常用检验项目的临床应用.ppt

常用检验项目的临床应用血液学检验血液学检验体液学检验体液学检验生物化学检验生物化学检验免疫学检验免疫学检验微生物学检验微生物学检验血常规血常规凝血四项凝血四项血液流变血液流变尿常规尿常规粪便常规粪便常规胸腹水常规胸腹水常规肝功肝功肾功肾功血脂血脂糖尿病监测糖尿病监测心肌损伤标志心肌损伤标志物物甲功甲功抗核抗体谱抗核抗体谱类风湿相关类风湿相关抗体抗体肿瘤标志物肿瘤标志物细菌培养及药细菌培养及药敏敏主要内容第一节 血液学检验的临床应用主要内容：1.血常规检查2.凝血四项检查3.血液流变学检查一、血常规（一）常用参数：（一）常用参数：白细胞参数白细胞参数红细胞参数红细胞参数血小板参数血小板参数WBCRBCPLTLY%LY#HBPCTNE%NE#HCTMPVMO%MO#MCVPDWEO%EO#MCHBA%BA#MCHCRDW（二）各参数的临床意义利用红细胞参数进行贫血的分类与鉴别贫贫血形血形态态与分与分类类MCV(8292fl)MCH(2731pg)MCHC(320360g/L)病因病因大大细细胞性胞性贫贫血血 92 31 320360营营养性巨幼养性巨幼红细红细胞性胞性贫贫血、血、妊娠期巨幼妊娠期巨幼红细红细胞性胞性贫贫血、血、恶恶性性贫贫血等血等正常正常细细胞性胞性贫贫血血 8292 2731 320360急性失血性急性失血性贫贫血、急性溶血血、急性溶血性性贫贫血、再生障碍性血、再生障碍性贫贫血、血、白血病等白血病等单纯单纯小小细细胞性胞性贫贫血血 82 27 320360见见于慢性感染、中毒等如慢于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等性炎症、尿毒症等小小细细胞低色素性胞低色素性贫贫血血 82 27 27秒秒 48小时小时APTT 78秒秒 1周后周后Fg 3.0g/L 预示着溶栓治疗后可能不会发生再梗塞。这三项组预示着溶栓治疗后可能不会发生再梗塞。这三项组合是最佳组合，在溶栓治疗过程中，上述监测指标合是最佳组合，在溶栓治疗过程中，上述监测指标以每天监测以每天监测1次为宜。次为宜。4）溶栓后再梗塞的观察（三）使用凝血四项时应注意的问题1.要考虑标本的质量。1）抗凝剂与血液的比例必须精确。2）采血管“死腔”对检验结果的响。3）标本送到实验室的时间。2.在CLIA88中对凝血四项的允许误差。HCT升高：PT，APTT时间延长。HCT降低：PT，APTT时间缩短。所以护士在采血前要了解患者的HCT，然后根据HCT来调节采血量的多少，采血量通过公式来计算：抗凝剂量（ml）采血量（ml）=0.00185（100 HCT）死腔的存在，导致血液与管壁之间产生摩擦，从而激活血小板，活化的血小板释放PF4，PF4可以中和标本中的肝素，使标本中肝素产生假性减少，最后导致监测肝素治疗的 APTT实验结果产生假性缩短,误导医生增加肝素的用量，致使患者发生出血。所以当发现 APTT 结果与肝素治疗效果不符时，应当想到这个因素。无死腔采管三、血液流变学检验（一）常用实验参数（一）常用实验参数全血高切黏度全血高切黏度卡松黏度卡松黏度全血低切黏度全血低切黏度血液屈服力血液屈服力血浆黏度血浆黏度红细胞压积红细胞压积全血还原黏度全血还原黏度血沉血沉红细胞聚集指数红细胞聚集指数血沉方程血沉方程K值值红细胞刚性指数红细胞刚性指数纤维蛋白原纤维蛋白原血红蛋白血红蛋白红细胞电泳时间红细胞电泳时间红细胞计数红细胞计数1.聚集性的指标：1）全血低切黏度2）红细胞聚集指数3）血沉、血沉方程K值4）红细胞电泳时间5）纤维蛋白原6）血液屈服力2.变形性的指标：1）全血高切黏度2）红细胞刚性指数3）血红蛋白4）卡松高切黏度（二）临床意义形 态切变率黏 度切变率、红细胞形态、黏度的关系血液在血管中运动是一种“套管式”流动毛细血管内红细胞呈伞状 红细胞履带式运动全血粘度与全血还原粘度的关系全血粘度与全血还原粘度的关系全血粘度全血粘度全血还原粘度全血还原粘度 临床意义临床意义 升高升高 升高升高说明血液粘度增高与说明血液粘度增高与 RBC自身流变性质自身流变性质变化有关变化有关 升高升高 正常正常说明血液粘度的升高与高压积有关，而说明血液粘度的升高与高压积有关，而RBC自身流变性质无异常自身流变性质无异常 正常正常 升高升高表明表明HCT低，但低，但RBC自身的流变性质异自身的流变性质异常，说明全血粘度还是高的，有意义。常，说明全血粘度还是高的，有意义。正常正常 正常正常说明血液粘度正常。说明血液粘度正常。