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肾细胞癌的靶向治疗药物研究现状
叶志华 综述 韩杰 审校
安徽省芜湖市弋矶山医院泌尿外科，芜湖，241000

关键词 肾细胞癌 分子靶向治疗 血管内皮生长因子

原发于肾脏的恶性肿瘤中约90％ 为肾细胞癌(Renal Cell Carcinoma，RCC)，RCC是泌尿系中发病率仅次于膀胱癌的恶性肿瘤，包括透明细胞癌(占70％ 一80％)，乳头状细胞癌(占10％ ～15％)，嫌色细胞癌(约占5％)，集合管癌和髓质癌(约占1％)等病理类型「1」。手术是治疗早期和局部晚期RCC的主要治疗方法，但约30％的患者在诊断时已出现远处转移，约有20％ ～30％的患者在术后也会出现远处转移，这部分患者5年生存率小于10%。肾细胞癌(renal cell cancer，RCC)几乎对所有细胞毒药物耐药，少部分患者能从高剂量白细胞介素2和干扰素等细胞因子治疗中获益「2」。肾细胞癌对放疗与化疗均不敏感。为了探索该病新的治疗模式，分子靶向治疗近几年来得到了迅速的发展，靶向治疗已成为抗肿瘤治疗的重要组成部分，并已在各类肿瘤的治疗中获得了重大进展[3]。所谓分子靶向治疗就是以肿瘤过度表达的某些标志性大分子作为靶点，利用某些药物阻断其相关的信号转导，从而控制肿瘤的生长、进展及转移。与之相关的分子主要包括：乏氧诱导因子(hypoxia—inducible factor HIF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)及其受体(EGFR)及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin mTOR)等。以上多种关键因子的高表达与肾癌特别是肾透明细胞癌的预后有密切关系，这成为肾细胞癌分子靶向治疗的基础和作用靶点。现将最新的相关进展进行总结。
1. RCC分子靶向治疗理论基础
RCC分子靶向治疗最重要的分子信号通路有VEGF通路和mTOR通路。VEGF是肿瘤诱导产生新生血管的关键细胞因子．近年来发现肾细胞癌组织中高度表达VEGF、VEGFR-1、VEGFR-2 mRNA，并且癌组织中的微血管密度明显大于正常组织[4.5]VEGF家族包括VEGF—A、VEGF—B、VEGF—C、VEGF—D、VEGF—E和胎盘生长因子。VEGF—A 由2个二聚的糖蛋白组成，属于血小板来源的生长因子超家族，通过与细胞表面的跨膜酪氨酸激酶受体相互作用发挥其生物学效应。VEGF与其受体(VEGFR)结合后可激活细胞内不同的信号传导通路，包括Raf-MEK—ERK、PI3K—Akt—mTOR信号通路，从而促进内皮细胞的增生和分化。
PI3K—Akt—mTOR信号转导通路处于生长调节的中心环节，同样能够调节肾细胞癌的乏氧诱导因子（HIFs）表达，PI3K—Akt—mTOR通路调控异常与RCC发生密切相关，成为倍受关注的另一个分子靶向治疗途径「6」。丝氨酸/苏氨酸激酶（Akt）可直接磷酸化mTOR的Ser2448位点，激活mTOR。激活的mTOR可通过改变翻译调节因子真核细胞启动因子4E结合蛋白(4E—BP1)和p70s6k的磷酸化状态启动翻译过程，去磷酸化状态的4E—BP1能与翻译起始因子eIF一4E结合，从而使后者丧失活性，抑制翻译起始过程。mTOR直接促使4E—BP1的磷酸化，消除eIF一4E与4E—BP1之间的相互作用，降低4E—BP1对elF一4E的亲和力，从而解除对翻译起始的抑制，p70s6k的磷酸化使40S核糖体蛋白S6磷酸化而启动翻译。同时PI3K—Akt—mTOR通路也能对HIF一1调控，但具体调控机制目前还不清楚，Akt受到磷酸酯酶蛋白(PTEN)和细胞内PI3K磷酸水平的调控，后者水平又受到PI3K的影响，抑癌基因PTEN对Akt的调节机制可能是PTEN表达降低失去对PI3K-Akt途径的下调作用，从而激活PI3K-Akt通路「7」。
