ICD编码新进展与要点解析PPT课件.ppt

是北京市是北京市卫生局医政功能的延伸，生局医政功能的延伸，卫生局从生局从20022002年开始年开始进行工作行工作调整，整，陆续成立了成立了1515个个质量控制和量控制和改改进中心，要求本行中心，要求本行业的的专家家对本本专业进行行行行业标准化、准化、规范化的制定，提出持范化的制定，提出持续的改的改进措施，建立措施，建立起有效推起有效推动行行业自律的机制，并自律的机制，并对辖区内的医区内的医疗机机构构进行行监督管理，包括：麻醉、院感、美容、医学督管理，包括：麻醉、院感、美容、医学影像等影像等“中心中心”。北京市病案质量控制和改进中心简介1.北京市病案北京市病案质量控制和改量控制和改进中心（以下中心（以下简称称“中心中心”）于）于20052005年成立，相年成立，相继开展了开展了“北京地区病北京地区病案管理科室情况案管理科室情况调查”；门急急诊病病历手册手册“一本通一本通”的的实施和督施和督导检查；制定了；制定了北京市医北京市医疗机构病机构病案信息管理案信息管理办法（法（试行）行）和和北京市医北京市医疗机构病机构病历书写及写及质量管理量管理规范（范（试行）行）等一系列的行等一系列的行业管理要求。管理要求。北京市病案质量控制和改进中心简介2.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第一部分第一部分 病案首病案首页的填写与主要的填写与主要诊断的判定断的判定第二部分第二部分 关于关于ICD10ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析第三部分第三部分 病案管理的流程病案管理的流程简介介第四部分第四部分 病案管理人病案管理人员与与临床医床医师的沟通的沟通3.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第一部分第一部分 病案首病案首页的填写与主要的填写与主要诊断的判定断的判定4.病案首病案首页的填写的填写 病案首病案首页浓缩了病案中最重要的内容，了病案中最重要的内容，传统的病案首的病案首页主要是主要是为医医疗服服务，它可以，它可以使得其他医使得其他医务人人员在在诊治患者治患者时，对其疾病其疾病及一些重要的情况一目了然。及一些重要的情况一目了然。病案首病案首页的作用不断地的作用不断地变化、化、扩展，目展，目前的首前的首页内容已内容已经成成为临床研究、医床研究、医疗管理、管理、医医疗付款等方面的重要数据来源。付款等方面的重要数据来源。5.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 2006 2006年北京市年北京市卫生局、生局、劳社局、社局、发改委、改委、财政局政局为了有效控制医了有效控制医疗费用，激励医院加用，激励医院加强内部管理，合理利用医内部管理，合理利用医疗资源，降低医源，降低医疗成本。开展了成本。开展了诊断相关断相关组预付款制度付款制度（DRGs-PPSDRGs-PPS）项目的研究目的研究。以前是按服以前是按服务项目付目付费，现在研究按病种在研究按病种付付费。避免医。避免医疗过度和医度和医疗不足。不足。6.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 北北京京市市医医疗机机构构按按卫生生局局文文件件（京京卫医医字字200717200717号号）的的精精神神对住住院院病病案案首首页进行行了了相相应的的修修改改，增增加加了了病病案案附附页。出出版版了了诊断断分分类（ICD-10ICD-10）临床床版版和和手手术操操作作分分类（ICD-9-CM-ICD-9-CM-3 3）临床床版版。为诊断断相相关关组预付付款款制制度度的的持持续和和有效地开展做了前期准有效地开展做了前期准备。7.北京市医北京市医疗机构机构进行的首行的首页修改修改 20082008年年3 3月月，北北京京市市卫生生局局成成立立了了“诊断断相相关关组预付付款款制制度度（DRGs-PPSDRGs-PPS）研研究究与与推推进工工作作专家家组”（京京卫医医字字200874200874号号文文件件）。对医医疗机机构构开开展展诊断断相相关关组预付付款款制制度度的的情情况况进行行督督导检查，解决，解决实际工作中的工作中的问题。8.图：住院病案首：住院病案首页附附页9.北京朝阳医院北京朝阳医院对住院病案首住院病案首页的修改的修改 在在执行北京市行北京市卫生局相关文件的前提下，生局相关文件的前提下，从医院管理、病案管理和医院从医院管理、病案管理和医院统计的的专业出出发，我院从，我院从20042004年开始年开始对病案首病案首页内容内容进行行了适当的了适当的调整。