血沉与血沉方程K值的关系 ESR ESRK RBC聚集性聚集性 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 增高增高 增高增高 增高增高 正常正常 正常正常 增高增高 增高增高 增高增高（三）使用血液流变时应注意的问题 1.血液流变学检查不能预报中风，所以开单子也不能再开中风预报了。因为任何一项指标都是综合因素作用的结果，尤其是那些通过计算推导出的结果更容易受到数学公式设计本身的缺点而显地得不真实。因此，不能单凭几个指标就决定临床诊断，这也是为什么不用“中风预报”的原因 2.血液流变血检查的标本要在8 小时内检查完,不然将影响结果。第二节 体液学检验的临床应用主要内容：尿液检查粪便检查胸腹水检查一、尿液检查（一）常用检验项目（一）常用检验项目 尿液化学检查尿液化学检查 尿显微镜检查尿显微镜检查 葡萄糖葡萄糖 GLU 亚硝酸盐亚硝酸盐 NIT 红细胞红细胞 胆红素胆红素 BIL 维生素维生素C VitC 白细胞白细胞 酮酮 体体 KET 微量白蛋白微量白蛋白 mALB 大圆上皮大圆上皮 比比 重重 SG 小圆上皮小圆上皮 潜潜 血血 BLD 透明管型透明管型 酸碱度酸碱度 PH 颗粒管型颗粒管型 蛋白质蛋白质 PRO 细胞管型细胞管型 白细胞白细胞 WBC 腊样管型腊样管型 尿胆原尿胆原 URO 各种结晶各种结晶（二）临床意义 1.尿蛋白：1）尿蛋白阴性不能排除蛋白尿。2）药物对尿蛋白测定结果有影响。3）尿蛋白测定存在着界限值问题。4）尿蛋白阳性的诊断思路。尿蛋白测定的界限值问题 -0.15g/L +0.15g/L 0.30g/L +0.30g/L 0.60g/L +0.60g/L 1.50g/L +3.00g/L 尿干化学检查是属于定性检查，是用阳性和阴性来报告结果的，这样在阳性和阴性之间要有一个区分线来区分，比如尿蛋白：在分析结果时，我们应该想到，-和+之间，+和+之间，有时可能有很大的区别，有时可能没有多大区别。在潜血、葡萄糖等试验也存在这种情况。尿蛋白阳性的诊断思路尿蛋白阳性尿蛋白定量尿蛋白电泳70KD70KD70KD70KD混合性P肾小球性P肾小管性PmAlb、2-m血和尿：mAlbIgG,计算SPI血和尿：2-mSPI 0.1SPI 0.2高选择性蛋白尿肾小球肾小管 损伤非选择性蛋白尿血 2-m正常血 2-m升高肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿2.潜血：1）尿潜血试验也存在界限值问题。2）潜血与镜检红细胞的关系。3）尿红细胞阳性的诊断思路。潜血与镜检红细胞的关系 尿化学潜血尿化学潜血 尿镜检尿镜检 RBC原因原因阳性阳性阳性阳性完整红细胞完整红细胞阳性阳性阴性阴性红细胞溶解、红细胞溶解、Mb、污染氧、污染氧化剂化剂阴性阴性阳性阳性药物引起假阴性如：药物引起假阴性如：VitC尿红细胞阳性的诊断思路化学潜血阳性镜检红细胞阳性尿常规尿红细胞均一性非均一性红细胞为主均一性红细胞为主肾小球损伤非肾小球损伤3.尿白细胞：1）干化学白细胞与镜检白细胞的关系。2）尿白细胞阳性的诊断思路。化学白细胞与镜检白细胞的关系 尿干化学尿干化学WBC 尿镜检尿镜检WBC 原因原因 阳性阳性 阳性阳性 完整白细胞完整白细胞 阳性阳性 阴性阴性 白细胞溶解白细胞溶解 阴性阴性 阳性阳性 淋巴细胞淋巴细胞尿白细胞阳性的诊断思路尿常规化学WBC+、亚硝酸盐+镜检WBC+、细菌+尿培养+尿路感染4.尿葡萄糖：1）H2O2等强氧化剂可使尿糖产生假阳性。2）大量的维生素C可使尿糖产生假阴性，特别在 尿糖浓度小于14mmol/L时更易引起假阴性。3）尿糖阳性的诊断思路。尿糖阳性的诊断思路尿常规空腹尿糖+了解病人有无糖尿病史有无GLU、GHB 确定有无糖尿病肾功能 了解糖尿病控制情况异常无异常内生肌酐 尿渗量 mAlB、2-M5.胆红素和尿胆原：胆红素和尿胆原：黄疸类型的鉴别黄疸类型的鉴别 黄疸类型黄疸类型 胆红素胆红素 尿胆原尿胆原 正常人正常人 阴性阴性 弱阳性弱阳性 溶血性黄疸溶血性黄疸 阴性阴性 显著增高显著增高 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 中度增高中度增高 轻度增高轻度增高 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 显著增高显著增高 阴性阴性6.亚硝酸盐：亚硝酸盐：正常人尿中含有硝酸盐，当尿中有正常人尿中含有硝酸盐，当尿中有G-杆菌生长时，杆菌生长时，这这些细菌含有硝酸盐还原酶，可把硝酸盐还有为亚硝酸些细菌含有硝酸盐还原酶，可把硝酸盐还有为亚硝酸盐，所以，尿亚硝酸盐阳性意味着尿中有细菌。