《国家抗微生物治疗指南》PPT课件.ppt

国家抗微生物治国家抗微生物治疗指南指南对抗阳性菌感染治抗阳性菌感染治疗的推荐的推荐中中华人民共和国人民共和国卫生部医政司生部医政司卫生部合理用生部合理用药专家委家委员会会内容概要内容概要l感染性疾病感染性疾病经验治治疗l感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗l免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗l外科外科围手手术期抗菌期抗菌药物物预防用防用药l肾功能不良功能不良/肝功能肝功能损害患者抗菌害患者抗菌药物的物的剂量量调整整国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.内容概要内容概要l感染性疾病感染性疾病经验治治疗l感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗l免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗l外科外科围手手术期抗菌期抗菌药物物预防用防用药l肾功能不良功能不良/肝功能肝功能损害患者抗菌害患者抗菌药物的物的剂量量调整整呼吸系呼吸系统感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 3感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗HAP/VAP1.有主张从HAP中另分出已医疗(护理)相关性肺炎(HCAP)，主要是指患有慢性基础疾病，长期住医疗机构，需要家庭静脉输液以及透析治疗的患者。HCAP的病情特点和病原体类似医院获得性肺炎(HAP)，抗菌治疗参照HAP进行2.亚洲国家医院获得性肺炎治疗推荐：亚洲HAP工作组第一次共识报告认为早发性呼吸机相关性肺炎(VAP)也可以是多重耐药菌感染，可参照晚发性HAP选择抗菌药物3.抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为710d。对铜绿假单胞菌、不动菌杆属、MRSA感染用药为14d早发性HAP(入院4天)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌等头孢曲松 2.0g iv qd；或头孢噻肟 2.0g iv q8h，左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd或环丙沙星 0.4g iv q12h；阿莫西林/克拉维酸 1.2g iv q8h或氨苄西林/舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd晚发性HAP(入院4天)或VAP(机械通气4天)上述病原体+铜绿假单胞菌，产超光谱内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌，不动杆菌，甲氧西林耐药的金葡萄(MRSA)等推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利 2.0g iv q8h，或头孢哌酮/舒巴坦 3.0g iv q128h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，或亚胺培南/西司他丁 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h，或美洛培南 1.0g iv q8h，或帕尼培南/陪他米隆 1.0g iv q12h或0.2g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h；联合氨基糖苷类，如阿米卡星 0.2g iv q128h，或联合环丙沙星 0.4g iv q12或左氧氟沙星0.5g iv qd怀疑MRSA感染的联合万古霉素 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h或0.4g iv q6h或替考拉宁 0.4g iv q12h 3次，以后 0.4g iv qd或利奈唑胺 0.6g iv q12h国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.呼吸系呼吸系统感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 2感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗CAP入住ICU患者A组：无铜绿假单胞菌感染的危险肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，或+铜绿假单胞菌等左氧氟沙星或莫西沙星单用；头孢曲松联合阿奇霉素，或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南，上述药物联合阿奇霉素怀疑CA-MRSA感染(坏死性肺炎，合并脓胸)选用糖肽类(万古霉素 1g iv q12h或0.5g iv q6h；去甲万古霉素0.8g iv q12h或0.4g iv q6h；替考拉宁0.4g iv q12h3次，以后0.4g iv qd)或利奈唑胺0.6g iv q12h具有抗铜绿假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素(如头孢他啶或头孢吡肟2.0g iv q128h；头孢哌酮/舒巴坦 3.0g iv q128h；哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h；亚胺培南/西司他丁1.0g iv q12h或0.5g iv q6h；美罗培南 1.0g iv q128h；帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h；比阿培南 0.6g iv q12h 或q8h)联合氨基糖苷类，如阿米卡星 0.2g iv q128h，若存在军团菌感染危险因素应同时联合大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类药物，如环丙沙星 0.4g iv q12h或左氧氟沙星 0.5 iv qdB组：有铜绿假单胞菌感染的危险A组的常见病原体+铜绿假单胞菌国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.呼吸系呼吸系统感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 1感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗CAP1.社区获得性肺炎严重程度评分(CURB-65评分)标准。C：意识障碍=1分；U：血尿素氮7mmol/L=1分；R：呼吸频率130次/分；B：血压1分，应住院治疗2.