常见风湿免疫病诊治.ppt

常见风湿免疫常见风湿免疫疾病诊治疾病诊治临沂市沂水中心医院临沂市沂水中心医院风湿科风湿科高举梅高举梅风湿病是泛指影响骨、关节、风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组织滑囊、肌肉及其周围软组织（肌腱、韧带和筋膜、肌腱、韧带和筋膜、肌腱神经等）的一组疾病。）的一组疾病。与与机体的免疫学异常有关，属于自身免疫机体的免疫学异常有关，属于自身免疫性疾病。性疾病。什么是风湿病什么是风湿病风湿免疫疾病包括哪些？风湿免疫疾病包括哪些？常见的风湿免疫疾病包括：常见的风湿免疫疾病包括：类风湿关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎炎、骨关节炎、痛风性关节炎等等 共计共计10大类，大类，100多种。多种。风湿性疾病中，各种原风湿性疾病中，各种原因所致的因所致的关节炎占重要组成部分关节炎占重要组成部分,但但风湿性疾病不只限于关节炎。风湿性疾病不只限于关节炎。风湿性疾病的临床风湿性疾病的临床特点特点(l）很多慢性炎性风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病病因不明，但普遍认为感染仍可能是重要的发病因素。(2）很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遗传背景人中。遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关。(3）很多风湿性疾病尤其结缔组织病皆是一异质性疾病。(4）很多风湿性疾病都是侵犯多器官、多系统的。风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点q风湿性疾病风湿性疾病 不只是关节病而是全身性疾病；不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。互交叉渗透。类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）此病多发于中此病多发于中老年人，女性老年人，女性较多。较多。n n 1、类风湿关、类风湿关节炎是一种以关节炎是一种以关节慢性炎症为主节慢性炎症为主要表现的全身性要表现的全身性疾病，可累及心、疾病，可累及心、肺、肾、神经系肺、肾、神经系统等。统等。n n病理基础：滑膜病理基础：滑膜炎炎 血管炎血管炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 2、四肢大小关节对称性累及。、四肢大小关节对称性累及。3、早期表现为晨僵、对称性关、早期表现为晨僵、对称性关节疼痛和肿胀，晚期表现为关节疼痛和肿胀，晚期表现为关节畸形、骨性融合、功能活动节畸形、骨性融合、功能活动障碍。障碍。4、病程为持续、反复发作过程。、病程为持续、反复发作过程。晨僵晨僵n n晨僵：是指患者晨起之后或关节长时间静止后出现的关节发紧，僵硬，胶着感，活动不灵或受限。持续多在 1 小时以上。近端指间关近端指间关节肿胀节肿胀尺侧偏右右手手“纽纽扣扣花花”畸畸形形外观表外观表现现X线表线表现现RARA分类标准分类标准 （美国风湿病学会（美国风湿病学会19871987年）年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA类风湿关节炎的治疗目的类风湿关节炎的治疗目的n n控制和预防关节控制和预防关节破坏；破坏；n n控制和预防关节控制和预防关节功能的丧失，功能的丧失，n n尽可能地保护关尽可能地保护关节和肌肉的功能；节和肌肉的功能；n n减轻症状，提高减轻症状，提高生活质量。生活质量。类风湿关节炎治疗措施类风湿关节炎治疗措施1、一般治疗、一般治疗2、药物治疗、药物治疗3、外科手术治疗、外科手术治疗 其中，以药物其中，以药物治疗最重要。治疗最重要。n n非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：西乐葆、美洛昔康、芬必西乐葆、美洛昔康、芬必得等得等n n非甾体类抗炎药主要通过抑制非甾体类抗炎药主要通过抑制环氧合酶环氧合酶(COX)发挥抗炎和止发挥抗炎和止痛作用，其最常见的副作用是痛作用，其最常见的副作用是胃肠道损伤。胃肠道损伤。