苏交质[XXXX]28号附件江苏省水运工程质量管理统一用表.docx

江苏省水运工程质量管理
统一用表
（试行）

江苏省交通厅工程质量监督站
二00八年六月

基 本 规 定

1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本
“江苏省水运工程质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。
2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。
3、使用“统一用表”应符合下列规定：
（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。
（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。
（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。
（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。
4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。
（1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。
（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。
5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B－01、02……）、（监D－01、02……））；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上－a、－b、－c……(如施A－01－a)以此类推。
6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2007年江苏省交通厅发布的《江苏省公路水运工程试验检测用表(2007)》中规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。

目　　　　录

填表要求
一、承包人申报用表
1、(施A-01)施工组织设计(方案)报审表
2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表
3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表
4、(施A-04)分包单位资格报审表
5、(施A-05)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表
6、(施A-06)主要分部/分项工程开工报审表
7、(施A-07)技术方案报审表
8、(施A-08)施工测量放线报验单
9、(施A-09)材料/构配件/设备(通用)报验单
10、(施A-10)主要施工设备进(退)场(通用)报审表
11、(施A-11)混凝土（砂浆）配合比报验单
12、(施A-12)混凝土（砂浆）浇筑申请单
13、(施A-13)工程材料（试验）送检见证单
14、(施A-14)工程业务联系单
15、(施A-15)工程变更报审表
16、(施A-16)隐蔽/分项工程报验单
17、(施A-17)工程质量问题（事故）报告单
18、(施A-18)工程质量问题（事故）处理方案报审单
19、(施A-19)整改复查报审表
20、(施A-20)复工报审表
21、(施A-21)工程施工计划（调整）报审表
22、(施A-22)延长工期报审表
23、(施A-23)工程周(月)施工计划进度表
(施A-23-1)周施工计划进度表
(施A-23-2)月施工计划进度表
24、(施A-24)日报
25、(施A-25)施工工作月报
26、(施A-26)预付款申请表
27、(施A-27)工程（月）付款申请表
28、(施A-28)工程(月)付款报审表
(施A-28-1)工程计量计算表
29、(施A-29)月施工完成情况报审表
30、(施A-30)工程变更费用申请表
31、(施A-31)索赔报审表
32、(施A-32)单位工程质量核验申请单
33、(施A-33)交工申请报告单
34、(施A-34)单位、分部、分项工程质量评定表
35、(施A-35)施工总结报告
二、监理机构发送用表
1、(监A-01)监理业务联系（通知）单
2、(监A-02)监理备忘录
3、(监A-03)会议通知
4、(监A-04)会议纪要
5、(监A-05)工程停工通知单
6、(监A-06)设计变更通知单
7、(监A-07)工程检验认可书
8、(监A-08)合同外工程通知单
9、(监A-09)索赔审批书
10、(监A-10)现场指令
11、(监A-11)复工指令
12、(监A-12)工地指示
13、(监A-13)变更指令
14、(监A-14)工程控制（水准）点移交记录表
三、监理机构上报用表
1、(监B-01)监理工作月报
2、(监B-02)专题报告
3、(监B-03)工程初验报告
4、(监B-04)工程质量评价建议
5、(监B-05)监理工作总结报告
四、监理机构检查记录用表
1、(监C-01)现场巡视记录表
2、(监C-02)现场旁站记录表
3、(监C-03)监理日志
4、(监C-04)桩身质量检查记录表
5、(监C-05)试桩压载试验记录表
6、(监C-06)实测项目检查记录表
五、工程施工检验记录用表
1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录
2、(检A-2)工程测量控制点验收记录
3、(检A-3)隐蔽工程验收记录
4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录
5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法）
(检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）
6、(检A-06)水下基床整平记录
7、(检A-07)锤击沉桩记录
8、(检A-08)锤击沉桩综合记录
9、(检A-09)板桩沉桩综合记录
10、(检A-10)灌注桩施工综合记录
11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录
12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录
13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录
14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录
15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录
16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录
17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录
18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录
19、(检A-19)扶壁安装综合记录
20、(检A-20)半圆体安装综合记录
21、(检A-21)方块安装综合记录
22、(检A-22)卸荷板安装综合记录
23、(检A-23)梁类构件安装综合记录
24、(检A-24)板类构件安装综合记录
25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录
26、(检A-26)轨道安装综合记录
27、(检A-27)沉降观测记录
28、(检A-28)位移观测记录
29、（检A-29）预应力孔道施工记录
30、（检A-30）后张法预应力张拉施工记录
31、（检A-31）预应力孔道压浆施工记录
32、（检A-32）预应力构件封锚砼施工记录
33、（检A-32）先张法预应力张拉施工记录
六、工程试验记录（汇总）用表
1、(试A-01)水泥出厂合格证和试验报告汇总表
2、(试A-02)钢筋（钢材）出厂合格证和试验报告汇总表
3、(试A-03)塑料排水板检验报告
4、(试A-04)混凝土配合比通知单
5、(试A-05)砂浆配合比通知单
6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度试验汇总表
7、(试A-07)混凝土抗冻试验报告（一）
(试A-07-1)混凝土抗冻试验报告（二）
8、(试A-08)混凝土抗渗试验报告
9、(试A-09)混凝土强度评定表
10、(试A-10)混凝土强度统计表
11、(试A-11)混凝土氯离子总含量评估报告 　　　　
12、(试A-12)高性能混凝土抗氯离子渗透性能试验报告
13、(试A-13)土干密度试验报告汇总表
14、(试A-14)稳定土配合比通知单 　　　　　
15、(试A-15)稳定土无侧限抗压强度试验报告
16、(试A-16)混凝土联锁块检验报告
17、(试A-17)水质试验报告
18、(试A-18)混凝土构件出厂合格证
29、(试A-29)钢构件出厂合格证
七、工程质量检验评定用表
1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表
2、(评A-02)分项工程质量检验评定表
3、(评A-03)分部工程质量评定表
4、(评A-04)单位工程质量综合评定表
八、填表说明