所有CAP患者应该在诊断后48小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.CAP的治疗疗程一般为714d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类(如阿莫西林 1,0g po tid)阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或多西环素 100g po tid；或阿奇霉素 0.5g po首剂，以后0.25g/d 5d；或克拉霉素 500g po tid；或头孢拉定或头孢克洛 0.5g po tid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5g po tid；左氧氟沙星0.5g po qd；莫西沙星0.4g po qd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯 0.5g po tid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或825mg po tid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星 0.4g po qd住院患者(非ICU)肺炎链球菌。流感嗜血杆菌，混合感染(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛 2.25g iv q12h或头孢曲松 1.02.0g iv qd或头孢噻肟 2.0g iv q8h；阿莫西林/克拉维酸 1.2g iv q86h或氨苄西林/舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd。上述药物单用或联合阿奇霉素 0.5g iv qd 5d。左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd单用国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 1感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗原原发性血性血流感染流感染(败血症血症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd达托霉素6mg/kg iv qdMSSA，MSSCoN苯唑西林2g iv q4h，或头孢唑啉2g iv q8h万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd肠球菌青霉素320万U iv q4h，或氨苄西林3g iv q6h万古霉素1520mg.kg iv q812h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 2感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗原原发性血性血流感染流感染(败血症血症)没有明显的原发感染灶大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属头孢菌素敏感可选择：第三代头孢菌素如头孢他啶 2g iv q128h；第四代头孢菌素如头孢吡肟 2g iv q128h，或头孢噻利 2g iv q12h头孢菌素不敏感细菌可选择：哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，或头孢哌酮/舒巴坦 34g iv q128h；碳青霉烯如厄他培南 12g iv qd，亚胺培南/西司他丁 0.5g iv q6h，或美洛培南 12g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h铜绿假单胞菌，不动杆菌属抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶 2g iv q128h，头孢吡肟 2g iv q128h，或头孢噻利 2g iv q12h，哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h或头孢哌酮/舒巴坦 34g iv q128h；或碳青霉烯类如亚胺培南 12g iv q8h，或美罗培南 12g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 3感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗继发性性血流感染血流感染(败血症血症)寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药主治疗，需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌头孢曲松 12g iv q24h+阿奇霉素 500mg iv qd厄他培南 1g iv q24h+阿奇霉素 500mg iv qd，或呼吸喹诺酮类左氧氟沙星 750mg iv qd，或莫西沙星 400mg iv qd医院获得性肺炎肠杆菌科，不动杆菌属，铜绿假单胞菌，MRSA亚胺培南/西司他丁，或美洛培南，或帕尼培南/倍他米隆或比阿培南，或头孢哌酮/舒巴坦万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁或去甲万古霉素抗MRSA药物同左导管相关免疫功能正常表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感菌株感染用苯唑西林或头孢唑啉甲氧西林耐药菌株感染者万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素或替考拉宁免疫功能抑制(烧伤，中性粒细胞缺乏)表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA，假单胞菌属，肠杆菌科，杰氏棒状杆菌，曲霉，根霉万古霉素1g iv q12h+抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青霉素；或以上抗假单胞菌药物+氨基糖苷类万古霉素+抗假单胞菌碳青霉烯类国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 4感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗继发性性血流感染血流感染(败血症血症)腹膜炎肠杆菌科细菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，头孢哌酮/舒巴坦 3.0g iv q128h，或厄他培南 1g iv qd亚胺培南/西司他丁0.5g iv q6h，或美罗培南12g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h胆囊炎，胆管炎肠杆菌科细菌，肠球菌，拟杆菌，芽孢杆菌属，极少为念珠菌头孢哌酮/舒巴坦 3.0g iv q128h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，或厄他培南 1g iv qd亚胺培南/西司他丁0.5g iv q6h，或美罗培南12g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h泌尿系感染肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)，铜绿假单胞菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌极少哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，或碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁 0.5g iv q6h，美罗培南 12g iv q8h，帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，比阿培南 0.6g iv q128h氟喹诺酮类如环丙沙星 400mg iv q12h，或左氧氟沙星 750mg iv qd静脉营养表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，念珠菌较常见万古霉素1g iv q12h伏立康唑，或棘白菌素类静脉脂肪乳表皮葡萄球菌，糠秕马拉色菌万古霉素1g iv q12h氟康唑400mg iv q12h去甲万古霉素，或替考拉宁国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 5感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗感染性感染性心包炎心包炎化脓性心包炎金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，A组链球菌，肠杆菌科万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+环丙沙星万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+头孢吡肟感染性感染性心内膜炎心内膜炎天然瓣膜，非吸毒者草绿色链球菌，其他链球菌，葡萄球菌，肠球菌；少见真菌青霉素 320U iv q4h，或氨苄西林 2g iv q4h+苯唑西林 2g iv q4h 68周+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h 714d万古霉素 1.0g iv q12h或去甲万古霉素 0,8g iv q12h+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h(注意监测肾功能)天然瓣膜，吸毒者金黄色葡萄球菌为主，其他菌少见万古霉素1g iv q12h，体重100kg者，1.5g iv q12h；或去甲万古霉素0.8g iv q12h 68周达托霉素 6mg/kg iv qd人工瓣膜早期(术后2个月)表皮葡萄球菌，草绿色链球菌；肠球菌，金黄色葡萄球菌国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 6感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗感染性感染性心内膜炎心内膜炎布鲁菌心内膜炎布鲁菌四环素 500mg po qid 23个月+阿米卡星 400mg iv/im qd 714d四环素+庆大霉素，或TMP/SMZ+利福平淋病奈瑟菌心内膜炎淋病奈瑟菌头孢曲松 2g iv qd 4周无巴尔通体心内膜炎汉赛巴尔通体，五日热巴尔通体头孢曲松 2g iv qd 6周+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h 14d多西环素 100mg iv或po bid 6周Q热相关心内膜炎伯氏考克斯体多西环素 100mg po bid+羟氯喹 600mg/d 至少18个月，孕妇需长期应用TMP/SMZ念珠菌心内膜炎念珠菌卡泊芬净 50mg150mg，或米卡芬净 100mg150mg iv qd，或两性霉素B 0.71,0mg/kg，或两性霉素B脂质体 35mg/kg iv qd，或两性霉素B 0.71,0mg/kg iv qd+氟胞嘧啶 25mg/kg po qid6周国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.心心脏与血流感染抗菌与血流感染抗菌药物物经验治治疗 7感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗留置静脉留置静脉导管感染管感染表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h隧道型静脉隧道型静脉导管和管和输液装置感染，双液装置感染，双腔血透腔血透导管感染管感染普通用途表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，罕见：明串珠菌或乳酸杆菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h输注脂肪乳表皮葡萄球菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h长期使用静脉期使用静脉导管管感染的感染的预防防1.插管位置尽量选择锁骨下静脉，避免股静脉2.必须规范有效洗手3.严格无菌操作4.尽可能用2%氯已定消毒皮肤氯已定或磺胺嘧啶银浸泡导管或米诺环素或利福平浸泡导管起搏器或植入式复起搏器或植入式复律除律除颤器感染器感染植入部位感染，心内膜炎金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，真菌去除装置+万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+利福平去除装置+达托霉素+利福平心室心室辅助装置助装置(导线、人工心、人工心脏相关感染相关感染)金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌，念珠菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+环丙沙星，或左氧氟沙星+氟康唑可用达托霉素*代替万古霉素或去甲万古霉素，用头孢吡肟代替氟喹诺酮类，用伏立康唑或卡泊芬净或米卡芬净代替氟康唑感染性海感染性海绵窦血栓血栓形成形成细菌性金黄色葡萄球菌，A群链球菌，流感嗜血杆菌万古霉素1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h+头孢曲松利奈唑胺600mg iv q12h+头孢曲松*达托霉素仅限于右侧心内膜炎治疗国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.皮肤皮肤软组织感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗烧伤创面面感染感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，化脓性链球菌，肠道杆菌，粪肠球菌等根据感染情况选择苯唑西林，或头孢唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮/舒巴坦伴脓毒症者：碳青霉烯类+万古霉素或去甲万古霉素手手术切口切口感染感染不涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑啉，或头孢呋辛怀疑MRSA感染：万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁涉及消化道和女性生殖道的手术金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，厌氧类杆菌轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：第二、三代头孢菌素+甲硝唑iv；或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/他唑巴坦 iv怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁iv 糖尿病足糖尿病足感染感染溃疡、炎症范围2cm且累及筋膜常为混合感染：金黄色葡萄球菌，链球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌，厌氧菌氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸怀疑MRSA：静脉用万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁 国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.