实习自联申请表.doc

新乡医学院三全学院
学生自己联系实习申请表

学
生
基
本
情
况
姓名
孙斌
学号
15115816
专业
临床医学
实习
单位
周口市第三人民医院
联系
电话
13938085152
家庭住址及联系电话
周口市公疗医院家属楼二单元五楼东户 03948586960
学

生

部

意

见

班主任签字
教
务
部
意
见

教务部盖章
家长
意
见

电话

签名

实习单位意见：

实习单位盖章

年 月 日
说明：
１.自联实习的学生，必须认真填写本表，签字、盖章有效。
２.学生部应认真核实学生所填内容的真实性。
３.办理完以上手续后方可领取实习派遣通知单。
４.学生应经常与家长和班主任保持联系，及时汇报学习情况。在实习期间学生的安全一律由学生本人和家长负责。

新乡医学三全学院