2．肾癌靶向治疗药物的相关研究及临床应用
2．1舒尼替尼（sunitinib）
舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂, 可阻断涉及血管生成的4 条信号通路: VEGF、PDGF、干细胞生长因子（KIT）和fm s 样酪氨酸激酶-3（FLT-3）。其具有很强的抗血管生成作用, 而其抗肿瘤细胞的活性则可能与其直接作用有关。
Motzer等[ 8 ] 开展的舒尼替尼一线治疗晚期肾癌的Ⅲ期临床试验中, 研究对象为750例未经全身治疗的转移性肾癌患者, 随机分组接受舒尼替尼或IFN-a治疗。舒尼替尼组和干扰素α组中位年龄为62岁和59岁, 分别接受舒尼替尼50 mg,口服, qd, 6周1个疗程(4周治疗, 2周停药) ,或者干扰素α 9 ×10^6U,皮下注射,每周3 次。舒尼替尼组与IFN-a组的有效率分别为31% 和6% (P < 0. 001) , 中位无进展生存期（PFS ）为11 和5 个月(P < 0. 001)。在中期分析后, 允许IFN-a组肾癌进展的患者交叉接受舒尼替尼治疗, 舒尼替尼组的总生存期（OS）仍优于IFN-a 组, 分别为26. 4 和20. 0 个月( P =0.0362) , 而两组中未接受交叉治疗的患者OS分别为28. 1和14. 1个月(P = 0.0033)
Bex A等[ 9 ]进行的一个Ⅱ期临床试验中，本研究包含22个未经治疗的转移性肾癌患者，其中位PFS为7个月，部分缓解（PR）为31.8%。总生存期（OS）还没统计出来。Castellano D等[ 10 ]在进行一项关于舒尼替尼与干扰素治疗mRCC相比较的Ⅲ期临床试验研究中，研究304例mRCC患者，随机按1:1的比例分别接受舒尼替尼和干扰素治疗。结果提示经舒尼替尼治疗的一组其对患者健康的影响较小，经干扰素治疗的一组对患者的不良反应更多。。一项多中心随机对照设计的Ⅲ期临床中「11」，700例患者随机分2组，治疗组舒尼替尼，用药方案与前述相同，对照组IFN—a，结果治疗组无疾病进展生存期比对照组延长22周，客观反应率治疗组31%，对照组6%，2组差异有统计学意义。
程树林等「12」在进行关于舒尼替尼治疗转移性肾癌的疗效及安全性评价的研究中，将15例转移性肾癌的患者作为研究对象，连续给予舒尼替尼50mg/d四周后停药2周4例，余下对象持续口服舒尼替尼37.5mg/d。随访2-24个月后，部分缓解8例，疾病稳定5例，疾病进展2例。总的客观缓解率53%，疾病控制率87%。研究显示舒尼替尼治疗晚期转移性肾癌疗效显著。同时也将治疗过程中出现的不良反应进行统计，其中手足皮肤反应73%，头发颜色改变67%，口腔溃疡60%，腹泻，中性粒细胞减少53%，这些不良反应均可逆
Shuch等「13」对4例晚期肾细胞癌患者进行术前舒尼替尼新辅助治疗，结果发现舒尼替尼缩小肿瘤体积的效果较细胞因子显著。这4例患者的瘤体及复发和转移灶(下腔静脉癌栓、肾窝复发灶和淋巴结转移等)均对舒尼替尼呈现敏感反应，通过肿瘤降级治疗，4例患者最终均接受了肾癌根治术或肾周清扫术，手术顺利。由此可见，舒尼替尼可使不可手术的晚期肾细胞癌降级至可手术级别，从而提高手术根治性，提高肾癌患者的生存率。目前用药时间长短系由手术者依据影像学或生化指标的变化予以决定，但因存在个体差异以及药物敏感性的不同，因此疗程也各不相同。此外，用药时间延长有可能增加瘤体周围组织纤维化 ，继而增加手术操作难度.