亚硝盐，所以，尿亚硝酸盐阳性意味着尿中有细菌。亚硝酸盐阳性必须具备以下三个条件：酸盐阳性必须具备以下三个条件：（1）感染的细菌含有硝酸盐还原酶。）感染的细菌含有硝酸盐还原酶。（2）所吃的食物含有硝酸盐（蛋白质）。）所吃的食物含有硝酸盐（蛋白质）。（3）尿液在膀胱停留时间大于）尿液在膀胱停留时间大于4小时以上。小时以上。不满足以上三个条件则为阴性，所以亚硝酸盐阴性不不满足以上三个条件则为阴性，所以亚硝酸盐阴性不能排除菌尿。同样亚硝酸盐阳性也不能完全肯定是菌能排除菌尿。同样亚硝酸盐阳性也不能完全肯定是菌尿，因为标本放置时间过长、污染也可产生假阳性。尿，因为标本放置时间过长、污染也可产生假阳性。7.尿酮体：尿酮体：酮体包括三种成分酮体包括三种成分丙酮、乙酰乙酸、丙酮、乙酰乙酸、-羟丁酸。羟丁酸。而酮体而酮体试剂只与丙酮和乙酰乙酸反应，不与试剂只与丙酮和乙酰乙酸反应，不与-羟丁酸反应，羟丁酸反应，所以所以在某些情况下所得到的结果可能是假阴性或与临床不符。在某些情况下所得到的结果可能是假阴性或与临床不符。1 1）当尿液标本放置时间过长时，由于丙酮和乙酰乙酸的当尿液标本放置时间过长时，由于丙酮和乙酰乙酸的挥发，可以造成酮体假阴性。挥发，可以造成酮体假阴性。2 2）不同病程、不同病因所引起酮症，其酮体成分可以不不同病程、不同病因所引起酮症，其酮体成分可以不同。比如在糖尿病酮症酸中毒的急性期同。比如在糖尿病酮症酸中毒的急性期 ，酮体的成分以，酮体的成分以-羟丁酸为主，而丙酮和乙酰乙酸很少，这时虽然酮体含量很羟丁酸为主，而丙酮和乙酰乙酸很少，这时虽然酮体含量很高，但酮体试剂不与高，但酮体试剂不与-羟丁酸反应羟丁酸反应 ，其测定可能产生弱阳，其测定可能产生弱阳性或阴性结果。而在糖尿病酮症酸中毒缓解之后，尿酮体中性或阴性结果。而在糖尿病酮症酸中毒缓解之后，尿酮体中的乙酰乙酸不断增高，这时测酮体反而可以得到一个强阳性的乙酰乙酸不断增高，这时测酮体反而可以得到一个强阳性的结果，这样与临床不符的结果，一定会使医生大为不解。的结果，这样与临床不符的结果，一定会使医生大为不解。8.维生素维生素C：维生素维生素C的检查，不是用来反映体内维生素的检查，不是用来反映体内维生素C含量含量多多少的指标少的指标 ，而是用来鉴别尿常规中某些项目的结，而是用来鉴别尿常规中某些项目的结果果是否受到维生素是否受到维生素 C 的干扰的指标的干扰的指标 。尿常规中的很。尿常规中的很多多项目的检测原理是采用氧化还原反应项目的检测原理是采用氧化还原反应 ，很容易受，很容易受到到氧化剂和还原剂的影响，维生素氧化剂和还原剂的影响，维生素 C 是一种强还原是一种强还原剂剂，又是临床上经常使用的药物，又是临床上经常使用的药物 ，所以它对尿常规，所以它对尿常规中中的某些指标有干扰的某些指标有干扰.比如维生素比如维生素C可使尿糖、胆红素可使尿糖、胆红素、亚硝酸盐、尿白细胞产生假阴性。、亚硝酸盐、尿白细胞产生假阴性。9.尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：由于方法学的进步由于方法学的进步 ，近几年尿微量白蛋，近几年尿微量白蛋白已经成为白已经成为尿常规检查的项目了。尿中微量白蛋白小尿常规检查的项目了。尿中微量白蛋白小于于150 mg报告阴性，如果大于报告阴性，如果大于150mg都报告大于都报告大于150mg,在尿在尿常规中增加常规中增加 微量白蛋白对发现早期肾损微量白蛋白对发现早期肾损伤非常有意伤非常有意义，如果尿微量白蛋白定性持续阳性义，如果尿微量白蛋白定性持续阳性 ，应进行尿微应进行尿微量白蛋白定量检查。量白蛋白定量检查。二、粪便检查（一）常用检验项目：1.粪便常规。2.便潜血试验。（二）临床意义：便常规和便潜血的临床意义没有什么可讲的，我主要就应该注意的问题和大家一讨论一下。1.如果便常规报告发现肝吸虫卵，医生一定要与检验科沟通确认，因为很多是假肝吸虫卵。2.医生要了解本院检验科便潜血实验的方法（化学法、免疫学法，以便确定患者是否需要吃潜血餐。3.两种潜血法对不同部位的出血检测灵敏度不同，免疫法对上消化道出血的检出率低于化学法，而对下消化道出血的检出率优于化学法。三、浆膜腔积液常规检查浆膜腔积液包括：胸水、腹水、心包积液等。其检浆膜腔积液包括：胸水、腹水、心包积液等。其检查的主要目的是鉴别浆膜腔积液的性质。查的主要目的是鉴别浆膜腔积液的性质。（一）渗出液与漏出液的鉴别（一）渗出液与漏出液的鉴别 1.传统鉴别法传统鉴别法 2.