n n改变病情药（慢改变病情药（慢作用药）：作用药）：来氟米特、甲氨来氟米特、甲氨喋呤、喋呤、羟氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤等硫唑嘌呤等n n激素激素n n生物制剂生物制剂系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）n n累及全身多系统的自身免疫累及全身多系统的自身免疫疾病。疾病。n n育龄期女性好发。育龄期女性好发。n n病理基础：血管炎病理基础：血管炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n非特异性症状非特异性症状有：发热，脱有：发热，脱发、光敏、口发、光敏、口腔溃疡，关节腔溃疡，关节肌肉疼痛，肾肌肉疼痛，肾的损害。的损害。n n全身多脏器、全身多脏器、多器官的损害。多器官的损害。消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦蝶形蝶形红斑红斑面部面部及躯及躯干皮干皮疹疹雷诺雷诺氏现氏现象象指掌部指掌部 红斑红斑盘状红盘状红斑斑美国美国SLESLE诊断标准诊断标准(美国风湿病学会美国风湿病学会19971997年修订年修订)1 1 1 1、颧部红斑；、颧部红斑；、颧部红斑；、颧部红斑；2 2 2 2、盘、盘、盘、盘状红斑；状红斑；状红斑；状红斑；3 3 3 3、光、光、光、光过敏；过敏；过敏；过敏；4 4 4 4、口腔溃疡；、口腔溃疡；、口腔溃疡；、口腔溃疡；5 5 5 5、关、关、关、关节炎；节炎；节炎；节炎；6 6 6 6、浆、浆、浆、浆膜炎；膜炎；膜炎；膜炎；7 7 7 7、肾脏病变；、肾脏病变；、肾脏病变；、肾脏病变；8 8 8 8、神经系统异常：、神经系统异常：、神经系统异常：、神经系统异常：1)1)1)1)抽搐；抽搐；抽搐；抽搐；2)2)2)2)精神病。精神病。精神病。精神病。9 9 9 9、血液学异常：、血液学异常：、血液学异常：、血液学异常：1)1)1)1)溶血性溶血性溶血性溶血性贫血伴网织红细胞增多；贫血伴网织红细胞增多；贫血伴网织红细胞增多；贫血伴网织红细胞增多；2)2)2)2)白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少,2,2,2,2次或次或次或次或2 2 2 2次以上检测次以上检测次以上检测次以上检测4.0*104.0*104.0*104.0*109 9 9 9/L/L/L/L；3)3)3)3)淋巴细胞少淋巴细胞少淋巴细胞少淋巴细胞少,2,2,2,2次或次或次或次或2 2 2 2次以上检测次以上检测次以上检测次以上检测1.5*101.5*101.5*101.5*109 9 9 9/L/L/L/L；4)4)4)4)血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少,100*10,100*10,100*10,100*109 9 9 9/L,/L,/L,/L,但非药物所但非药物所但非药物所但非药物所致。致。致。致。10101010、免疫学异常：、免疫学异常：、免疫学异常：、免疫学异常：1)1)1)1)抗抗抗抗dsDNAdsDNAdsDNAdsDNA抗体阳性；抗体阳性；抗体阳性；抗体阳性；2)2)2)2)抗抗抗抗SmSmSmSm抗体阳性；抗体阳性；抗体阳性；抗体阳性；3)APL3)APL3)APL3)APL阳性：阳性：阳性：阳性：ACLACLACLACL阳性；阳性；阳性；阳性；狼疮抗凝物阳性；梅毒狼疮抗凝物阳性；梅毒狼疮抗凝物阳性；梅毒狼疮抗凝物阳性；梅毒血清学血清学血清学血清学 试验假阳性试验假阳性试验假阳性试验假阳性11111111、抗核抗体。、抗核抗体。、抗核抗体。、抗核抗体。病人如果达到病人如果达到病人如果达到病人如果达到11111111条中的条中的条中的条中的4 4 4 4条或条或条或条或4 4 4 4条以上，即能诊断条以上，即能诊断条以上，即能诊断条以上，即能诊断为系统性红斑狼疮为系统性红斑狼疮为系统性红斑狼疮为系统性红斑狼疮SLESLE治疗原则治疗原则1 1 1 1、早发现、早治疗；、早发现、早治疗；、早发现、早治疗；、早发现、早治疗；2 2 2 2、脏器受损程度的、脏器受损程度的、脏器受损程度的、脏器受损程度的评估；评估；评估；评估；3 3 3 3、初次彻底治疗，、初次彻底治疗，、初次彻底治疗，、初次彻底治疗，使之不再复发；使之不再复发；使之不再复发；使之不再复发；4 4 4 4、制定观察疗效的、制定观察疗效的、制定观察疗效的、制定观察疗效的指标、活动性指标指标、活动性指标指标、活动性指标指标、活动性指标及脏器功能改善的及脏器功能改善的及脏器功能改善的及脏器功能改善的指标；指标；指标；指标；5 5 5 5、治疗方案及药物、治疗方案及药物、治疗方案及药物、治疗方案及药物剂量必须个体化，剂量必须个体化，剂量必须个体化，剂量必须个体化，检测药物的毒副作检测药物的毒副作检测药物的毒副作检测药物的毒副作用；用；用；用；6 6 6 6、定期全面检查，、定期全面检查，、定期全面检查，、定期全面检查，维持治疗；维持治疗；维持治疗；维持治疗；7 7 7 7、恢复社会活动及、恢复社会活动及、恢复社会活动及、恢复社会活动及提高生活质量。