整。10.图：首：首页正面正面增加了患者是否由其他医院增加了患者是否由其他医院转入；入；将原来的医院感染名称将原来的医院感染名称 ，改改为：按解剖系：按解剖系统分分类，医院感染部位，医院感染部位 1.1.呼吸道呼吸道 2.2.消化道消化道 3.3.泌尿道泌尿道 4.4.浅表切口浅表切口 5.5.深部切口深部切口 6.6.器官腔隙器官腔隙 7.7.其它其它 8.8.无。医院无。医院感染疾病：感染疾病：等等项目目。11.图：首：首页背面背面12.病案首病案首页的填写的填写 1 1、根据、根据关于使用北京市关于使用北京市统一病案首一病案首页的通知的通知（9191）京）京卫医字第医字第4343号号，转发卫生部关于修生部关于修订下下发住院病案首住院病案首页的通知的通知 京京卫医字医字20011332001133号号 和和关关于于规范住院病案首范住院病案首页填填报工作的通知工作的通知 京京卫医字医字(2007)17(2007)17号号 文件的文件的规定，制定本住院病案首定，制定本住院病案首页填写要填写要求。求。2 2、住院病案首、住院病案首页必必须在住院病在住院病历回收之前，由主管医回收之前，由主管医师将首将首页各各项内容按有关内容按有关规定定认真填写完真填写完毕。凡。凡栏目目中有中有“”“”的，的，应在在“”“”内填写适当数字，内填写适当数字，栏目中目中没有可填内容的，填写没有可填内容的，填写“-”-”。如：。如：联系人没有系人没有电话，在在电话处填写填写“-”-”。13.病案首病案首页的填写的填写 3 3、医院名称的上方的、医院名称的上方的2222位医院代位医院代码，在，在“”“”内印内印刷或填写刷或填写单位位专用代用代码。4 4、左眉、左眉栏处增加增加“医医疗保保险手册（卡）号手册（卡）号”，为今今后建立保后建立保险卡和条形卡和条形码管理做准管理做准备。5 5、医、医疗付款方式是指住院患者付款方式是指住院患者对本次住院所本次住院所产生生费用的支付形式。用的支付形式。分分为：1.1.社会基本医社会基本医疗保保险 2.2.公公费医医疗 3.3.大病大病统筹筹 4.4.商商业保保险 5.5.自自费医医疗 6.6.新新农合合 7.7.一老一小一老一小 8.8.其他。在其他。在“口口”内内填写相填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。14.病案首病案首页的填写的填写 6 6、病案号：指医、病案号：指医疗机构按照某种机构按照某种顺序分配序分配给患者的独患者的独一无二的个人一无二的个人标识符，它可用于符，它可用于连接个人在医接个人在医疗机构机构中相关的信息中相关的信息资料。如患者多次住院料。如患者多次住院则应使用同一病使用同一病案号案号 。7 7、姓名：入院个人具有法律效力的正式名称，包括：、姓名：入院个人具有法律效力的正式名称，包括：姓和名两个部分。姓和名两个部分。8 8、性、性别：指入院者个人的性：指入院者个人的性别。包括：包括：1.1.男性男性 2.2.女性女性 3.3.不确定不确定 说明：明：3 3为真两性畸形或不确定者；真两性畸形或不确定者；变性者性者经历变性手性手术后后在住院档案中在住院档案中应当有他当有他们原来的性原来的性别记录。15.病案首病案首页的填写的填写 9 9、年、年龄：指周：指周岁年年龄或天数或天数（不足一周（不足一周岁婴幼儿）幼儿）。1010、婚姻：个人入院、婚姻：个人入院时所所处的婚姻状的婚姻状态 包括：包括：1.1.未婚未婚 2.2.已婚已婚 3.3.离婚离婚 4.4.丧偶偶 1111、职业：指个人：指个人现有有职业,即个人入院即个人入院时主要从事主要从事的工作或的工作或职务。须填写具体的工作填写具体的工作类别，如：公，如：公务员、职员、医、医师、教、教师、记者、煤者、煤矿工人、工人、农民等，不能民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等填写工人、干部、退休、其他等 (不可把不可把农民及民及小商小商贩者填者填为无无职业者者)。16.病案首病案首页的填写的填写 12 12、出生地：分娩、出生地：分娩发生的生的实际地区，地区，应填写某省或某填写某省或某市。市。1313、民族：、民族：历史上形成的，史上形成的，处于不同社会于不同社会发展展阶段的段的各种人的共同体。在我国共有各种人的共同体。在我国共有5656个民族。个民族。1414、国籍：是指一个人属于某一国家的国民、国籍：是指一个人属于某一国家的国民资格。格。