最新鉴别法最新鉴别法 （二）良性积液与恶性积液的鉴别（二）良性积液与恶性积液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别（传统）项目项目渗出液渗出液漏出液漏出液原因原因炎症炎症非炎症非炎症比重比重1.0151.015蛋白蛋白30g/L 30g/L李凡他李凡他 +细胞数细胞数 500106/L腹水腹水1000106/L胸水胸水 500106/L腹水腹水 1000106/L胸水胸水细菌细菌可查到可查到无无渗出液与漏出液的鉴别（最新）项目项目 渗出液渗出液 漏出液漏出液胸腹水胸腹水LDH/血液血液LDH 0.60 0.60胸腹水胸腹水TP/血液血液TP 0.50 0.50胸腹水胸腹水IgGIgA/血液血液IgGIgA 0.50 0.50良性积液与恶性积液的鉴别 项目项目 良性积液良性积液 恶性积液恶性积液乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）250U/L 250U/L癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）20ug/L 20ug/L铁蛋白（铁蛋白（IBP）1500ng/ml1500ng/ml第三节 生物化学检验德临床应用主要内容：肝功能检查肾功能检查血脂检查糖尿病监测心肌损伤标志物检查甲状腺功能检查一、肝功能检查（一）常用项目（一）常用项目门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶 AST直接胆红素直接胆红素 DBIL丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 ALT总蛋白总蛋白 TP-谷氨谷氨酰基移基移换酶 GGT白蛋白白蛋白 ALB碱性磷酸酶碱性磷酸酶 ALP总胆汁酸总胆汁酸 TBA总胆红素总胆红素 TBIL胆碱酯酶胆碱酯酶 CHE（二）临床意义：转氨酶（ALT，AST）：ALT是反映肝脏损伤的敏感指标，AST是反映肝脏损伤程度的指标。急性肝炎时：AST/ALT1.0。酒肝及肝硬化时：AST/ALT2.0。肝恶性肿瘤：AST/ALT3.0。脂肪肝的鉴别：酒精性脂肪肝AST/ALT2.0，GGT升高，非酒精性脂肪肝 AST/ALT1.0,GGT 多正常。肝外疾病：ALT也可升高，但一般小于400U/L。碱性磷酸酶（ALP）：用于黄疸的鉴别：梗阻性黄疸时，ALP升高可达正常值上限的 10-15倍，ALP持续低于正常值上限2 倍时，梗阻性黄疸的可能性很小。肝细胞性黄疸时ALP一般不超过正常值上限的2-3倍。肝胆以外疾病时：如骨骼肌病、肺栓塞、右心衰等ALP升高，但GGT多是正常，而肝胆疾病的ALP升高多伴有GGT的升高。肝浸润疾病时：ALP 升高，大约有半数的原发性肝癌ALP升高可达正常值上限的15-20倍。-谷氨酰转肽酶（GGT）：GGT 是反映胆汁淤积最灵敏的血清酶：任何原因的胆管损伤及梗阻,GGT 均明显升高，可达正常上限的5-30倍。肝脏实质性疾病时：GGT中度升高，为正常上限的2-5倍。恶性肿瘤肝转移时：GGT升高。酒精性肝损伤时：尤其是急性酒精中毒时,GGT显著升高可达正常上限的10倍以上。用GGT/ALT的比值可鉴别肝病：正常比值：1.53,酒精性肝：GGT/ALT5.0。各型肝炎：GGT/ALT13.0。阻塞黄疸GGT/ALT10.0。总胆汁酸（TBA）：TBA对慢性肝病价值较大，在慢性肝炎的恢复期，ALT基本是正常的，而TBA仍明显高于正常。血浆蛋白质（TP，ALB）：如果白蛋20g/L，提示肝损伤很严重。球蛋白升高,提示肝枯否氏细胞功能低下。A/G 比值倒置多提示肝硬化失代偿。血清胆碱酯酶（ChE）：通常测定 ChE的目的有二：一是了解有无有机磷中毒，二是了解肝功能好坏。ChE降低有意义二、肾功能检查尿素（Urea）肌酐（Cre）尿酸（Ua）胱抑素C（CysC）尿微量白蛋白（umalb）2-微球蛋白（2-M）尿蛋白电泳（一）常用项目：（二）临床意义：尿素、肌酐、尿酸：尿素是蛋白质代谢产物，肌酐则是肌酸的代谢产物，两者均主要经肾小球滤过而从尿排出。在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，当肾小球滤过功能降低时，它们在血中的浓度都升高，血尿素和血肌酐在一定程度上可以反映肾小球滤过功能，是常用的肾功能指针。但是由于肾脏代偿功能很强，所以当GFR下降到正常人1/2时,才可见尿素升高，同样只有当GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。