麻醉科医疗质量评价体系与考核标准.docx

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准
评价标准
评价要点
评价方法
分值
一.科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3.执业医师、护士无超范围执业。

4.无虚假、违法医疗广告。

5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
7.在一切医疗行为中无收受红包。
8. 在一切医疗行为中无收受红包。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
8分
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突出公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。

每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4分
3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
7分

评价标准
评价要点
评价方法
分值
4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度，继续教育制度并组织实施。

6.学科带头人的专业技术水平领先。
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
无相应预案不得分.

无联系渠道酌情扣分。

无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。
6分

4分

3分

4分

4分

5分

5分
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。

2.门诊医疗文书书写规范。

3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，

1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。
3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6.副高以上职称门诊所点比例≥60%。
7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
1.门诊病历书写规范，符合要求。
2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。严格遵守麻醉及精神药品处方书写，符合要求。
1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

未严格执行者视其情况酌情扣分。
无监督措施不得分，监督措施不到位视其情况酌情扣分。
无相应预案及措施不得分。

未达比例者不得分。
发现医师擅自离岗者不得分。

不符合书写规范酌情扣分。
不符合书写规范酌情扣分。

未及时上报疫情者不得分。

7分

10分

5分
5分

15分

5分
10分

9分
9分

10分

评价标准
评价要点
评价方法
分值
符合医院感染控制要求。
2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未严格遵照预检、分检制度，酌情扣分。

未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

未做好无菌操作，酌情扣分。

5分

5分

5分
三、患者服务与持续改进（50分）
1.医疗服务的可及性与连贯性。

1.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
2.患者对麻醉风险的处理措施应具有知情权。
3.应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。
1.患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的麻醉方案，麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
2.科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉风险及应对措施，特殊器械或设备和用药，并签署书面“知情同意”。
3.保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

1.医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属权利。
2.科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2.保护患者的隐私。
1.科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。
2.患者病情评估的结果应记入在麻醉记录单。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

服务流程秩序混乱不得分。

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分 。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。

环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
无患者病情评估不得分。

未记录评估结果不得分。

3分

3分

4分

5分

7分

3分

5分

3分

3分

3分

3分
4分

4分

评价标准
评价要点
评价方法
分值
四、患者安全目标与持续改进（50分）
1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2.严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。

3.提高用药安全。

4.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

1.在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名\性别\床号3种方法确认患者身份
2.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2.建立手术部位识别标志制度。
3.麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。
1.病区应建立麻醉及精神药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2.科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。
3.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。

未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。

手术患者无腕带识别标示不得分。

术前准备工作不充分酌情扣分。

无麻醉部位识别标志制度的不得分。
无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。

发生药物不良反应未上报不得分。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
未主动上报视其情节轻重酌情扣分。

未建立严重不良事件报告事件不得分。

未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。

4分

4分

4分

5分
10分

5分

4分

4分

5分

5分
五.麻醉质量与持续改进（300分）
1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
2.实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。
1）麻醉前准备。

1.科室执行三级医师负责制度。
2.普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。
3.急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，确定麻醉方案并执行。

1.麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病情和术式，根据所获资料进行麻醉前评估，包括ASA分级，有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。
2.认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。

未执行三级医师负责制度不得分。
未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定进行访视不得分。

未按规定填写访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。

20分
18分

12分

8分

5分

评价标准
评价要点
评价方法
分值

2）麻醉期间管理。

3）麻醉后管理。
3.对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。
4.麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。
5.病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。
1.施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。
2.麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。
3.麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。
4.麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类、剂量及给药时间； 记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间； 麻醉期间发生的异常情况及期治疗。
5.麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。
6.对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。
1.麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。
2.麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。
3.麻醉后病人的转送：
（1）病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等；
无相应的防范措施不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定内容执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定内容执行不得分。

未按规定内容执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未进行评估不得分。

未按规定内容执行不得分。

未按规定执行不得分。
5分

6分

6分

8分

8分

5分

8分

6分

5分

10分

8分

12分

评价标准
评价要点
评价方法
分值

3.麻醉术后回访管理。

4.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度的落实。

5.严格执行《病历书写基本规范》。

6.加强医患沟通，维护患者权益。
（2）麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作，并同交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。
1.建立完善的麻醉术后回访制度。
2.普通病人应在术后1-3天进行回访，并作好回访记录。
3.危重病人已发生或可疑有麻醉相差并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。
4.对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。
1.交接班制度：坚持岗位交班，交班内容包括病人情况，麻醉经过，特殊用药，输血输液等。
2.疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，必须实施上级医师咨询制度，必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。
3.会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成； 会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
4.临床用血制度：严格掌握输血前指征，成分输血达到卫生部要求； 输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收； 输血应有记录。
5.死亡病倒讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
1.麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。
2.注意麻醉记录书写的及时性。