1515、身份、身份证号：具有中号：具有中华人民共和国国籍的公民所具人民共和国国籍的公民所具有的，由十七位数字本体有的，由十七位数字本体码和一位数字校和一位数字校验码组成的成的一一组特征特征组合合码。住院患者入院。住院患者入院时要如要如实填写。填写。第十八第十八位数字的位数字的计算方法算方法为.doc.doc17.病案首病案首页的填写的填写 16 16、工作、工作单位及地址：指就位及地址：指就诊时患者的工作患者的工作单位及地位及地址。若无工作址。若无工作单位，填写位，填写“-”-”。1717、户口地址口地址/现住址：入院患者住址：入院患者户籍所在地具体地籍所在地具体地理位置的地址，按理位置的地址，按户口簿上登口簿上登记的的户口所在地填写，口所在地填写，现住址按住址按现在居住地填写。在居住地填写。1818、联系人姓名：医院能系人姓名：医院能寻找到的具有正常行找到的具有正常行为能力能力并与入院患者有一定关系的人并与入院患者有一定关系的人员姓名。最好是患者的姓名。最好是患者的直系直系亲属；某些情况下，可以是患者的其他属；某些情况下，可以是患者的其他亲属、朋属、朋友、同事等。友、同事等。18.病案首病案首页的填写的填写 19 19、入院日期：住院患者正式、入院日期：住院患者正式办理住院手理住院手续的日期。的日期。以每日零以每日零时为界界计算入院日期。算入院日期。2020、入院科、入院科别：住院患者入院：住院患者入院时所入住的具体科所入住的具体科别。2121、住院患者在住院期、住院患者在住院期间有无从一个科室有无从一个科室转到另一个到另一个科室及科室及转出、出、转入的具体科室名称；如超入的具体科室名称；如超过一次以上一次以上的的转科，用科，用“”“”连接表示，按接表示，按转科科顺序填写。序填写。19.病案首病案首页的填写的填写 22 22、出院日期：住院患者完成一个治、出院日期：住院患者完成一个治疗阶段并且正式段并且正式办理出院手理出院手续的日期。以每日零的日期。以每日零时为界界计算日期。算日期。2323、出院科、出院科别：住院患者：住院患者结束一个治束一个治疗阶段，段，办理出理出院手院手续时所所处的具体科的具体科别。正式。正式办理出院手理出院手续当日所当日所处的科的科别。2424、实际住院天数：住院天数：任何接受入院治任何接受入院治疗的患者的住院的患者的住院总天数，可以由患者入院日期减去出院日期天数，可以由患者入院日期减去出院日期计算得到。算得到。入院日与出院日只入院日与出院日只计算一天，例如：算一天，例如：20072007年年6 6月月1212日入日入院，院，20072007年年6 6月月1515日出院，日出院，计住院天数住院天数为3 3天。天。20.病案首病案首页的填写的填写 25 25、门(急急)诊诊断：指患者在住院前，断：指患者在住院前，门（急）（急）诊医医师在在评价疾病的特征和性价疾病的特征和性质或一个患者的病情后得出或一个患者的病情后得出的判定的判定结果。即住院通知果。即住院通知单上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断断名称。名称。2626、入院、入院时情况：患者入院情况：患者入院时表表现出来的各出来的各项生命体生命体征情况及疾病的特征和性征情况及疾病的特征和性质。.危：指患者生命指征不平危：指患者生命指征不平稳，直接威，直接威胁患者的患者的生命，需立即生命，需立即抢救的。救的。.急：指急性病、慢性病急性急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和作、急性中毒和意外意外损伤等，需立刻明确等，需立刻明确诊断和治断和治疗的。的。.一般：指除危、急情况以外的其它情况。一般：指除危、急情况以外的其它情况。21.病案首病案首页的填写的填写 27 27、入院、入院诊断：患者入院后由主治医断：患者入院后由主治医师或主治医或主治医师以以上上级别的医的医师首次首次查房在房在评价患者疾病特征和性价患者疾病特征和性质或或患者病情后得出的判定患者病情后得出的判定结果。果。2828、出院、出院诊断：患者出院断：患者出院时，临床医床医师根据根据对患者所患者所做的各做的各项检查、治、治疗、转归以及以及门急急诊诊断、入院断、入院诊断、手断、手术前后前后诊断、病理断、病理诊断、院内感染断、院内感染诊断等断等综合合分析得出的最分析得出的最终诊断。填写住院病案首断。填写住院病案首页时要分主要要分主要诊断和其他断和其他诊断（并断（并发症、伴随症）。住院患者的每症、伴随症）。住院患者的每次出院都必次出院都必须有一个主要有一个主要诊断。断。22.病案首病案首页的填写的填写 2929、出院情况：在患者出院、出院情况：在患者出院时，医，医师对患者住院期患者住院期间所所确确诊疾病疾病转归情况的判断。