中枢神中枢神经系系统感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 1感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗细菌性菌性脑膜炎膜炎年龄250岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，免疫缺陷者需考虑单核细胞李斯特菌头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素15mg/kg iv q8h，地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg iv q8h年龄50岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌万古霉素15mg/kg iv q8h+氨苄西林+头孢曲松+地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kg iv q8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群链球菌头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g iv q12h继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜绿假单胞菌万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物脑室腹腔分流术后(脑室炎/脑膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+万古霉素1g iv q12h利奈唑胺0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌药物国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.中枢神中枢神经系系统感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 2感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗脑脓肿颅脑创伤后，颅脑手术后金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌双氯西林/氯唑西林+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟或头孢曲松或头孢噻肟怀疑MRSA：万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟继发性鼻窦炎厌氧和需氧链球菌，类杆菌头孢噻肟2g iv q6h 或头孢曲松 2g iv q12h+甲硝唑 0.5g iv q8h继发于中耳炎、乳突炎拟杆菌，链球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单细胞菌甲硝唑 0.5g iv q8h+青霉素240万U iv q64h+头孢他啶 2g iv q8h继发于心内膜炎金黄色葡萄球菌，链球菌属氯唑西林或万古霉素或去甲万古霉素海海绵静静脉脉窦炎炎金黄色葡萄球菌，链球菌，流感嗜血杆菌万古霉素1g iv q12h+头孢曲松利奈唑胺600mg iv q12h+头孢曲松国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.骨关骨关节感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 1感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗骨髓炎骨髓炎血源性骨髓炎新生儿(4个月小儿及成人金黄色葡萄球菌，A群链球菌，肠道杆菌罕见MSSA感染，苯唑西林或氯唑西林 2g iv q6h 46周怀疑MRSA感染：万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h镰状细胞贫血沙门菌属，其他革兰阴性杆菌头孢曲松 1g iv q12h，环丙沙星(儿童除外)400mg iv q12h 46周头孢他啶 2g iv q8h或头孢哌酮/舒巴坦 3g iv q12 46周深静脉吸毒或接受血透者金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌苯唑西林+氯唑西林 2g iv q6h+妥布霉素 100mg iv q128h或环丙沙星 0.4g iv q12h 46周第三、四代头孢菌素+氨基糖苷类 iv 46周继发于局灶感染的骨髓炎骨折复位内固定后金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌怀疑MSSA感染：苯唑西林或氯唑西林 2g iv q6h+环丙沙星 400mg iv q12h 或妥布霉素 100mg iv q128h怀疑MRSA：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁胸骨劈开术后金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌万古霉素或去甲万古霉素 iv万古霉素或去甲万古霉素+第三代头孢菌素或氟喹诺酮类 iv足底钉刺致骨髓炎铜绿假单胞菌头孢他啶 2g iv q6h，或头孢哌酮/舒巴坦 23g iv q128h，或头孢吡肟 2g iv q8h环丙沙星氨基糖苷类 iv国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.骨关骨关节感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 2感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗骨髓炎骨髓炎伴有血供不足的骨髓炎(神经系统损害和多种病原菌：革兰阳性需氧/厌氧菌。