3.对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。
1.司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细交代麻醉风险和处理对策，并按规定签署麻醉同意书。

无术后访视制度不得分。
无访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。
未按规定内容执行不得分。

未及时汇报不得分，未采取相应措施不得分。
未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。

未在规定时间内完成麻醉记录的，视其情节轻重酌情扣分。
无相应签名不得分。

无相应知情同意书记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

5分
15分

18分

12分

10分

10分

10分

10分

10分

10分

10分

10分

10分

评价标准
评价要点
评价方法
分值

2.特殊器械及用药患者及家属应有知情权，并签署知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
10分
六.麻醉药品的管理与持续改进（200分）
1.加强麻醉药品管理，确保麻醉及镇痛用药安全。

1.严格按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度。
2.麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。
3.科室使用麻醉药品应设立基数，实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理方法，定期清点，保证供应。
4.麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签名负责。
5.麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。
6.使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

未按相关规定执行不得分。

处方管理不符合要求不得分。

未按相关规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

违反相关规定不得分。

未按规定执行不得分。

24分

24分

60分

40分

26分

26分
七.医院感染防控与持续改进（100分）
1.根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，规定并落实医院感染管理各项规章制度。
2.麻醉医院感染防控。

1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作规程。

1.常规设备用具按手术室要求进行消毒，每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。
2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
3.麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。
4.每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。

医院感染管理规章制度落实不到位不得分。

未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未按要求进行消毒不得分。

未按要求进行采样不得分。

15分

12分

12分

13分

20分

评价标准
评价要点
评价方法
分值

3.教育与培训。
5.严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
未规定进行分类管理不得分。

每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。
13分

15分
八.继续教育与培训（50分）
1.建立完善的继续教育与培训制度，不断提高麻醉医师的诊疗水平。

1.麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
2.麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。
3.麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练，并有记录。
4.麻醉医师应经过规范化的相关学科轮转培训。

抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。

抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况酌情扣分。
未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

12分

12分

13分

13分
九.专科医疗质量与持续改进（100分）
1.麻醉技术规范。

2.三级医师评审指标。
3.“医疗技术综合指数”。

1.能24小时满足临床需要。
2.严格掌握麻醉及镇痛适应证及禁忌证。
3.积极开展麻醉新技术及监测技术。
1.科室开展麻醉新技术及监测技术指标。

1.完成医院“医疗技术综合指数”要求。

不能满足临床需要视其情况酌情扣分。
不能严格掌握指征不得分。
未按要求积极开展项目的不得分。
未完成规定项目的酌情扣分。

未达要求酌情扣分。

15分
15分
10分
30分

30分

附件一：科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标
1.五年累计的麻醉死亡率≤0.02%；
2.月门诊人次；
3.处方合格率达95%；
4.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
5.甲级病例90%（无丙级病历），缺麻醉记录单属丙级病历；
6.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
7.24/48小时重返ICU率；
8.对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降；
9.对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降；
10.病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高；
11.对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计；
12.医疗器械不良事件报告；
13.药物不良反应报告。
附件二：三级医院评审指标
【三级医院一般专科】
1.完善的麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案；
2.对手术病人进行血压、脉率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；对全麻病人进行呼气末CO2监测；
3.开展各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉；
4.开展各专科手术的麻醉处理；
5.具有独立开展心血管、胸科、脑外科及妇产科手术麻醉处理的设备条件与技能；
6.具有对危重、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全等）进行麻醉处理的条件和技能；
7.完成各年龄组病人的麻醉处理；
8.承担围手术期危重病人的监测治疗及抢救工作，设置麻醉恢复室（RR）（床位数与手术台数比例为1：2-4）；
9.开展术后镇痛、无痛分娩、诊断性检查等各种急性疼痛的诊疗工作；
10.开展机械通气支持的条件与技能；
11.具有困难气道麻醉处理的条件和技能。
【三级医院重点专科】
1.开展血流动力学（含心排血量）、呼吸功能（含呼气末CO2）、肌松、麻醉深度、血气、血电解质等监测的条件和技能；
2.常规开展大器官移植手术麻醉处理的条件与技能；
3.设置麻醉科重症监测治疗病房（专科ICU）（ICU床位数是总手术科室床位数的2%-6%）；
4.常规开展经食管超志心动图（TEE）检查的条件与技能；
5.常规开展成分输血及血液回收的条件与技能；
6.开设麻醉科门诊及（或）疼痛诊疗门诊与病房，能开展病理性疼痛及癌痛的诊治。
附件三：麻醉专业技术参考项目
[国内先进项目]
1.经食管超声心动图（TEE）监测；
2.心、肝、肺或联合大器官移植的麻醉处理（≥10例/年）；
3.围麻醉期新药使用的国际时差≤1年，或国内时差≤3个月；
4.TCI及输液监护系统。
[国际先进水平]
1.麻醉信息网络监护管理系统；
2.血液净化技术（CRRT）在AICU的应用；
3.体外膜肺氧合技术（ECMO）；
4.血管内血流降温技术。
手术室医疗质量评价体系与考核标准
评价标准
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