情况的判断。、治愈：指疾病、治愈：指疾病经治治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到疾病症状消失，但功能受到严重重损害者，只害者，只计为好好转，如：肝癌，如：肝癌切除切除术，胃，胃毕式吻合式吻合术。如果疾病症状消失，功能只受到。如果疾病症状消失，功能只受到轻微微的的损害，仍可以害，仍可以计为治愈，如：胃治愈，如：胃(息肉息肉)病病损切除切除术。、好、好转：指疾病：指疾病经治治疗后，疾病症状减后，疾病症状减轻，功能有所恢复。，功能有所恢复。、未愈：指疾病、未愈：指疾病经治治疗后未后未见好好转(无无变化化)或或恶化。化。、死亡：包括未、死亡：包括未办理住院手理住院手续而而实际上已收容入院的死亡者。上已收容入院的死亡者。、其他：包括入院后未、其他：包括入院后未进行治行治疗的自的自动出院、出院、转院以及因其他院以及因其他原因而离院的患者。原因而离院的患者。23.病案首病案首页的填写的填写 30 30、ICD-10ICD-10：指：指疾病和有关健康疾病和有关健康问题的国的国际统计分分类第十版上的第十版上的编码。3131、损伤、中毒的外部原因：造成、中毒的外部原因：造成损伤的外部原因的外部原因和引起中毒及其它副作用的物和引起中毒及其它副作用的物质。包括自然。包括自然环境，物境，物质条件和身体状况等。如：意外触条件和身体状况等。如：意外触电、房屋着火、公、房屋着火、公路上汽路上汽车翻翻车、误服青霉素。不可以服青霉素。不可以笼统填写填写车祸、外外伤等。等。3232、病理、病理诊断：指各种活断：指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断。断。24.病案首病案首页的填写的填写 3333、医医院院感感染染名名称称：指指在在医医院院内内获得得的的感感染染疾疾病病名名称称，包包括括在在住住院院期期间发生生的的感感染染和和在在医医院院内内获得得出出院院后后发生生的的感感染染；但但不不包包括括入入院院前前已已开开始始或或入入院院时已已处于于潜潜伏伏期期的的感感染染。当当医医院院感感染染成成为主主要要治治疗的的疾疾病病时，应将将其其列列为主主要要诊断断，同同时在在医医院院感感染染栏目目中中还要要重重复复填填写写，但但不不必必编码。医医院院感感染染的的诊断断标准准按按卫生生部部关关于于印印发医医院院感感染染诊断断标准准(试行行)的的通通知知(卫医医发 20012001 2 2号号)执行。行。25.病案首病案首页的填写的填写 3434、药物物过敏敏：也也称称药物物变态反反应，是是因因用用药引引起起的的一一类不不正正常常的的免免疫疫反反应。须填填写写具具体体的的药物物名名称称，不不得得空空项或或填填错。如如果果患患者者对一一种种以以上上的的药物物过敏敏，应该逐逐一一填填写写药物物的的名名称称（以以患患者者提提供供的的药物物名名称称为准准，包包括括药品品的的商商业名名称称），每每种种药物物名名称称之之间以以逗逗号号分分隔。隔。26.病案首病案首页的填写的填写 35 35、HBsAgHBsAg：乙型肝炎表面抗原。乙型肝炎表面抗原。3636、HCV-AbHCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。3737、HIV-AbHIV-Ab：获得性人得性人类免疫缺陷病毒抗体。免疫缺陷病毒抗体。3838、诊断符合情况：在患者到医院就医的断符合情况：在患者到医院就医的过程中，程中，临床医床医师根据根据对患者所做的各患者所做的各项检查、治、治疗、转归等，等，与前一与前一阶段医段医师对患者做出的患者做出的诊断相比断相比较,从而判断从而判断诊断相符情况。包括：断相符情况。包括：门诊与出院，入院与出院，与出院，入院与出院，术前前与与术后，后，临床与病理及放射与病理五床与病理及放射与病理五项。27.病案首病案首页的填写的填写 39 39、抢救：指救：指对具有生命危具有生命危险(生命体征不平生命体征不平稳)患者患者的的抢救，每一次救，每一次抢救都要有特救都要有特别记录和病程和病程记录（包（包括括抢救起始救起始时间和和抢救救经过）。无）。无记录者不按者不按抢救救计算。算。、抢救次数：救次数：经抢救的病人如果在病情平救的病人如果在病情平稳2424小小时以上再次出以上再次出项生命体征不平生命体征不平稳而而进行行抢救者，按第救者，按第二次二次抢救救计算。算。、抢救成功次数：如果病人有数次救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一救，最后一次次抢救失救失败而死亡，而死亡，则前几次前几次抢救救计为抢救成功，最救成功，最后一次后一次为抢救失救失败。