提高生活质量。提高生活质量。提高生活质量。去除诱因去除诱因n n避免日光照射；避免日光照射；n n停用可能诱发狼停用可能诱发狼疮活动的药物、疮活动的药物、食物、化妆品、食物、化妆品、染发剂等；染发剂等；n n控制诱发病情活控制诱发病情活动的感染；动的感染；n n孕妇狼疮活动，孕妇狼疮活动，根据病情需要选根据病情需要选择中止妊娠（人择中止妊娠（人工流产、引产、工流产、引产、提前剖宫产）等。提前剖宫产）等。红斑狼疮的治疗红斑狼疮的治疗1.1.一般治疗一般治疗2.2.饮食注意饮食注意3.3.心理、情绪、心理、情绪、家庭家庭红斑狼疮的治疗红斑狼疮的治疗3、药物治疗、药物治疗(1)非甾体消炎止痛药非甾体消炎止痛药(2)激素激素(3)抗疟药：羟氯喹抗疟药：羟氯喹(3)免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙、环孢素、嘌呤、雷公藤多甙、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等吗替麦考酚酯、他克莫司等4.4.、血浆置换、血浆置换狼疮生育问题狼疮生育问题n n过去：禁忌n n现在：完全可以 条件-强强 直直 性性 脊脊 柱柱 炎炎（AS）强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）n n 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主，原因不明的全身性疾病。其特点为累及骶髂关节常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。n n病理基础：肌腱端炎AS有哪些不舒服（二）有哪些不舒服（二）AS要做哪些化验检查？要做哪些化验检查？n nRt:可有轻度的白细胞升高、贫血和PLT增多n nESR：可增快n n尿常规n n免疫球蛋白n n类风湿因子n nHLA-B27如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？确诊条件 1、双侧骶髂关节炎3或4级，同时至少有上述临床标准中之一项者；2、单侧骶髂关节炎3或4级，或双侧骶髂关节炎2级，并具备临床标准第一项，或具备临床标准第2和第3项者可疑诊断 双侧骶髂关节炎3或4级，但不具备任何一项临床标准者如果有下述病史：年龄小于40岁；腰背部不适隐匿性出现；晨僵；活动后症状有所改善；持续3个月以上。X线有骶髂关节炎征象，能排除银屑病、炎性肠病或Reiter综合征等病，则需考虑原发性AS，作早期诊断以免延误时间治疗治疗慢作用药-对疾病有一定的控制性作用，但是奇效慢，需要数周或者数月才会开始缓慢起效。常见的有：沙利度胺、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等生物制剂生物制剂n n类克：类克：Remicade Remicade(类克类克)是缓解病情是缓解病情抗风湿药抗风湿药,抑制甲抑制甲型型肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子的的药物强直性脊柱炎药物强直性脊柱炎推荐使用方法是推荐使用方法是0 0、2 2、6 6周各使用周各使用5mg/kg,5mg/kg,以后每以后每6 6周周使用使用1 1次。对本品次。对本品过敏或有活动性结过敏或有活动性结核和肿瘤者禁用，核和肿瘤者禁用，中重度心衰病人禁中重度心衰病人禁用。（用。（使用时要检使用时要检测血压测血压）n n益赛普：皮下注射，益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、注射部位可为大腿、腹部或上臂。成人腹部或上臂。成人推荐剂量为每次推荐剂量为每次25mg25mg，每周二次，每周二次,每次间隔每次间隔3-43-4天。