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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识介绍 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则口服降糖药应用原则中国专家共识介绍中国专家共识介绍 患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不断上升地区地区调查人数人数CKD患病率患病率(%)全国13省市14720410.8内蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53广西7106914.4河南8159311.51陕西9351110.62上海10259611.8广东11221310.1我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观 糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因 Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率:在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率 发病率 数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462 Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617 美国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达40%研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103 中国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%16Whaley-Connell A,et al.Cardiorenal Med.2011;1(1):45-52 心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低 2000-2002年2003-2005年Saab G,et al.Am J kidney Dis,2008;52(2):382-3 ACR：尿白蛋白/肌酐比值 01020304050CKD 1期(ACR30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能 Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43 国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率 eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期 (*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次中国人特异性GFR计算公式的来源1999年前以血肌酐（sCr）和肌酐清除率（Ccr）作为粗略评估GFR的指标。但由于sCr受年龄、性别等多种因素影响。sCr水平正常患者GFR可能已有下降，Ccr常高估GFR真实值1999年美国MDRD研究工作组基于1070例西方CKD患者的基线数据资料，开发出一系列GFR评估方程（MDRD方程）。简化MDRD方程中包含性别、年龄、肌酐、种族4个变量，广泛用于西方人群的GFR评估，但并不适合亚裔人群2006年全国eGFR课题协作组基于我国684例的CKD患者基线资料，对MDRD方程进行了改良，即：eGFR（ml/min1.73m2）=175血肌酐-1.234年龄-0.179女性0.79MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007 在合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性These observations support the availability of efficacious and safe glucose-lowering agents to be prescribed in T2DM patients with CKD.Koro CE,et al.Clin Ther.2009;31:2608-2617Scheen AJ.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013;9(5):529-50 美国国家健康与营养调查美国国家健康与营养调查 使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032 CKD分期*GFR2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2012 epub 减 量2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见 2013年加拿大糖尿病学会指南年加拿大糖尿病学会指南40阿卡波糖阿卡波糖 二甲双胍二甲双胍 利格列汀利格列汀沙格列汀沙格列汀西格列汀西格列汀格列齐特格列齐特/格列美脲格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物药物90 89-60 59-30 29-15 15 15 GFR单位：单位：ml/min注：注：表示安全表示安全,表示谨慎或减量表示谨慎或减量,表示不推荐。表示不推荐。格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196中国医师协会宗旨 发挥行业服务、协调、自律、维权、监督、管理作用 团结和组织全国医师遵守国家宪法、法律、法规和政策 弘扬以德为本，救死扶伤人道主义的职业道德 维护医师的合法权益，努力提高医疗水平和服务质量 为我国人民的健康和社会主义建设服务 美国肾病协会中国医师协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识 制订中国专家共识的目的 关注肾功能不全对降糖药选择的影响依据规范和循证证据选择药物保护医患利益中国专家共识历经半年的准备 中国专家共识的制订充分参考国内外指南 每种降糖药均经过充分的讨论 共识制订中口服降糖药评价原则 说明书指南The Kidney如缺乏用药经验，则依据从严原则如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲双胍二甲双胍二甲双胍：GFR60，无需调整剂量GFR 45-59,减量GFR45,停用Sirtori CR and Pasik C.Pharmacol Res,1994;30(3)187-228 Hamilton CA.J Ren Care,2012;38(Suppl 1):59-66Vasisht KP,et al.Diabetes Obes Metab,2010;12:10791083 GFR单位：mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。格列吡嗪 GFR60，无需调整剂量 GFR 30-59，减量 GFR30，禁用格列喹酮 GFR 30，无需调整剂量 GFR 15-29，证据有限，谨慎使用 GFR 15，禁用格列本脲 GFR60，可以使用 GFR60，禁用 格列美脲 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 45，禁用 格列齐特 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 30-44，证据有限，谨慎使用 GFR 30，禁用中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮吡格列酮可导致多种不良反应1:心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮：GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用 1 Hamilton CA.J Ren Care.2012.38(Suppl 1):59-66GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR 30，无需调整剂量GFR 30，禁用伏格列波糖：GFR 30，无需调整剂量GFR 30，禁用GFR单位：mL/min/1.73m2 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15西格列汀西格列汀 沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀利格列汀利格列汀 注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用维格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 50，禁用 利格列汀 GFR 15，无需调整剂量 GFR 15，慎用(用药经验有限)中国专家共识DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用西格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 30-49，剂量降至50mg/日 GFR 30，剂量降至25mg/日(证据有限，谨慎使用)沙格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 30-50，剂量减半 GFR 30，禁用 GFR单位：mL/min/1.73m2不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 中国专家共识已在近期发表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 谢谢谢谢