28.病案首病案首页的填写的填写 40 40、签名：医名：医师签名要能体名要能体现三三级医医师负责制。三制。三级医医师指住院医指住院医师、主治医、主治医师和具有副主任医和具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师。、在三、在三级医院中医院中“科主任科主任”栏签名可以由病区名可以由病区负责医医师代代签，其他，其他级别的医院必的医院必须由科主任由科主任亲自自签名，名，如有特殊情况，可以指定主管病区的如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医医师代代签。、编码员：指：指负责病案病案编目的分目的分类人人员。、质控医控医师：指：指对病案病案终末末质量量进行行检查的医的医师。、质控控护士：指士：指对病案病案终末末质量量进行行检查的的护士。士。29.病案首病案首页的填写的填写 41 41、手、手术、操作、操作编码：指：指国国际疾病分疾病分类第九版第九版临床床修修订本本ICD-9-CM3ICD-9-CM3上的上的编码。4242、手、手术，操作日期：患者在此次住院期，操作日期：患者在此次住院期间被被实施手施手术或操作的具体日期。或操作的具体日期。4343、手、手术、操作名称：指手、操作名称：指手术及非手及非手术操作（包括：操作（包括：诊断及治断及治疗性操作）名称。性操作）名称。4444、手、手术、操作医、操作医师：参与：参与该次手次手术（或操作）的医（或操作）的医师姓名，姓名，应与手与手术（或操作）（或操作）记录中的手中的手术（或操作）（或操作）医医师姓名一致。姓名一致。30.病案首病案首页的填写的填写 45 45、麻醉方式：、麻醉方式：该次手次手术（或操作）（或操作）对患者患者选用的麻用的麻醉方式。如：全麻，局麻，硬膜外麻等。麻醉方式醉方式。如：全麻，局麻，硬膜外麻等。麻醉方式应该与手与手术（或操作）（或操作）记录中的方式一致。中的方式一致。4646、切口愈合等、切口愈合等级：4747、护理理级别：患者在住院期：患者在住院期间，主管医，主管医师根据患者根据患者临床状床状态、依、依赖程度和程度和/或治或治疗需要上判断，需要上判断，给予患者予患者实施不同施不同级别的的护理，亦称分理，亦称分级护理。患者住院全程理。患者住院全程分分为三个三个护理理阶段：入院段：入院护理、住院理、住院护理、出院理、出院护理理（护理理转归）。）。31.病案首病案首页的填写的填写 48 48、随、随诊：又称：又称为随随访，是指追，是指追访性的性的诊疗服服务，健，健康指康指导及患者的病情追踪。由医及患者的病情追踪。由医师根据情况指定并指根据情况指定并指出随出随诊时间。如需随。如需随诊，还须填写随填写随诊期限。按要求期限。按要求随随诊的病例：由医的病例：由医师根据情况指定，并指出随根据情况指定，并指出随诊时间，在在“”“”内填写相内填写相应数字。数字。4949、示教病例：指有教学意、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的的病案，需要做特殊的索引以便索引以便查找使用。找使用。5050、病案、病案质量：按医院量：按医院评审标准填写。准填写。32.病案首病案首页的填写的填写 51 51、尸、尸检：指用病理解剖学：指用病理解剖学观点点对尸体尸体进行尸体剖行尸体剖检学学检查。对于住院期于住院期间死亡或来院已死亡或来院已经死亡的死者，死亡的死者，应尽量尽量动员并且在征得死者家属同意的条件下，并且在征得死者家属同意的条件下，对死死者尸体者尸体进行尸体剖行尸体剖检学学检查，进一步明确死亡原因。一步明确死亡原因。5252、手、手术、治、治疗、检查、诊断断为本院第一例：本院第一例：针对患患者此次住院所者此次住院所进行的手行的手术、治、治疗、检查及及对其所确定其所确定的的诊断是否断是否为本医院本医院第一例。第一例。33.病案首病案首页的填写的填写 53 53、血型：在、血型：在“”“”内准确填写相内准确填写相应数字。数字。5454、输血反血反应：患者在：患者在输血血过程中及程中及输血血结束后出束后出现的一切异常的一切异常临床表床表现,如：溶血，如：溶血，发热，呼吸困，呼吸困难等。等。5555、输血品种：血品种：给患者患者输入体内的各成分血的名称。入体内的各成分血的名称。34.病案首病案首页的填写的填写 56 56、（、（婴幼儿）年幼儿）年龄：当：当婴幼儿（年幼儿（年龄不不满一周一周岁）作）作为一个独一个独立的患者住院立的患者住院时，要求按，要求按实际天数填写年天数填写年龄。单位：天。位：天。