一、承包人申报用表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施A-01
施工组织设计(方案)报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：
现报上 《施工组织设计(方案)》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。
附件：
（1）施工进度计划，网络图/横道图 □ （2）详细施工方法、顺序和时间 □
（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排 □ （4）资金流动计划 □
（5）项目管理组织设置及人员分工 □ （6）施工安排和方法总说明 □
（7）质量控制方法和手段 □ （8）重点工程施工措施 □
（9）质量保证体系 □

技术负责人： 　　日期： 　　
　承包人： 　　 日期：
监理机构审查意见：

1、审查批准 □ 　　2、修改完善后重报 □ 　　3、不批准 □

总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　　　　
业主（建设单位）审批意见：

　 业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-02
单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：
现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。

附件：

技术负责人： 日期： 　
承包人： 　 　日期：

监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、按上述意见修改后重报 □ 3、不同意 □
　　　　监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师： 日期：

业主（建设单位）审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　业主（建设单位）： 日期：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。
施A-03

施工图会审（审核）记录表

工程名称: 编号:
项目合同编号

单位工程名称

会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录
序号
设计文件（图纸）名称
文（图）号
会 审（审 核）意 见

签字栏：

日 期
注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。
施A-04
分包单位资格报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。
经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
分包工程名称
工程量
单 位
分包总价
占总价的%

合 计

计划开工时间

计划完工时间

附件：
1、分包企业基本情况介绍 　 5、分包企业有关许可证
2、分包企业近三年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表
3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表
4、分包企业资质证书复印件
　承包人： 日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-05
项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：
我单位承担的 准备工作已完成。
1、 施工组织设计(方案)已审批　　　　 □
2、 劳动力按计划已进场 □
3、 机械设备已进场 □
4、 管理人员全部到位 □
5、 施工材料已备齐 □
6、 开工前的各种手续已办妥（见附件） □
7、 其它 □

现申请开工，请批准。

技术负责人： 日期： 　
承包人： 　 　日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □　　 2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □
总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由总监理工程师审批
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 编号:
单 位
工程名称

分部/分项工程名称

分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况

技术条件

施工方案

机械进场

材 料

人 员

其 它

申请开工理由与开工日期：

承包人： 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-07
技术方案报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：

为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。

附件：

技术负责人 日期：
承包人： 日期：

监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、按上述意见修改后重报 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-08
施工测量放线报验单