由于有以上研究结果，美国食品与药品管理局(FDA)已于2006年1月批准舒尼替尼为治疗晚期肾癌的临床用药。
2．2索拉非尼（sorafenib）
索拉非尼是一种小分子多靶点口服激酶抑制剂，其分子作用靶点是Raf激酶、VEGFR、PDGF受体、Fh3和kit等。通过对多重靶标的抑制，sorafenib具有抑制细胞增殖和血管形成的双重抗肿瘤作用。
索拉非尼的Ⅲ期临床研究TARGET 试验「14」证实了其作为免疫治疗(一线)失败的转移性肾癌的二线治疗能显著延长患者生存期。该研究纳入了免疫治疗失败后的晚期肾透明细胞癌903例, 随机分组接受索拉非尼( n = 451) 或安慰剂( n = 452) 治疗。结果显示, 索拉非尼组和安慰剂组的疾病控制率( CR+ PR + SD )分别为84%和55% ; PFS 较安慰剂组延长了1倍, 为5. 8 和2. 8个月(P < 0. 000 01) ,生活质量明显改善。2009年Escudier等「15」报道了试验的终期结果：至2005年5月，安慰剂组有48％ 的患者交叉进入索拉非尼治疗组，治疗组与安慰剂组患者中位总生存期(overallsurvival，OS)分别为17．8月与15．2月(HR=0．88，P=0.146)，差异无统计学意义。去除安慰剂组交叉接受索拉非尼治疗的干扰因素，OS二级数据分析结果显示，治疗组与安慰剂组患者中位OS分别为17．8月和14．3月(P=0．0287)，证实索拉非尼可以延长晚期肾癌患者的OS。
在Giuseppe Di Lorenzo等「16」做的关于作为三线药物的索拉非尼在治疗经舒尼替尼和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂治疗后的150个病人的研究中，34%的病人符合要求，中位PFS为4个月，中位总生存率为7个月。结果已经排除抽样误差及数据的偏差以及推出研究的病人。研究结果示作为三线的药物索拉菲尼效果明显好于作为一线的舒尼替尼和二线的mTOR抑制剂。
Escudier等「17」报道了索拉非尼与干扰素-a(interferon-a，IFN-a )随机对照一线治疗转移性肾癌的Ⅱ期临床试验结果。共人组189例，随机分为索拉非尼组(97例)与IFN—a组(92例)两组，分别接受连续口服索拉非尼(400 mg bid)或IFN—a 9MIU，皮下注射，3次／周。结果提示，索拉非尼治疗组与IFN—a治疗组治疗组相似，患者的中位PFS分别为5．7月与5．6月。索拉非尼治疗组中44例患者因疾病进展将索拉非尼剂量提升至600 mg bid，增量后患者中位PFS为3．6月。IFN—a治疗组中50例患者因疾病进展交叉进入索拉非尼组继续治疗，中位PFS为5．3月。
sorafenib被美国食品与药物管理委员会(FDA)批准为在免疫治疗失败后转移性肾癌的二线治疗药物。
2．3帕唑帕尼（pazopanib）
帕唑帕尼是一种口服的多激酶抑制剂,选择性抑制血管内皮生长因子受体(vascularendothelialgrowth factor receptor，VEGFR)．1、2、3， 血小板衍生生长因子受体a(platelet—derived growth factor receptor-alpha，PDGFR-a)，血小板衍生生长因子受体B(PDGFR-B)，c-Kit(酪氨酸激酶受体)。帕唑帕尼可强烈地抑制内皮细胞的增殖。由于帕唑帕尼能迅速发挥出抑制肿瘤生长的作用，从而使病情进展得到有效控制。
在双盲随机的 期对照临床研究中[18]，该研究为评价Pazopanib治疗初治或细胞因子治疗失败或不能耐受细胞因子治疗的进展期或转移性肾细胞癌的随机安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，共人组435例患者，其中包括经细胞因子治疗失败的患者203例。结果提示Pazopanib治疗组与安慰剂组有效率分别为30％与3％ ，中位无进展生存分别为9．2月与4．2月(P<0．00001)，进一步证实了Pazopanib治疗转移性肾癌能够显著提高疗效，延长疾病无进展生存。分层分析发现，一线治疗患者中，两组无进展生存分别为为1I．1月与2．8月(P<0．00001)，而药物的主要不良反应为高血压、腹泻、毛发颜色改变、恶心等。正是基于上述的试验结果，NCCN指南作为1类证据将其推荐作为转移性肾癌的一线治疗。2009年lO月美国FDA 批准Pazopanib用于晚期肾癌的靶向治疗，为晚期肾癌的治疗提供了新的治疗选择。