一项研究表明，在肌酐正常的中老年人群中，早期肾功能损伤为28%，所以尿素和肌酐不能作为肾功能早期受损的检测指标，同时尿素还受机体蛋白质摄入量及蛋白质分解水平等因素的影响，肌酐还要受到年龄、肌肉量、肉食摄入量地影响,所以尿素和肌酐不能真正反映肾功能的损伤.尿酸也是由肾脏排泄的，肾功能损伤导致尿酸排泄减少，从而使血尿酸升高，而且在肾功能损伤的早期就可以升高，甚至有人认为，尿酸水平升高是早期肾功能损伤的独立危险因素。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）:简称胱抑C，CysC有以下特点：有核细胞以恒定速率产生,其量不受年龄、性别、药物的影响。分子量小（13.3KD）可自由通过肾小球。肾小管部分泌CysC。肾小球滤过的 CysC 不返回血液中，在近曲小管被重吸收，并在肾小管细胞内被分解。是一种能的很好反映肾小球滤过滤变化的内源性标志物。胱抑素C的临床应用：1）评价肾功能2）在肾移植中的应用3）在糖尿病中的应用4）在高血压中的应用5）在儿科疾病中的应用6）在肿瘤化疗中的应用7）在急性心衰中的应用尿微量蛋白：尿蛋白是肾脏疾病的一个重要指标，在某些肾脏疾病的早期尿常规的蛋白定性常为阴性，其实这时尿中蛋白质已有微量增加，要早期发现肾功能损伤，就要从尿微量蛋白查起，目前临床用的指标有尿微量白蛋白和2-微球蛋白，尿微量白蛋白是反映肾小球损伤的指标，2-微球蛋白是反映肾小管损伤的指标。尿微量白蛋白：正常时，尿中白蛋白含量极少，一般不超过20 mg/L，如果大于200mg/L就应该引起注意了。尿微量白蛋白是早期发现肾功能损伤的敏感的指标，所以定期检测尿微量白蛋白很有意义，普通人群每年应检查一次，而尿微量白蛋白已升高的人每三个月查一次。检测尿微量白蛋白的意义在于：1.及时发现糖尿病肾病及高血压肾病。2.是心血管事件发生的危险因素。3.辅助肾及泌尿系疾病的诊断。4.评价临床用药的安全性。2-微球蛋白：2-m是一种分子量较小的蛋白质，主要有淋巴细胞产生，肿瘤细胞也能合成2-m,它可以自由通过肾小球,而且99.9%被近曲小管重吸收,仅有0.1%由肾排出体外，所以当尿中2-m增高时，提示肾小管功能异常。尿蛋白电泳：尿蛋白电泳可将尿蛋白按分子大小分为：低分子量、中分子量、大分子量蛋白。如果电泳带以低分子量蛋白为主，提示肾小管损伤。如果电泳带以中分子蛋白为主，提示肾小球损伤。如果电泳带以大分子蛋白为主，提示有严重的肾小球损伤。如果电泳带大中小蛋白都有，提示两者的损伤存在。三、血脂检查血清总胆固醇（TC）血清甘油三酯（TG）血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）载脂蛋白A1（apoA1）载脂蛋白B（apoB）（一）常用项目：（二）临床意义：关于总胆固醇和甘油三酯的临床意义就不介绍了，我们主要介绍LDL-C、HDL-C、ApoAI、apoB 的临床意义。为了更好地理解血脂检测的临床意义，我先和大家一起回顾一下脂蛋白的代谢。脂蛋白代谢 食物食物中的中的TG 肠道肠道 分解吸收分解吸收 肠粘膜肠粘膜 合成合成TG apoAI AII B48 CM 余下的余下的CM残核残核 CM中的中的CII可以激活可以激活LPL 入血入血 入淋巴入淋巴 使使CM中的中的TG分解分解 apoAI apoCII E 脂肪和肌肉脂肪和肌肉 HDL 肝脏肝脏 合成合成 VLDL LPL IDL LPL LDL LDL受体受体 肝外摄取肝外摄取 TG分解分解 TG分分解解 清道夫受体清道夫受体 M 摄取摄取 合合 成成 通过通过CETP把把CE转给转给 新生新生HDL 与周围细胞膜上与周围细胞膜上FC结合结合 成熟成熟HDL3 HDL2 在在LCAT作用下作用下FC变为变为CE 肠道肠道 大部分通过 LDL受体脂蛋白的结构脂蛋白的示意图载脂蛋白 脂蛋白胆固醇在一个LDL分子中含有多个胆固醇分子。而只含有一个分子的载脂蛋白LDL-CApoA1或ApoB低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与载脂蛋白B：二者相同点：都是反映LDL水平的指标，二者是正相关关系。二者不同点：1）在一个LDL颗粒上只含有一个分子的apoB而却含多个胆固醇分子，所以apoB的量可以反映LDL颗粒数的多少,而LDL-C 则不能。2）两个指标结合分析，可以粗略的判断LDL的大小,大家知道，LDL按颗粒大小至少分两种，即小而密颗粒和大而疏颗粒，小颗粒还胆固醇少，大颗粒含胆固醇多，所以利用LDL-C和apoB可以计算出单位apoB中所含胆固醇的多少，从而粗略判断LDL颗粒的大小。