天。常见不良反应是注常见不良反应是注射部位局部反应，射部位局部反应，包括轻至中度红斑、包括轻至中度红斑、搔痒、疼痛和肿胀搔痒、疼痛和肿胀等。等。骨关节炎（骨关节炎（OA）n n骨关节炎是一骨关节炎是一种以关节软骨种以关节软骨的变性、破坏的变性、破坏及骨质增生为及骨质增生为特征的慢性关特征的慢性关节病。节病。n n此病常见于中此病常见于中老年人老年人骨关节炎骨关节炎n n骨关节炎好发骨关节炎好发于负重大、活于负重大、活动多的关节，动多的关节，如膝、颈椎和如膝、颈椎和腰椎、髋、踝、腰椎、髋、踝、手等关节。手等关节。n n常见症状：关常见症状：关节疼痛、活动节疼痛、活动有摩擦音、活有摩擦音、活动受限、骨性动受限、骨性膨大。膨大。骨关节炎治疗骨关节炎治疗1、非药物治疗：、非药物治疗：物理治疗、减物理治疗、减轻关节负荷和轻关节负荷和保护关节功能。保护关节功能。骨关节炎治疗骨关节炎治疗2、药物治疗药物治疗：控制症状的药物：控制症状的药物：非甾类抗炎药，非甾类抗炎药，关节腔内注射玻关节腔内注射玻璃酸钠，长效璃酸钠，长效激激素。素。改善病情药物及改善病情药物及软骨保护剂：硫软骨保护剂：硫酸氨基葡萄糖等。酸氨基葡萄糖等。2、手术治疗、手术治疗痛风性关节炎痛风性关节炎n n定义：人体内嘌定义：人体内嘌呤的新陈代谢发呤的新陈代谢发生紊乱，造成高生紊乱，造成高尿酸血症，当血尿酸血症，当血尿酸浓度过高时，尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、形式沉积在关节、软组织、软骨和软组织、软骨和肾脏中，引起组肾脏中，引起组织的异物炎性反织的异物炎性反应应。痛风的表现痛风的表现1、关节红肿热痛、关节红肿热痛2、痛风性肾病、痛风性肾病：1/3病人可有肾病人可有肾脏损害脏损害3、尿路结石、尿路结石 4、痛风石、痛风石 痛风的治疗痛风的治疗1、饮食控制、饮食控制n n控制每天总热能的摄入控制每天总热能的摄入 n n限制蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入 n n多吃碱性食品多吃碱性食品 n n保障尿量充沛保障尿量充沛n n避免饮酒避免饮酒 n n少吃辣椒等调料，少吃脂肪少吃辣椒等调料，少吃脂肪 n n限制嘌呤摄入限制嘌呤摄入 痛风的治疗痛风的治疗2 2、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗n n急性期：非甾体消炎止痛药，碳酸急性期：非甾体消炎止痛药，碳酸急性期：非甾体消炎止痛药，碳酸急性期：非甾体消炎止痛药，碳酸氢钠片、秋水仙碱等，必要时使用氢钠片、秋水仙碱等，必要时使用氢钠片、秋水仙碱等，必要时使用氢钠片、秋水仙碱等，必要时使用小剂量激素。小剂量激素。小剂量激素。小剂量激素。n n缓解期：非布司他、别嘌呤醇（抑缓解期：非布司他、别嘌呤醇（抑缓解期：非布司他、别嘌呤醇（抑缓解期：非布司他、别嘌呤醇（抑制尿酸生成）制尿酸生成）制尿酸生成）制尿酸生成）利加利仙（苯溴马隆：促进利加利仙（苯溴马隆：促进利加利仙（苯溴马隆：促进利加利仙（苯溴马隆：促进尿酸排泄）尿酸排泄）尿酸排泄）尿酸排泄）为什么要早期正规治疗？为什么要早期正规治疗？n n早期和正规都很早期和正规都很重要重要n n例如类风湿关节例如类风湿关节炎，大多数患者炎，大多数患者的大部分关节侵的大部分关节侵蚀发生在发病头蚀发生在发病头1-2年内，如未年内，如未立即正规治疗，立即正规治疗，会导致关节畸形、会导致关节畸形、功能受损。功能受损。病例思考一病例思考一n n40岁女性，双手足多关节、腕岁女性，双手足多关节、腕关节肿胀、疼痛、晨僵关节肿胀、疼痛、晨僵5月月n n既往曾有反复口干、眼干病史既往曾有反复口干、眼干病史n n双手双手X线片：见关节骨质疏松征线片：见关节骨质疏松征象象n n当地化验：类风湿因子当地化验：类风湿因子+，ASO正常正常n n尿常规尿常规:蛋白蛋白-n n血常规：血常规：WBC 9.8109，HB100g/Ln n考虑诊断？下一步还需检查项考虑诊断？下一步还需检查项目？诊治措施？目？诊治措施？病例思考二病例思考二n n26岁女性，低热、皮疹岁女性，低热、皮疹2月来诊月来诊n n既往曾有反复关节肿、痛、脱既往曾有反复关节肿、痛、脱发、口腔溃疡、口干、眼干病发、口腔溃疡、口干、眼干病史史n n尿常规蛋白尿尿常规蛋白尿+n n血常规：血常规：WBC 1.8109n n诊断？下一步还需检查项目？诊断？下一步还需检查项目？诊治措施？诊治措施？