评价标准
评价要点
评价方法
分值

2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.制订本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
3.执业医师、护士无超范围执业。

4.无虚假、违法医疗广告。

5.根据手术间配备足够数量的手术室护士。
6.在一切医疗行为中无收受红包。
7. 在一切医疗行为中无收受红包。

1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，手术室核心制度重点是：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度（包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等）；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度。其他还包括手术分级分级制度；病历书写基本规范与管理制度；临床用血审核制度；交接班制度；差错事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突出公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
1.医护人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，并定期进行模拟演练。
2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人事处、护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。

每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

无相应预案不得分。

无联系渠道酌情扣分。

10分

6分

8分

7分

5分

评价标准
评价要点
评价方法
分值
5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
4分

5分

5分

二、患者服务与持续改进（50分）
1.医疗服务的可及性与连贯性。

2.维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通，创造和谐医疗环境。

3.患者投诉与纠纷处理。

4.患者评估。

1.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
2.应尽力使患者术前、术中和术后保持连贯性。
1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2.保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
3.医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属的权利。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

1.手术室配合临床科室做好患者围手术期限病情评估。
2.患者评估的结果应记录在相应病历记录中。

未按要求执行不得分。

服务流程秩序混乱不得分。

环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
无患者病情评估不得分。

记录中无评估结果不得分。

5分

6分

6分

6分

6分

8分

5分

8分
三、患者安全目标与持续改进（100分）
1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
3.手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药用血查对，手术标本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利益，防范医疗风险抵押。
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2.建立手术部位识别标志制度。
3.严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。

手术患者无腕带识别标示不得分。

未执行查对制度不得分。

术前准备工作不充分酌情扣分。

无手术部位识别标志制度的不得分。
无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。

6分

6分

10分

6分

7分
10分

评价标准
评价要点
评价方法
分值
3.提高用药安全。

4.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生、防范与减少患者压疮发生。

5.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。
1.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
2.建立手术患者压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.认真实施有效的预防压疮护理。
1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2.科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。
3.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。
发生药物不良反应未上报不得分。

未建立相应报告制度与措施不得分。

无相应评估与报告制度不得分。

出现不良后果视其情况酌情扣分。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
未建立严重不良事件报告制度不得分。

未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。
8分

8分

7分

7分
7分

8分

10分
四、急诊手术质量管理与持续改进（50分）
1.加强急诊手术室质量管理，保障急诊手术安全。

1.设立独立的急诊手术室，急诊手术人员相对固定，独立排班。
2.急诊手术室能24小时满足临床需要。
3.急诊手术室应有具体的负责人，负责急诊手术室的质量控制。
4.急诊手术室质量控制符合手术室质量控制要求。
5.急诊手术天之骄子医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。

未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。

未按规定执行不得分。

未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。

8分

8分
10分

12分

12分
五、手术室质量管理与持续改进（250分）
1．做好手术病人术前准备，严格执行患者术前评估和查对工作，规避手术风险。

2．无菌手术器械质量确认与数量的清点。

3．手术中用药和用血的查对。

4．手术病人术中安全管理。

5．手术标本管理。

6．手术术后管理。

1．手术室负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等要求分配和安排。

2．择期手术应在术前一天送手术通知单，并做好手术器械及物品的准备。
3．做好手术前病人的查对，包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血全套的结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带人的药物、X线片及术中标本的检验单等。
4．根据病情种类和手术方式及麻醉方式，认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况以及手术中可能采取的治疗措施和准备器械物品。必要时远用压疮量表进行评估，采取针对性的保护措施。

1．手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。
2．手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。
3．由手术护士、手术医师和麻醉医师三方共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。
4．器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。
5．手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，及时放于固定位置，以便清点。
6．进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记。
7．关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时，应及时告知手术医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。

1．根据医嘱用药，用药前严格按照“三查七对”原则执行。
2．手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。
3．手术台土有两种以上药物时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆。
4．取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取血液的种类。
5．输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。
6．输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。
7．血袋在手术间保留至病人离开，注明科室、病人姓名及时间，送血库存放24小时。

1．术前病人的体位摆放正确，安全约束病人。
2．根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其他防护措施。
3．全身麻醉病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人至复苏室。
4．严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位。

1．严格执行标本留取及送检的交接制度。
2．手术中切除的任何组织未经手术负责医师许可不得遗弃或私自取走。
3．术中切下的组织随时做好标记