,蝶窦入路,直接经鼻,-,蝶窦入路（内镜辅助下）,经鼻前庭,-,鼻中隔,-,蝶窦入路步骤,鼻腔准备,鼻面部消毒、铺巾；鼻腔消毒,切开鼻中隔粘骨膜,分离粘骨膜，将鼻中隔软骨推向对侧,咬除鼻中隔骨性结构,确定蝶窦位置并开放蝶窦,暴露和判定蝶鞍底，鞍底开窗,切开硬膜，切除肿瘤,中隔软骨和粘骨膜复位，填塞鼻腔,经蝶窦入路,操作要点,根据影像学测量前鼻嵴至蝶窦口的距离（一般,6cm,）及其与后鼻道的角度（一般,30,），确定撑开器进入的深度和方向,蝶窦开口是蝶窦骨窗上界，超出此界限可能误入颅前窝,鞍底常向蝶窦腔凸出呈丘状或半圆形隆起，鞍底开窗直径约,1.5cm,以鼻中隔后部犁状骨后缘作为正中线标志，术中严格中线操作,取瘤时不要伸入鞍内太深，一般不超过,1cm,经口入路,适应证,中下斜坡和上颈段区域硬膜外病变,枕大孔区畸形齿状突切除,显露范围,从第,2,颈椎椎间盘至斜坡的顶端,额、颞、顶、枕切口,适应证,额、颞、顶、枕部大脑凸面病变,大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤,切口类型,马蹄形切口,直切口,“,S”,形切口,幕上下联合切口,适应证,跨小脑幕上下的肿瘤,切口,入路,冠状切口,右（左）额开颅额下入路,额部经纵裂入路,双额开颅额下入路,扩大经额入路,额部马蹄形切口,经额叶皮质,-,侧脑室（室间孔）入路,经胼胝体,-,室间孔入路,经胼胝体,-,穹隆间入路,额颞切口,（标准）翼点入路,改良或扩大翼点入路,经翼点,-,颞前入路,经翼点,-,胼胝体联合入路,眶颧入路,颧弓翼点人路,额颞顶切口,外伤大骨瓣开颅,额、颞、顶、枕,切口,马蹄形切口,直切口,“,S,”,形切口,切口,入路,颞顶枕切口,颞下入路,三角区入路,Poppen,入路,乙状窦前入路,幕下切口,枕下后正中入路,枕下乙状窦后入路,枕下正中勾形,(,拐杖形,),切口入路,Krause,入路,枕下远外侧入路,枕下旁正中入路,前方切口,经蝶窦入路,经口入路,幕上下联合切口,标记切口常用的颅脑标志,影像学上可用的颅脑标志,颅缝,外耳道和耳廓,顶结节,眼球或眼眶,谢谢,