5757、新生儿体重，活、新生儿体重，活产或者死或者死产的的婴儿，在出生之后一小儿，在出生之后一小时内内测得的第一个体重数得的第一个体重数值测量，新生儿体重要求精确到量，新生儿体重要求精确到1010克。称取重克。称取重量后空格内填入四位数字。每位量后空格内填入四位数字。每位产妇都都应登登记新生儿体重。新生儿体重。对于于多胞胎的多胞胎的产妇，应分分别填写：新生儿填写：新生儿1 1体重；新生儿体重；新生儿2 2体重体重依依此此类推。推。5858、新生儿入院体重，新生儿入院当日的体重（入院日期不同于、新生儿入院体重，新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；出生日期）；测量新生儿体重要求精确到量新生儿体重要求精确到1010克；空格内填入四位克；空格内填入四位数字。数字。35.病案首病案首页的填写的填写 59 59、重症、重症监护室名称：患者住院期室名称：患者住院期间入住的重症入住的重症监护室室的名称。的名称。重症重症监护室名称：室名称：CCU CCU 冠脉冠脉监护室室 RICU RICU 呼吸呼吸监护室室 SICU SICU 外科外科监护室室 NICU NICU 新生儿新生儿监护室室 PICU PICU 儿科儿科监护室室 其他其他 未列入上述名称的未列入上述名称的监护室室36.病案首病案首页的填写的填写 6060、离院方式：在、离院方式：在“_”_”上准确填写相上准确填写相应数字。个人离开数字。个人离开时的状的状态（出院（出院转诊死亡）和个人离开后要去的地方（合适的死亡）和个人离开后要去的地方（合适的地方）。地方）。、转院，指个人院，指个人转入入别家医院，家医院，疗养院或其它养院或其它卫生保健寄宿生保健寄宿处；（需填写（需填写转入医院的入医院的组织机构名称）。机构名称）。、非医嘱离院，包括：不遵医嘱擅自离院（、非医嘱离院，包括：不遵医嘱擅自离院（违章出院）章出院）/自自动出出院。院。、转社区社区卫生服生服务机构，需写明社区医机构，需写明社区医疗机构具体名称。机构具体名称。、回常住地，包括出院回到常住地自己的住所福利院（包、回常住地，包括出院回到常住地自己的住所福利院（包括提供基本福利服括提供基本福利服务的的监狱、公寓和集体住宅），而并非只是、公寓和集体住宅），而并非只是户口所在地。口所在地。、死亡：即指住院病人本、死亡：即指住院病人本质特征的消失特征的消失,包括未包括未办理住院手理住院手续而而实际上已收容入院的死亡者。上已收容入院的死亡者。37.病案首病案首页的填写的填写 61 61、呼吸机使用、呼吸机使用时间：患者本次住院期：患者本次住院期间使用呼吸机的使用呼吸机的时间,如多次反复使用如多次反复使用应将将时间累加后填入。呼吸机使累加后填入。呼吸机使用用时间单位：小位：小时，不，不满1 1小小时，按，按1 1小小时计算。算。6262、昏迷、昏迷时间（颅脑损伤患者）：患者）：仅对于于颅脑损伤的患的患者，要求分者，要求分别注明入院前后昏迷持注明入院前后昏迷持续的的时间，时间要求要求精确到分精确到分钟。时间单位：小位：小时，分，分钟。38.病案首病案首页的填写的填写 63 63、住院、住院费用分用分类是根据作是根据作业成本法（成本法（ABCABC）按照医）按照医疗服服务中各中各项目主要操作目主要操作执业人人员进行分行分类，突出人突出人员服服务价价值的原的原则，将医，将医疗服服务过程分成医程分成医疗、护理、影像、理、影像、检验、管理、管理、输血、西血、西药、中成、中成药、中草、中草药等大等大类；医；医疗中又分中又分为诊疗、检查、治、治疗、特殊治、特殊治疗、手、手术；护理理又分又分为护理和操作理和操作类。根据根据卫生部关于病案首生部关于病案首页项目填写目填写说明的明的规定，如定，如果医院已采用果医院已采用计算机算机计费，则费用各用各栏可以不印在病案可以不印在病案首首页上。上。39.主要主要诊断的判定原断的判定原则 1 1、根据、根据卫医医发 20012001 286286号文件号文件卫生部关于修生部关于修订下下发住院病案首住院病案首页的通知的通知，主要，主要诊断判定原断判定原则：指本次医：指本次医疗过程中程中对身体健康危害最大，花身体健康危害最大，花费医医疗精力最多，住精力最多，住院院时间最最长的疾病的疾病诊断。断。产科的主要科的主要诊断是指断是指产科的主要并科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。2 2、疾病、疾病诊断构成的基本成分：病因断构成的基本成分：病因+解剖部位解剖部位+病理改病理改变+临床表床表现+分期和分型。分期和分型。