LDL-C=100 mg/dLLDL-C=100 mg/dLLDL-C=100 mg/dLLDL-C=100 mg/dL小LDL大LDL胆固醇平衡胆固醇平衡ApoB=9ApoB=9分子分子ApoB=5ApoB=5分子分子高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与载脂蛋白A1：二者相同点：都是反映HDL水平的指标，二者是正相关关系。二者不同点：在一个 HDL 颗粒上只含有一个分子的apoA1而却含有多个胆固醇分子，所以 apoAI 的量也可以反映 HDL颗粒数的多少。HDL-c 和 apoAI与AS发生有密切的、独立的负相关性。所以人们都称其为“好胆固醇”，总希望它升高。但是新近的研究发现，有些升高 HDL-C 的药物并不能减少致AS的危险性，所以是否发生AS不仅与HDL-C含量有关,更重要的事与HDL的功能有关，这样测定 apoAI 显得比HDL-C更重要。非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）：我们测定了LDL-C、HDL-C，二者都是富含胆固醇的脂蛋白，我们知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也参与了AS 的形成过程，我们也要进行测定，而富含甘油三酯的脂蛋白主要是 VLDL、IDL，这两种脂蛋白中也含有少量的胆固醇,从总胆固醇中减掉HDL-C就是Non-HDL-C,它可以反映VLDL和IDL的含量，Non-HDL-C 可以作为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-C达到治疗目标，但甘油三酯仍升高的人群（甘油三酯大于2026mmol/L）。四、糖尿病监测（一）常用项目：血糖测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白（GHB）胰岛素测定C肽测定（二）临床意义：（二）临床意义：糖代谢调节的复习糖代谢调节的复习：血糖稳定血糖稳定 糖的输出糖的输出 糖的摄糖的摄取取 （肝脏）（肝脏）（骨骼肌）（骨骼肌）胰岛素胰岛素1.肝脏葡萄糖输出：在基础状态下（经一夜空腹）肝脏葡萄糖输出是 1.8-2.2 mg/min/kg，在餐后向空腹过度阶段,由肠道吸收的葡萄糖逐渐减少,而由肝脏生成的葡萄糖逐渐增多,到了空腹时，主要依靠肝脏生糖作用来维持血糖稳定,肝脏主要依靠糖原分解和糖异生来供应葡萄糖。2.骨骼肌糖的摄取：在基础状态下 ,葡萄糖的摄取与葡萄糖的输出是相等的,也是 1.8-2.2mg/min/kg,葡萄糖的摄取主要有骨骼肌和脂肪组织完成。3.胰岛素在血糖稳定中的作用：不管是肝脏的生糖作用还是骨骼肌的耗糖作用，都需要有胰岛素的调节。胰岛素是由胰岛素是由51个氨基酸组成多肽蛋白质激素，是由胰岛个氨基酸组成多肽蛋白质激素，是由胰岛细细胞合成的。胞合成的。在在细胞核：细胞核：DNA DNA 转录转录 前胰岛素原前胰岛素原mRNA mRNA 入细胞质入细胞质在细胞质：在细胞质：前胰岛素原前胰岛素原mRNA mRNA 翻译翻译 前胰岛素原前胰岛素原 入内质网入内质网在内质网：在内质网：前胰岛素原前胰岛素原 胰岛素原胰岛素原 入高尔基复合体入高尔基复合体在高尔基体：在高尔基体：胰岛素原胰岛素原 Ca Ca 胰岛素原转变酶胰岛素原转变酶 不成熟分泌颗粒不成熟分泌颗粒在不成熟分泌颗粒内：在不成熟分泌颗粒内：胰岛素胰岛素 在酶的作用下在酶的作用下 C C肽肽胰岛素原胰岛素原 胰岛素原胰岛素原 脱掉脱掉31.3231.32位位aaaa 32/33 32/33及及65/6665/66裂环胰岛素原裂环胰岛素原 脱掉脱掉64.6564.65位位aaaa 脱脱31/3231/32及及64/6564/65胰岛素原胰岛素原生成物释放：生成物释放：成熟的分泌颗粒与成熟的分泌颗粒与细胞膜融合，以胞吐的方细胞膜融合，以胞吐的方式将这些混合物释放入血。式将这些混合物释放入血。释放入血的这些混合物质可分为两大类：1.胰岛素和C肽：二者是等分子释放的，但血中C肽浓度是胰岛素的5-6倍。2.胰岛素原类物质：占总胰岛素活性的18-20%。1）胰岛素原占25%2）脱31/32胰岛素原占70%3）脱64/65胰岛素原5%4）其它裂环胰岛素原由于不稳定而含量极微。由于胰岛素原及其中间产物的结构中均包含有胰岛素和 C 肽的结构，所以胰岛素原及其中间产物与胰岛素和 C 肽有着共同的抗原性，可与胰岛素抗体及 C肽抗体发生交叉反应。干扰胰岛素及C肽测定，所以目前胰岛素及C肽的检测分为：免疫活性胰岛素（IRI）及免疫活性C肽（IRC）检测和特异性胰岛素及特异性C肽检测，也叫真胰岛素和真C肽。