革兰阴性需氧/厌氧菌轻症：阿莫西林/克拉维酸 2.5g iv q8h，或氨苄西林/舒巴坦 3g iv q8h；重症：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h，或头孢吡肟+甲硝唑 iv慢性脊髓炎所有年龄段金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌根据细菌培养及药敏结果用药，不推荐经验用药，需要手术治疗感染性感染性关关节炎炎成人急性关节炎(无性传播疾病高位情况)金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，革兰阳性杆菌等苯唑西林 2g iv q6h+第三代头孢菌素 iv苯唑西林+氨基糖苷类 iv；若MRSA高发，用万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h代替苯唑西林成人急性关节炎(有性传播疾病高位情况)淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌，革兰阳性杆菌少见头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h万古霉素 或去甲万古霉素+第三代头孢菌素 iv；或苯唑西林(疑为MRSA感染时用万古霉素 或去甲万古霉素)+氨基糖苷类或环丙沙星 iv慢性单关节炎布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌无经验治疗国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.骨关骨关节感染抗菌感染抗菌药物物经验治治疗 3感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗感染性感染性关关节炎炎成人急性关节炎(无性传播疾病高位情况)金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，革兰阳性杆菌等苯唑西林 2g iv q6h+第三代头孢菌素 iv苯唑西林+氨基糖苷类 iv；若MRSA高发，用万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h代替苯唑西林成人急性关节炎(有性传播疾病高位情况)淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌，革兰阳性杆菌少见头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h万古霉素 或去甲万古霉素+第三代头孢菌素 iv；或苯唑西林(疑为MRSA感染时用万古霉素 或去甲万古霉素)+氨基糖苷类或环丙沙星 iv慢性单关节炎布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌无经验治疗成人急性多关节炎淋病闹瑟菌等头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h关节穿刺或关节镜等手术后表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌属万古霉素或去甲万古霉素+抗假单胞菌氨基糖 iv找到格兰阴性菌者：苯唑西林+氨基糖苷类 iv人工关节术后金黄色葡萄球菌(含MRSA)，表皮葡萄球菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌无经验治疗方案，需根据培养与药敏结果用药国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.内容概要内容概要l感染性疾病感染性疾病经验治治疗l感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗l免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗l外科外科围手手术期抗菌期抗菌药物物预防用防用药l肾功能不良功能不良/肝功能肝功能损害患者抗菌害患者抗菌药物的物的剂量量调整整细菌感染目菌感染目标治治疗 1菌种菌种首首选次次选MSSA，MSCoN苯唑西林，氯唑西林，头孢唑林，头孢呋辛万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，克林霉素MRSA，MRSCoN万古霉素或去甲万古霉素利奈唑胺，替考拉宁，达托霉素，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，呋喃妥因(仅用于泌尿道感染)氟喹诺酮类，万古霉素，去甲万古霉素腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌对多数用于治疗泌尿感染的抗菌药物敏感，偶有关于磺胺类、呋喃妥因治疗失败的报道阿莫西林/克拉维酸，环丙沙星、氧氟沙星，第一代头孢菌素青霉素敏感肺炎青霉素敏感肺炎链球菌球菌(PSSP)青霉素或阿莫西林/克拉维酸阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛(酯)、头孢地尼、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟青霉素耐青霉素耐药或中介或中介的肺炎的肺炎链球菌球菌(PRSP/PISP)左氧氟沙星、莫西沙星或万古霉素、去甲万古霉素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌*万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.细菌感染目菌感染目标治治疗 2菌种菌种首首选次次选万古霉素敏感的万古霉素敏感的粪肠球菌球菌青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)；呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺万古霉素敏感的万古霉素敏感的屎屎肠球菌球菌青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)；万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)利奈唑胺脑膜炎膜炎败血黄杆菌血黄杆菌万古霉素利福平头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星，左氧氟沙星JK棒状杆菌棒状杆菌万古霉素或替考拉宁红球菌属球菌属红霉素，万古霉素*或利福平(可考虑选用两种药物联合使用)亚胺培南/西司他丁，抗假单胞菌氨基糖苷类，环丙沙星，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，四环素或克林霉素青霉素耐青霉素耐药或或中介的肺炎中介的肺炎链球菌球菌左氧氟沙星，莫西沙星或万古霉素，去甲万古霉素万古霉素耐万古霉素耐药的的粪肠球菌球菌利奈唑胺，青霉素或氨苄西林(体外试验敏感)，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)万古霉素耐万古霉素耐药的的屎屎肠球菌球菌利奈唑胺，呋喃妥因，磷霉素(仅限于泌尿道感染)，替考拉宁可能对VanB表型菌株有效铜绿假假单胞菌胞菌头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/倍他米隆、环丙沙星对泛耐药的菌株，可选多黏菌素B碳青霉碳青霉烯类耐耐药的的鲍曼不曼不动杆菌杆菌黏菌素、多黏菌素B、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌*万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.