40.DRGS-PPS主要主要诊断的判定原断的判定原则 主要主要诊断是患者本次住院期断是患者本次住院期间，接受，接受临床医床医师所所诊断的，造成患者需要治断的，造成患者需要治疗或或调查的主要原因。患者一的主要原因。患者一次住院只能有一个主要次住院只能有一个主要诊断。断。1 1、消耗医、消耗医疗资源最多，源最多，对患者健康危害最大。患者健康危害最大。2 2、产科的主要科的主要诊断是指断是指产科的主要并科的主要并发症或伴随症或伴随疾病。疾病。3 3、有手、有手术治治疗的患者，主要的患者，主要诊断要与主要手断要与主要手术治治疗的疾病相一致。的疾病相一致。41.举例例说明主要明主要诊断的判定断的判定 例例1 1：患者：患者癫痫发作，没有作，没有过癫痫病史。病史。MRIMRI显示示颅内内一巨大一巨大肿瘤，瘤，经手手术，病理，病理报告回复告回复为恶性性肿瘤。瘤。主要主要诊断：断：脑恶性性肿瘤瘤 其他其他诊断：断：继发性性癫痫 说明：病例中，患者明：病例中，患者癫痫发作，在住院期作，在住院期间，MRIMRI报告有告有颅内内肿瘤，瘤，脑恶性性肿瘤可引起瘤可引起癫痫发作，因此，主要作，因此，主要诊断断应选择脑瘤，而瘤，而癫痫被作被作为其他其他诊断。断。42.举例例说明主要明主要诊断的判定断的判定 例例2 2：患者平素月：患者平素月经规律，律，5/265/26天，痛天，痛经（-），），2 2年前体年前体检时发现宫颈病病变，子，子宫肌瘤，未予治肌瘤，未予治疗。定期复。定期复查肌瘤有所增大，肌瘤有所增大，最大最大约4.04.04.04.0。LMPLMP：20082008年年2 2月月2626日，入院日，入院拟行取行取环手手术治治疗。诊断断子子宫肌瘤肌瘤手手术 静脉麻醉下取静脉麻醉下取环宫颈病病变刮刮宫术宫内内节育器育器 说明：明：经检查后后宫颈无明无明显异常，子异常，子宫肌瘤也未治肌瘤也未治疗，不是，不是患者此次来院的目的，所以不能作患者此次来院的目的，所以不能作为主要主要诊断。断。正确正确书写：写：取出取出宫内内节育器育器 子子宫肌瘤肌瘤43.举例例说明主要明主要诊断的判定断的判定 例例3 3：胎：胎龄3333周，出生后呻吟，吐沫一小周，出生后呻吟，吐沫一小时，经检查发现有先天性室有先天性室间隔缺隔缺损。错误：主要：主要诊断：先天性室断：先天性室间隔缺隔缺损 正确：主要正确：主要诊断：早断：早产儿儿 说明：患儿是以早明：患儿是以早产儿收入院的，在住院期儿收入院的，在住院期间对患儿患儿进行了各行了各项检查，观察和治察和治疗，先天性心，先天性心脏病只是超病只是超声心声心动检查显示的示的结果，此次住院并没有果，此次住院并没有进行治行治疗。因此因此还是是应该以以“早早产儿儿”为主要主要诊断。断。44.举例例说明主要明主要诊断的判定断的判定 例例4 4：患儿患白血病二年，此次：患儿患白血病二年，此次为上呼吸道感染，上呼吸道感染，发热入院。入院。错误：主要：主要诊断：白血病断：白血病 正确：主要正确：主要诊断：上呼吸道感染断：上呼吸道感染 说明：要以此次住院的主要目的明：要以此次住院的主要目的为主要主要诊断；如果断；如果患儿此次住院是患儿此次住院是为了白血病了白血病进行化行化疗，在住院化，在住院化疗期期间出出现了上呼吸道感染，了上呼吸道感染，则还应该以以“恶性性肿瘤瘤维持持性化性化疗”为主要主要诊断。断。45.举例例说明主要明主要诊断的判定断的判定 例例5 5：重要：重要脏器的器的损伤应选做主要做主要诊断断 主要主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断断应写写为：脾破裂：脾破裂 骨盆粉碎骨折骨盆粉碎骨折46.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第二部分第二部分 关于关于ICD10ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析47.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 对疾病疾病诊断的断的认知知 同病异名疾病同病异名疾病 解剖系解剖系统的了解的了解 工具工具书的的辅助作用助作用 网网络的作用的作用 与医与医师的交流的交流 对疾病分疾病分类规则的理解的理解48.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例1 1：患者因父：患者因父亲有糖尿病，要求入院有糖尿病，要求入院检查排除本人排除本人有糖尿病，有糖尿病，经检查，确，确诊患者血糖正常，排除患有糖患者血糖正常，排除患有糖尿病。尿病。