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。

附件：
1、 测量控制网、点布设资料。
2、 水准点布设资料。

技术负责人： 　 　日期： 　
承包人： 　　　 日期：
工程或部位名称
放样内容
备 注

监理工程师核验意见：

1、 合格 □ 　　2、按上述意见完善后重报 □ 　　3、不合格 □

　　监理工程师： 日期： 　　
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施A-09
材料/构配件/设备(通用)报验单

工程名称: 编号:

致监理机构：
清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。
名 称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单

附件：
1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份
3、准用证 份 4、商检证 份
5、 份

技术负责人： 　 日期：
承包人： 　　　 日期：

监理工程师审查意见：

1、同意 □ 2、补充材料 □ 3、不同意 □

监理工程师： 日期：
本表一式二份，监理、承包人各一份。
施A-10
主要施工设备进(退)场(通用)报审表

工程名称: 编号:
致监理机构：
根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。

序号
施 工 设 备
型 号
数 量
进场日期
退场日期
准备用何处
1

2

3

4

5

6

7

承包人： 日期：

监理机构审查意见

1、同意 □ 2、按上述意见更换 □ 3、不同意 □

监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-11
混凝土（砂浆）配合比报验单

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据规范要求，已完成　　　　　强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于
　　　　　　　　　　　　　　部位施工，请予审查。
附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单
　　　2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书

承包人： 日期： 　　
监理工程师核验意见：

　　　　　　监理工程师： 　　　 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-12
混凝土（砂浆）浇筑申请单

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据工程进度　　　　　　　　　　　　　　部位的模板、钢筋分项工程已于　　月
　　　　日通过验收，现于　　　　月　　　　日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。　　
强度等级

预计工程量

预计浇筑时间

原
材
料
材料名称
生产厂家
存放地点或料场号
试验报告编号
准备数量
水泥

黄砂

碎（砾）石

外加剂

机具设备
及数量
拌和设备

计量设备

输送设备

振捣设备

混凝土(砂浆)配合比报验单编号
设计强度
水灰比
每m3混凝土材料用量(kg)
单位
体积
重量
kg/m3
水泥
黄
砂
碎（砾）石
水
外
加
剂
坍
落
度

合计

施工配合比

合计

承包人： 日期： 　　
监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、请予调整 □ 3、不同意 □
　 监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-13
工程材料（试验）送检见证单

工程名称: 编号:

致监理机构：

下列材料(试验)准备送检(或外委试验)：
材料或试验名称：
送检日期：
试验检测机构名称：
请派员见证

送检单位：

送检人： 日期：

监理工程师： 日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-14
工程业务联系单

工程名称: 编号:

致监理机构：

事由：

内容：

承包人： 日期：

监理机构意见：

监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-15
工 程 变 更 报 审 表

工程名称: 编号:
变更项目

致监理机构：

事由：

内容：

技术负责人： 日期：
承包人： 日期：

监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □
监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：

设计单位意见：

设计代表： 日期：

业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-16
隐蔽/分项工程报验单

工程名称: 编号:

致监理机构：

按合同文件和规范要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。

附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）

技术负责人： 日期： 　
承包人： 　 日期：

监理工程师验收意见：

1、同意验收 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意验收 □

监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-17
工程质量问题（事故）报告单

工程名称: 编号:

致监理机构：

年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下：
1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：

2、 造成损失及人员伤亡：

3、 补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

技术负责人： 日期：
承包人： 日期：
监理机构意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
设计单位审核意见：

设计代表： 日期：
业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
抄报：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
施A-18
工程质量问题(事故)处理方案报审单

工程名称: 编号:

致监理机构：

年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量问题(事故)，已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、 工程质量事故详细报告
2、 工程质量事故处理方案

技术负责人： 日期：
承包人： 日期：
监理机构审查意见：

监理工程师： 日期：
总监理工程师： 日期：
设计单位审核意见：

设计代表： 日期：
项目负责人： 日期：

业主（建设单位）审批意见：

　 业主（建设单位）： 日期：
抄报：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。
施A-19
整改复查报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据第 号《工程停工通知单》(《现场指令》、《工地指示》)，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：

请予复查

技术负责人： 日期：
承包人： 日期：

监理工程师复查意见：

1、整改完毕 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意 □
监理工程师：