股骨粗隆间骨折临床路径.doc

股骨粗隆间骨折临床路径

（一）适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10 S72.101）
行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10 S72.10）
（二）诊断依据：
根据《外科学下册》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）
1. 病史：外伤史
2. 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢缩短外旋畸形，反常活动；
3. 髋关节X片：股骨粗隆间骨折
（三）分型
根据《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型：
Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。
Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。
ⅢA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。
ⅢB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。
Ⅳ型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。
Ⅴ型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
（四）选择治疗方案的依据：
根据《外科学下册》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民
卫生出版社，2005年8月第1版）
1. 骨折按Evans分型有手术指征
2. 无严重的内科并发症，无手术禁忌症
3. 术前生活质量及活动水平较好
4. 征得患者及家属的同意
（五）标准住院日12 -21天
（六）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 S72.101股骨粗隆间骨折疾病编码；
2. 保守治疗预期效果差，需要进行手术治疗；
3. 除外合并其他部位的需要首先处理的骨折和损伤；
4. 除外对股骨粗隆间骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；
5. 除病理性骨折。
（七）术前准备 1-7 天所必须的检查项目：
1、必须的检查项目。
（1）血常规、尿常规、大便常规、血型、血交叉试验、电解质检查、肝肾功能、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（2）胸部X光片，心电图；
（3）髋关节正侧位X线检查，必要时CT检查；
2、其他根据病情需要而定的项目：
（1）患侧粗隆部CT平扫+三维重建，患髋MRI；
（2）血气分析、肺功能、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（八）选择用药：
A、预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2. 预防性用药时间为术前30分钟；
3. 手术超时3小时加用一次；
4. 术中出血量大于1500ml时加用一次；
5. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
B、预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》
C、老年病人术后可抗骨质疏松治疗：《骨质疏松骨折诊疗指南》。
（九）手术日为入院第 3-7 天
1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻
2. 手术方式：切开复位内固定术；
3. 手术内固定物：

第一类：髓内固定物，如PFNA 、带锁髓内钉等;
第二类：滑动加压螺钉加侧方钢板，如DHS;
术中用药：麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵（必要时）
4. 输血：根据术中出血情况定（出血量>600ml输血）
（十）术后住院恢复5-14 天
1. 必须复查的项目：血常规、术后患侧粗隆部正侧位X光检查；
2. 必要时复查的项目：凝血功能检查、肝肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超；
3. 术后用药：
（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）其他对症药物：消肿、止痛、抗骨质疏松治疗等。
（3）预防下肢静脉血栓形成药物；
4. 术后定期换药、术后10—14天拆线，部分病人可酌情延长拆线日期。
5. 保护性功能锻炼。
（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1. 体温正常、常规化验无明显异常；
2. X光片证实复位固定符合标准；
3. 伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象；
4. 无与本病相关的其他并发症。
（十二）有无变异及原因分析：
1. 围手术期并发症：脂肪栓塞、深静脉血栓形成、血肿形成、切口感染、复位丧失、复位不良，固定物松动，等因素可影响整个住院时间与费用；
2. 合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病、肺内感染等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，从而延长治疗时间；
3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可导致住院费用存在差异。

二、股骨粗隆间骨折临床路径表单
适适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10 S72.101）行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10 S72.10）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-21天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-7天（术前日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 初步的诊断和治疗方案
□ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□ 完善术前检查
□ 患肢牵引或丁字鞋固定
□上级医师查房
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备

重

要

医

嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢牵引或丁字鞋固定
□术前抗凝
□术前补液
临时医嘱：
□三常规、血型、凝血、肝肾功、血糖、电解质、感染性疾病筛查、胸片、心电图
□髋关节正侧位片
□根据病情：肺功能、超声心动、双下肢血管彩超、24h动态心电图、血气分析
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢牵引或丁字鞋固定
□术前抗凝
□术前补液
□患者既往内科基础疾病用药
□抗骨质疏松（必要时）
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
□准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术
□术前禁食水
□术前用抗生素皮试
□术晨留置导尿管（必要时）
□术区备皮
□术前灌肠（必要时）
□备血
□其它特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□ 无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-7天
（手术日）
住院第8天
（术后第1日）
住院第9天
（术后第2日）

主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房、麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□ 上级医师查房
□ 完成常规病程记录
□ 观察伤口、引流量(若有引流)、体温、生命体征情况等并作出相应处理。

□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 拔除引流管，伤口换药
□ 指导患者功能锻炼
□复查X线

重

要

医

嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松（必要时）
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术
□心电监护、吸氧
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、止痛等对症处理
□急查血常规（必要时）
□输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量（若有引流管）
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松（必要时）
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（根据病情需要）
□输血及或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□换药（根据情况）
□止痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松（必要时）
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规等（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□换药，拔引流管
□止痛等对症处理
□复查X线

主要护理
工作
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情变异记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名

医师
签名

时间
住院第10天
（术后第3日）
住院11天
（术后第4日）
住院第12-21天
（术后第5-14日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记录
□ 伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病程记录
□ 伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松（必要时）
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗。
□术后抗凝
□抗骨质疏松（必要时）
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□换药（必要时）
□ 止痛等对症处理
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）
□ 一月门诊复查
□ 如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1、
2、
□无 □有，原因：
1、
2、
□ 无 □有，原因：
1、
2、
护士
签名

医师
签名

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