特种设备安装改造维修(示范文本).doc

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TSZS004－2003 特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS 申请单位：北京××电梯公司设备种类：电梯施工类别：安装B级、维修B级申请日期： 2004年5月31日申请类别：换证国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称北京××电梯公司所在国中国所在省(市、区) 北京市所在市(地) 所在区(县) 丰台区单位地址北京市丰台区方庄南路25号组织机构代码 123456789 法定代表人 ××× 邮政编码 100000 电话 67321234 传真 67321235 电子邮箱 xxx@ 互联网网址经济类型股份制（合作）所属行业电梯批准成立机关北京市工商局丰台分局营业执照登记机构北京市工商局丰台分局营业执照注册号 1101061234567 成立日期 1992年1月1日开始工作日期 1993年3月1日固定资产（万元） 85万元注册资金（万元） 230万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数 85人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期 ISO9001 英国国家质量保证有限公司 2001年长期中国电梯协会会员中国电梯协会 2000年9月五年国家权威检测达标中国质量检验协会 2001年8月长期安全生产先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会 2003年2月长期用户满意先进单位北京设备管理协会电梯专业委员会 2003年2月长期高新技术企业认定北京市科学技术委员会 2002年7月三年申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真 TSZS004-2003 共页第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备注安装 B ○ √ 维修 B ○ √ 申请人声明与签署 TSZS004－2003 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： ××× 职务：经理日期：2004-5-31 共页第页 TSZS004-2003 单位主管部门意见本单位不存在主管部门主管部门负责人：单位（公章）日期：受理安全监察机构意见经办人：日期：负责人：日期：（专用章）共页第页 TSZS004-2003 近几年施工数量设备类别（类型）级别 2002年 2003年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）安装 70台 17台 87台 200万元改造 13台 32台 45台 360万元维修 191台 191台 130万元数量合计 (台、公里) 323台产值（万元） 690万元共页第页近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位安装 2002.9.10 10 山东吉美乐有限公司济南市特种设备监督检验所安装 2002.12.27 2 山东平阳县交警支队济南市特种设备监督检验所安装 2002.10.28 4 河南商丘妇幼保健院商丘市特种设备监督检验所安装 2002.12.24 3 湖南岳阳南方电梯公司岳阳市特种设备监督检验所安装 2003.1.10 8 兴业房地产开发公司河南省特种设备安全检测研究所安装 2002.11.24 5 武汉长林机电有限公司武汉市特种设备检测中心安装 2002.6.25 2 甘肃省静宁县中医医院静宁特种设备监督检验所安装 2002.5.29 1 秦皇岛市国土资源局秦皇岛市特种设备监督检验所改造 2002.12.26 2 纺织控股公司东城区质量技术监督局改造 2002.8.18 1 九天凤凰旅游中心朝阳区质量技术监督局改造 2002.11.12 2 丽都饭店北京市质量技术监督局改造 2002.12.12 2 房修一公司东城区质量技术监督局维修 1 北京翠明庄宾馆北京市特种设备检测中心维修 1 中国歌舞团北京市特种设备检测中心维修 2 农业机械技术推广站丰台区劳动保护检测检验所 …… …… …… …… 总计 191 近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力温度介质 TSZS004-2003 TSZS004-2003 共页第页申请单位资源占地面积（m2） 3268 m2 厂房面积（m2） 3000 m2 曝光室面积（m2）设计人员数 5人安装改造维修作业人员数 45人检查人员数 6人无损检测人员数焊接人员数 5人电气工程师人员数 6人机械工程师人员数 5人其他专业人员数量 28人年产值（万元） 1800万元各部门人员组成部门部门负责人部门人员数办公室 ××× 9人技术部 ××× 8人维修质保部 ××× 16人工程一部 ××× 10人工程二部 ××× 10人销售部 ××× 8人工厂 ××× 21人财务部 ××× 3人共页第页管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）管理设计人员 ××× 110102650101123 大专冶金高级工程师管理设计人员 ××× 210105641221552 大专电气高级工程师专业技术人员 ××× 552124700531322 大专机械工程师专业技术人员 ××× 110106730611165 大专工业自动化工程师专业技术人员 ××× 210325770413257 大专工业自动化工程师专业技术人员 ××× 810263780806332 大专工业自动化工程师专业技术人员 ××× 651123770901338 大专工业自动化工程师专业技术人员 ××× 421854790209155 大专工业自动化工程师专业技术人员 ××× 496785761019325 大专工业自动化工程师质量管理人员 ××× 788452750915745 大专质量检查技术员行政管理人员 ××× 110106720524118 大专工业自动化技术员安装作业人员 ××× 110108810102110 大专工业自动化技术员安装作业人员 ××× 210209800315224 大专工业自动化技术员行政人员 ××× 110104830624224 中专打字员 TSZS004-2003 TSZS004-2003 主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数 1 气焊 2 2 冲击钻 φ6-38mm 3 3 电锤 φ6-38mm 2 4 砂轮锯 2 5 手提砂轮锯 φ100-150mm 3 6 射钉枪 2 7 手电钻 φ6.5mm, φ13mm 6 8 环拉手拉葫芦 1t, 3t, 5t 3 9 卷扬机 0.5 t 1 10 起重滑车 0.5 t 1 11 液压千斤顶 5 t 2 …… …… …… …… 共页第页共页第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数 1 超低频示波器 1 2 同步示波器 1 3 加速度测试仪 1 4 直流中心电流表 2 5 激光准直仪 1 6 震动仪 1 7 导轨检验尺 1 …… …… …… …… 自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围 TSZS004-2003 TSZS004-2003 共页第页 TSZS004-2003 共页第页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)：日期： TSZS004-2003 提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数 1 营业执照复印件 3份 2 特种设备安装改造维修许可申请书 3份 3 质量手册 3份备注共页第页

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