主要主要诊断：断：糖尿病的特殊糖尿病的特殊筛选检查 Z13.101 Z13.101 其他其他诊断：断：糖尿病家族史糖尿病家族史 Z83.301 Z83.301 49.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例2 2：诊断（右）卵巢中分化断（右）卵巢中分化浆液性腺癌液性腺癌aa期期2 2型糖尿病型糖尿病 说明：此患者住院期明：此患者住院期间经手手术后出院，病理后出院，病理报告无淋巴告无淋巴结转移。通移。通过阅读病案，患者病案，患者术后后应用紫杉醇用紫杉醇进行化行化疗一一疗程，但程，但诊断中未描述。医断中未描述。医师在病在病历书写中首先写中首先应完整完整书写，分写，分类人人员在在编码时要注意要注意对病案的参病案的参阅。正确正确书写：写：（右）卵巢中分化（右）卵巢中分化浆液性腺癌液性腺癌aa期期 C56 M8441/3C56 M8441/3术后第一次化后第一次化疗Z51.1Z51.12 2型糖尿病型糖尿病E11.9E11.950.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例3 3：诊断断 宫内妊娠内妊娠3737周，周，G1P1 LSAG1P1 LSA手手术产臀位（完全臀）臀位（完全臀）贫血血 说明：明：ICD-10ICD-10第十五章第十五章为强烈烈优先分先分类章，章，应将与将与产科有关科有关的并的并发症列症列为主要主要诊断而生断而生产的的结果果为其它其它诊断。本例病案断。本例病案书写写时应将将产科的并科的并发症臀位（完全臀）症臀位（完全臀）LSALSA作作为主要主要诊断，此断，此时的的产位位为产前已知的，分前已知的，分类于于O32.1O32.1，若，若为产前未知的，造成梗前未知的，造成梗阻性分娩的，阻性分娩的，应分分类于于O64-O66O64-O66类目。目。正确正确书写：写：臀位（完全臀）臀位（完全臀）O32.1O32.1 宫内妊娠内妊娠3737周，周，G1P1 LSAG1P1 LSA手手术产 Z37.0Z37.0 贫血血O99.0O99.051.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例4 4：肿瘤患者第一次住院治瘤患者第一次住院治疗，如果不采用手，如果不采用手术方方式治式治疗，而采用化，而采用化疗或放或放疗等方法治等方法治疗，主要，主要诊断仍断仍应选择治治疗的原的原发肿瘤或瘤或继发肿瘤瘤编码。左肺中心型肺癌左肺中心型肺癌期期（T T2 2N N0 0M M0 0）对于二次以上住院治于二次以上住院治疗的的肿瘤病例，如果本次住院瘤病例，如果本次住院与与肿瘤治瘤治疗无关无关则适用根据治适用根据治疗目的目的选择主要主要诊断。断。52.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例5 5：背部：背部鳞状状细胞癌胞癌C44.5C44.5 M8070/3M8070/3 查：癌：癌(第三卷第三卷3030页)-鳞状状(细胞胞)查：肿瘤瘤 -背部背部NEC#NEC#C76.7(C76.7(第三卷第三卷1055)1055)阅读10541054页注注释2 2：当部位：当部位标有有#号号,如果如果肿瘤瘤类型是型是鳞状状细胞胞癌癌,则分分类于于该部位的皮肤部位的皮肤恶性性肿瘤。瘤。应查：肿瘤瘤 -皮肤皮肤(第三卷第三卷10731073页)-背部背部C44.5C44.553.ICD10疑疑难编码与常与常见错误解析解析 例例6 6：股骨腺癌股骨腺癌C79.5C79.5 M8140/6 M8140/6 查：腺癌：腺癌(第三卷第三卷893893页)M8140/3M8140/3 查：肿瘤瘤-骨骨(骨膜骨膜)-股骨股骨(任何部位任何部位)()(第三卷第三卷10611061页)阅读注注释：带号骨的腺癌号骨的腺癌,除骨内性和牙源性以除骨内性和牙源性以外外,均被均被认为是是转移来的。移来的。54.ICD-10编码新新进展与要点解析展与要点解析第三部分第三部分 病案管理的流程病案管理的流程 55.门诊病案管理工作流程病案管理工作流程 56.病案的建立病案的建立 病案的建立是整个病案管理流程中重要的起始病案的建立是整个病案管理流程中重要的起始环节，执行着行着许多病案管理的多病案管理的专业技技术，应属于属于专业技技术岗位（位（专业毕业生、病案生、病案员 北京地区从北京地区从20052005年开始，非年开始，非专业人人员不能不能进入病案科工作入病案科工作）。是整体病案管理技）。是整体病案管理技术的源的源头，对整个病案管理工作流程和整个病案管理工作流程和质量量产生影响。生影响。因此病案建立工作是保因此病案建立工作是保证每一个医院病案管理工作的