2．4贝伐单抗（bevacizumab）
贝伐单抗（bevacizumab)是一个基因重组人源化抗VEGF的单克隆
IgG1抗体，能竞争性抑制VEGF与受体的结合。贝伐单抗与VEGF结合后，阻止其与内皮细胞表面的相应受体发生作用，从而抑制内皮细胞增殖和血管形成[19]。动物模型中发现贝伐单抗可使微血管密度减少，抑制转移病变的进展。它在临床应用中较少单独使用，多与化疗或其它靶向药物联合应用。
研究者们进行的一项Ⅲ期临床试验研究[20]，732例未经任何治疗的转移性RCC患者，随机分成两组。一组接受贝伐单抗+干扰素治疗，另一组接受同等剂量的干扰素治疗。结果联合治疗的一组PFS为8.5个月，干扰素单药治疗组PFS为5.2个月（P<0.0001）, 联合治疗组的ORR高于单药治疗组.2010年又公布本试验研究的最终结果[21]，联合治疗组的中位OS为18.3个月，单药治疗组为17.4个月。两者的OS无明显差别，分析原因：试验进行过程中，无论患者是治疗组或是安慰剂组，超过50%的患者在病情进展后随即接受了其他二线药物治疗，这些后续治疗必然对患者OS产生
较大影响。但联合治疗组发生高血压，厌食症，疲劳明显高于单药治疗组。
贝伐单抗联合干扰素已经被证实可以提高进展期肾癌的有效率，延长无进展生存，欧洲于2007年8月批准其用于转移性肾癌的治疗，NCCN也将其推荐为转移性肾癌的一线治疗
目前已经开始尝试靶向药物与细胞因子、靶向药物与化疗及靶向药物间的联合，提高客观有效率与改善生存。Négrier S等[22]进行的一项Ⅱ期试验研究，88例RCC患者接受替西罗莫司联合贝伐单抗治疗、42例接受舒尼替尼治疗、41例接受贝伐单抗联合干扰素治疗。PFS达到48周的各组所占比为29.5%、35.7%、61%。各组中位PFS为8.2个月，8.2个月，16.8个月。三级以上的不良反应发生率为77%，60%，70%。严重的不良反应发生率为44%，31%，45%。从本研究中可以看出，药物的联合应用加重不良反应的发生，因此还不能将替西罗莫司联合贝伐单抗推荐为一线治疗RCC的药物。
2．5替西罗莫司（temsirolimus）
替西罗莫司是抗真菌药物雷帕霉素的类似物，可抑制哺乳动物雷帕霉素靶点(mammali～an target of rapamycin，roTOR)丝氨酸／苏氨酸激酶的活性，从而抑制细胞增殖的传导通路。
在一项Ⅲ期临床试验[23]，626例未经治疗的高危病人被随机分成3组，分别给予Temsirolimus(25mg iv每周一次)，IFN-a (18×106IU，每周3次)或Temsirolimus加上IFN-a每周3次，结果显示单一使用Temsirolimus在总生存时间长，因此比IFN-a组有优势(10．9个月vs7．3个月，P <0．008)，客观有效率方面(8．6％vs4．8％)无明显统计学差异，而联合用药与单一使用IFN-a相比并没有提高生存率。Temsirolimus单用，IFN-a单用和Temsirolimus联合IFN-a的总生存期分别为10．9、7．3和8．4个月。这可能与不良反应增加相关。在另一个关于用Temsirolimus治疗经舒尼替尼和索拉非尼治疗失败的患者的研究提示[24]，中位PFS和OS分别为5.1个月和18个月。发生不良反应的概率也较高。替西罗莫司的不良反应主要包括皮疹、黏膜炎、疼痛、感染、周围性水肿、血小板减少、中性粒细胞下降、高血脂、高胆固醇和高血糖等。值得注意的是，mTOR抑制剂治疗肿瘤是通过抑制肿瘤细胞增殖，而不是促进肿瘤细胞凋亡来实现的。因此，该类药物在治疗过程中，治疗效果更多表现为肿瘤稳定，肿瘤体积缩小的比例相对VEGFR抑制剂小。
3小结与展望
目前转移性肾细胞癌的治疗主要以细胞因子为基础的免疫治疗。单用这些药物的益处有限,未来的努力方向是进一步研究各种靶向药物的作用机理、耐药机制、联合用药以及靶向药物与细胞因子及化疗药物的联合上, 相信这些药物在肾细胞癌的治疗中会有广阔的前景。同时，有关小分子靶向药物抵抗、靶向分子药物的联合应用、序贯治疗及辅助／新辅助治疗都值得我们进一步深入探讨。
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