随着免疫技术的发展，目前不仅可以检测真胰岛素和真C肽,也可以检测胰岛素原及其中间产物，这对疾病的诊断和鉴别十分有意义 ，通过检测胰岛素原及真胰岛素，人们发现在胰岛素瘤、2型糖尿病、IGT、老年人、肥胖者的血液中存在高浓度的胰岛素原，胰岛素原占总IRI的50%，那就是说，在过去测定IRI升高的患者中，有一部分是高胰岛素原血症，而胰岛素并不高，至于胰岛素原升高的原因 ，目前尚不清楚 ，可能与胰岛素原转变酶基因突变有关.由于在2型糖尿病早期、IGT、肥胖者中高胰岛素原血症较常见,所以高胰岛素原血症可能是2型糖尿病的遗传标志。86666564SSSS1819313233A21B30C肽31细胞功能测定：1）口服糖耐量胰岛素释放试验（OGTIRI）2）简易糖耐量胰岛素释放试验 3）静脉糖耐量胰岛素释放试验（IVGTIRI）4）口服糖耐量C肽释放试验（OGTIRC）5）简易糖耐量C肽释放试验 6）静脉糖耐量C肽释放试验（IVGTIRC）7）特异性胰岛素和特异性C肽测定IVGTIRI与QGTIRI的比较：二者相比，前者能更好的反映胰岛素分泌的特征。我们知道，胰岛素分泌分为基础分泌和刺激后分泌，基础分泌在空腹时起作用，刺激后分泌在血糖浓度较高时起作用，而刺激后分泌的特征是双时相分泌。第一时相分泌：注射GLU后 010分钟内，胰岛素快速而短暂升高，是细胞储存的胰岛素释放，在刺激后血糖稳态中起重要作用，升高的胰岛素主要作用于肝脏，抑制肝脏产生内源性GLU，从而抑制刺激后血糖的升高。第二时相分泌：如果血糖持续升高，激活了细胞内酶系统,细胞缓慢分泌和释放胰岛素，时间在刺激后15分-2h,2型糖尿病第二时相胰岛素分泌增强。q第一时相：快速分泌相q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌q第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0.200300306090120 150 180210240时间(分钟)2型糖尿病患者fmol/l60060 120 180 240 300服糖后时间603045血浆胰高糖素60060 120 180 240 300血浆胰岛素01202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖60060120 180 240 3008内源性葡萄糖生成41260060 120 180 240 300服糖后时间5101520血浆葡萄糖正常人2型糖尿病患者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖根据 2 型糖尿病胰岛素分泌特点，临床治疗方法也有所改变，现在比较重视早期胰岛素强化治疗。2004.1第十章 脂类代谢血糖控制 随 机 入 组 后 的 时 间(年)常 规 治 疗 组 强 化 治 疗 组 0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7空 腹 血 糖 均 值(mmol/l)HbA1c 均 值(%)口服糖耐量胰岛素释放试验的意义：1.正常人胰岛素水平：1）空腹水平：520u/ml。2）服糖后3060分钟，胰岛素达高峰，大约是空腹水平的 810倍。3）3h后恢复到空腹水平。2.非糖尿病肥胖者：1）空腹水平较正常人高。2）服糖后明显升高，约45分后达高峰。3）3h后不能恢复正常空腹水平。3.1型糖尿病：1）空腹胰岛素水平低于正常。2）服糖后1.52h后才出现峰值，但低于正常值。3）释放曲线低平。4.2型糖尿病：1）空腹胰岛素水平略低于正常或稍高。2）服糖后分泌高峰后延（23h）。C肽释放试验意义：OGTIRC和IVGTIRC也可用于了解细胞功能,和IRI相比有以下特点：1）人C肽与动物C肽不发生交叉反应，所以注射猪牛胰岛素不影响C肽测定，而IRI受影响。2）IRC的浓度比IRI大，因为血液中的IRI 50%-60%被肝脏摄取，而IRC只有 10%-15%被摄取，二者差值等于肝脏摄取胰岛素的量。3）IRC的半寿期比IRI长，IRI为5分钟，IRC为11分钟，所以 IRC的浓度是IRI的510倍，在餐后IRC的峰值时间为 12 h,恢复基础水平的时间56h。IRI的峰值时间 0.51 h,恢复基础水平时间 44.5 h。4）尿中IRC排出大于IRI,IRC4%在尿中排出，IRI0.5%在尿中排出，故测尿 IRC有意义，而测尿IRI无 意义。