内容概要内容概要l感染性疾病感染性疾病经验治治疗l感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗l免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗l外科外科围手手术期抗菌期抗菌药物物预防用防用药l肾功能不良功能不良/肝功能肝功能损害患者抗菌害患者抗菌药物的物的剂量量调整整免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗 1感染感染类型型/伴随情况伴随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗粒细胞缺乏者感染粒细胞缺乏标准：成人外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)低于2.0109/L，称为中性粒细胞减少。当ANC低于0.5109/L，或预期48小时后低于0.5109/L时，称为粒细胞缺乏。严重中性粒细胞缺乏指ANC低于0.1109/L。对于粒细胞缺乏患者，发热可能是严重潜在感染的唯一表现，通常没有典型的炎症症状和体征，病原体和感染病灶也不明确，感染相关死亡率高。对于一般情况不佳，尤其是老年患者需重视，感染时无发热或体温降低。粒细胞缺乏患者合并发热时，应按照危险程度进行分层治疗。具有一下任一因素的粒细胞缺乏患者属于高危患者，需要进行静脉输注抗感染药物的经验性治疗。高危患者多数情况下还需进行抗感染药物的预防性治疗：1.严重，粒细胞缺乏，或预期粒细胞缺乏时间长于7天2.存在以下任一并发症，包括但不限于：血流动力学不稳定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；新出现的神经系统改变或精神状态改变；导管相关性血流感染；新的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病3.肝肾功能不全(转氨酶大于5倍正常值；肌酐清除率低于 30mL/min不具备以上因素，预期粒细胞缺时间少于7天，没有或仅有轻微并发症的患者，可认定为低危患者。不符合低危患者均应按照高危患者进行处理。感染感染预防防(高危高危患者患者)病毒 HSV或水痘带状疱疹病毒等阿昔洛韦 0.20.4g po tid伐昔洛韦 0.3g po tid；泛昔洛韦 0.25g po tid细菌细菌(革兰阴性需要菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，此外还有草绿色葡萄链球菌等)环丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；左氧氟沙星 500mg po/iv qd真菌念珠菌为主氟康唑 0.2g po bid伊曲康唑 250mg iv q12h，以后250mg iv qd；伊曲康唑口服液 200mg po bid；或伏立康唑 6mg/kg iv q12h 1d，第二天起 4mg/kg iv q12h；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡芬净 50150mg iv qd；或卡泊芬净 70mg iv qd 1d，第2d起 50mg iv qd国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗 2感染感染类型型/伴伴随情况随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗经验治治疗发热等表现低危患者细菌(革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌环丙沙星 400mg po bid，或200400mg iv q12h；或左氧氟沙星 500mg po/iv qd；联合阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid，或1.2g iv q8h高危患者初始抗感染治疗细菌(革兰阴性、阳性需氧菌，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色葡萄链球菌头孢他啶或头孢吡肟 2g iv q8h；或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q86h；或头孢哌酮/舒巴坦 23g iv q8h，或亚胺培南/西司他丁 0.5g iv q6h(最大 1g q6h)；或美罗培南 0.51g iv q86h，或比阿培南 0.6g iv q128h；或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h氨曲南 2g iv q8h，联合(环丙沙星 400mg iv q12h或左氧氟沙星 500mg iv qd或阿米卡星 200mg iv q128h)以下情形经验联合抗革兰阳性活性菌药物：疑有静脉导管相关感染；影像学确证的肺炎；皮肤软组织感染；MRSA或耐药肺炎链球菌定植；血培养革兰阳性球菌；低血压。可选择万古霉素 1.0g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h；或替考拉宁 400mg iv q12h2d，第3d起 400mg iv qd高危患者抗感染治疗调整耐甲氧西林金葡萄球菌或表皮葡萄球菌万古霉素苏 1.0g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h替考拉宁 400mg iv q12h2d，第3d起400mg iv qd；或利奈唑胺 600mg iv q12h；或达托霉素 6mg/kg iv qd耐万古霉素肠球菌利奈唑胺 600mg iv q12h达托霉素 6mg/kg iv qd国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经验治治疗 3感染感染类型型/伴伴随情况随情况病原体病原体首首选治治疗备选治治疗经验治治疗高危患者抗感染治疗调整产超光谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌或亚胺培南/西司他丁 0.5g iv q6h(最大 1g q6h)；或美罗培南 0.51g iv q86h，或比阿培南 0.6g iv q128h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h；或头孢哌酮/舒巴坦 23g iv q8h产碳碳青烯霉的革兰阴性菌替加环素，首剂 100mg iv，之后50mg iv q12h真菌(包括各型念珠菌、曲霉菌)伊曲康唑 250mg iv q12h 2d后，250mg iv qd；或卡泊芬净 70mg iv qd 1d，第2d起 50mg iv qd；或两性霉素 B 0.71mg/kg iv qd；或伏立康唑 6mg/kg q12h 1d，第2d起 4mg/kg q12h；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡芬净 100150mg iv qd；或脂质体两性霉素 B 35mg/kg iv qd中心静脉导管相关血流感染凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、真菌等根据病原体针对性选药国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.内容概要内容概要l感染性疾病感染性疾病经验治治疗l感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗l免疫缺陷者感染抗菌免疫缺陷者感染抗菌药物物经