5）胰岛素原对IRC影响小于对IRI的影响,正常人血中胰岛素原只占IRC的23%，而胰岛素原占IRI的10-15%，因此，胰岛素原对IRI的影响较大。6）IRC的代谢器官是肾脏,当肾功能损伤时,IRC可升高，此时 IRC 不能反映细胞的功能，这在糖尿病病人特别应该注意 ，因为糖尿病晚期长并发肾功能损伤,所以医生在分析这样的IRC结果时一定要把这个因素考虑进去。050100150200u/ml123 h：非糖尿病肥胖者曲线：肥胖2型糖尿病：非肥胖2型糖尿病：正常人曲线：I型糖尿病OGTIRI曲线血糖测定：指尖血糖与静脉血糖的区别手指血手指血静脉血静脉血标本量标本量不定量不定量定量定量红细胞压积红细胞压积35%血糖血糖50%血糖血糖 11%不受影响不受影响空腹程度空腹程度8h用途用途影响影响8%指导用药指导用药影响不大影响不大诊断诊断所以不能用指血血糖与静脉血糖相比较。糖化血红蛋白（GHB）：GHB是Hb与GLU发生糖化反应所形成，GHB与血糖水平呈明显的正相关，通常GHB每增高1%，相当于平均血糖增高1.1 1.7mmol/L，GHB结构稳定，不受血糖暂时波动影响，可反映测定前12个月内血糖水平。血红蛋白的组成：血红蛋白的组成：HbHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbHbA0HbA1Non-glycatedGlycated6%94%HbA1aHbA1bHbA1c5%A1a and A1b:concentrationvery lowmain glycohemoglobinHbA1c 形成的动力学:HbA1c寿命：120 天。50%的 HbA1c 值与过去30天内的平均血糖水平相关。40%的 HbA1c 值与过去31-90 天平均血糖水平相关。只有10%HbA1c 与 过去91120天平均血糖水平相关。HbA1c与平均血糖水平的关系：糖化血红蛋白没变化1%，所对应的平均血糖变化为1.7mmol/L。换算公式：平均血糖浓度（mmol/L）=1.59GHb值 2.59临床意义：1.评价糖尿病控制程度：GHB 是反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标。2.诊断糖尿病：GHB测定值受贫血的影响较大，贫血会使GHB假性升高，因为人体血红蛋白是以非糖化Hb为主（94%），贫血时 Hb 的减少也是以非糖化Hb为主的，而糖化血红蛋白是以糖化血红蛋白占总血红蛋白的百分比来报告的，所以贫血时糖化血红蛋白%升高的。我们对糖尿病进行实验室监测的目的主要是为了诊断糖尿病、治疗糖尿病、预防糖尿病并发症的发生，糖尿病不可怕，可怕的是并发症，那么常用的监测指标控制在什么的水平，才不易发生并发症呢？糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：GHB小于6.5%。空腹血糖小于6.1mmol/L（110mg/dl）。餐后2小时血糖小于10mmol/L（180mg/dl）。五、心肌损伤标志物检测心肌酶谱心肌肌钙蛋白B型利钠肽（一）常用项目：（二）临床意义心肌酶谱：主要包括：AST、CK、CK-MB、LDH 四种酶。之所以组成酶谱来检测，主要是为了提高诊断的敏感性、特异性和扩大诊断的时间窗。起始起始(小时小时)峰值峰值(小时小时)恢复恢复(天天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121为什CK-MB会大于CK：在临床过程中，医生经常会遇到CK-MB值大于CK测定值的现象，产生这种现象的原因是：第一，是CK-MB的测定方法是免疫抑制法，第二，病人血清中有CK-BB、CK-Mt、巨的CK增多。免疫抑制法测定CK-MB的原理：该原理的前提条件是被测血清中 CK-BB、CK-Mt 及巨 CK少的可以忽略不计。血清中只有 CK-MM 和CK-MB两种同工酶，在此基础上，用抗M亚基的抗体把M亚基的酶活性封闭掉，只测B亚基的酶活性，将测定结果乘以2即为 CK-MB 的全酶活性了。如果血清中CK-BB、CK-Mt及巨CK增多，即可产生CK-MB大于CK的现象。CK-BBCK-MMCK-MBCK-MtCK-MtCK-BB含量很少酶活性忽略不计M被抗体封闭无酶活性B未被封闭有酶活性M被抗体封闭无酶活性1个B亚基的酶活性CK-BB升高2个B亚基都有酶活性CK-MB结果为1个B活性2CK-MB结果为3个B活性2引起CK-BB升高的疾病见于脑损伤、广泛的肠平滑肌损伤、子宫平滑肌损伤、恶性肿瘤等。CK-Mt的升高见于肿瘤患者。至于巨CK实际上是 CK-BB和CK-Mt的不同存在形式，巨CK1是CK-BB与免疫