原发性青光眼晚期患者视野缺损的相关因素分析.pdf

：作者单位：晋城市第二人民医院眼科（李瑛瑛，杨鹏伟）；晋城大医院眼科（郭登山）通讯作者：郭登山（：）临床研究原发性青光眼晚期患者视野缺损的相关因素分析李瑛瑛郭登山杨鹏伟【摘要】目的在我国人群中探讨原发性青光眼晚期患者视野缺损的危险因素。方法回顾性系列病例研究。自 年 月至 年 月，总计有 例在我院接受治疗的原发性青光眼晚期患者纳入本课题研究，其中管状视野 例（），颞侧视岛 例（）。通过查阅病历，分别采集上述患者的社会人口学和临床资料，包括受试者年龄、性别、眼别分布、初诊年龄、初诊时临床分期、家族史、高度近视、高血压、糖尿病、青光眼类型及随访期眼压等信息，采用单因素和多因素分析探讨上述指标与原发性青光眼晚期患者视野缺损的相关性。结果首先采用单因素分析在管状视野组和颞侧视岛组之间比较各项社会人口学和临床资料的差异，发现两组之间受试者年龄、性别、眼别分布、初诊年龄、家族史、高血压及糖尿病均无显著性差异（均 ），但颞侧视岛组的初诊时临床分期晚期患者比例、高度近视比例、青光眼类型为慢性原发性闭角型青光眼（）及随访期眼压峰值 平均值均显著高于管状视野组（均 ）。进一步将上述单因素分析中发现有显著性差异的初诊时临床分期晚期、合并高度近视、青光眼类型为 及随访期眼压峰值 平均值同时纳入多因素 回归分析发现合并高度近视（，）、晚期青光眼类型为 （，）及随访期眼压峰值较高（，）是原发性青光眼晚期患者视野缺损进展为颞侧视岛的独立危险因素（均 ）。结论在原发性青光眼晚期患者中，合并高度近视、晚期青光眼类型为 及随访期眼压峰值较高是进展为颞侧视岛的独立危险因素。【关键词】青光眼；视野缺损；管状视野；颞侧视岛；危险因素 临床眼科杂志，：，；，【】，（），（），（），（），（）（），（），【】；，：青光眼是一组以视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的疾病，病理性眼压增高、视神经供血不足是其发病的始动环节，视神经对压力临床眼科杂志 年第 卷 期 ，损害的耐受性也与青光眼的发生和发展有关。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，总人群发病率为 ，岁后约为 ，。青光眼因其视神经萎缩和视野缺损不可逆的特征，严重威胁着人类的视觉健康。青光眼性视野缺损形态包括旁中心暗点、鼻侧阶梯、环形暗点、管状视野或颞侧视岛。晚期青光眼最终可进展为管状视野和颞侧视岛两种形式，虽然两者都是晚期，但管状视野患者可能仍具有良好的日常视力，保留有一定的生活自理能力，而颞侧视岛患者往往日常视力很差，生活不能自理，对患者生活质量和长期预后造成很大的不良影响。尽管目前国内外已有一些关于青光眼视野缺损的危险因素分析报道，但绝大多数研究往往局限于青光眼的早期和中期病程阶段，研究对象较为局限且对晚期患者的关注较少 。考虑到管状视野和颞侧视岛两种青光眼晚期视野缺损形式对患者的预后影响截然不同，有必要对原发性青光眼晚期患者视野缺损的相关影响因素做出进一步深入探讨。因此，为进一步探讨原发性青光眼晚期患者视野缺损的危险因素，本文对 年月至 年月在我院接受治疗的晚期青光眼患者社会人口学和临床资料进行采集，采用病例对照研究方式分析原发性青光眼晚期患者颞侧视岛的可能危险因素，以期未来采取合适手段改善晚期青光眼患者预后。资料与方法一、对象回顾性病例研究。本课题纳入研究对象为 年 月至 年 月在我院接受治疗的晚期青光眼患者，样本总计 例（只眼），其中管状视野组 例，颞侧视岛组 例，所有受试者具备完整的眼压记录（次），对其社会人口学和临床资料进行系统采集。排除炎性、外伤、晶状体源性等继发性青光眼或合并其它眼部病变如严重角膜病变、白内障、眼底病变等其余患者。本课题研究方案通过我院伦理委员会审查。二、诊断标准晚期原发性青光眼的诊断标准参考 中国青光眼指南（年），认为管状视野为随病程进展旁中心暗点逐渐扩大，多个暗点相互融合形成典型的弓状暗点，病程后期视杯与视盘垂直直径比 ，且视野呈中心管状 ；而颞侧视岛是指仅保留生理盲点颞侧的视野 。本课题所纳入的原发性青光眼类型包括急性原发性闭角型青光眼（，）、慢性原发性闭角型青光眼（，）及原发性开角型青光眼（，）。需要说明的是，对于单眼符合入选标准者，选取该眼作为研究对象；而对于双眼均符合入选标准者，则选取视野缺损较重侧眼作为研究对象。三、方法通过查阅病历，采集并记录受试者年龄、性别、病史、家族史等一般资料及详细的眼部检查（包括视力、验光、压平眼压、裂隙灯显微镜、房角镜、直接眼底镜、视野、视网膜相干光层析成像术等）资料。眼压检查采用 压平式眼压计，患者随访期眼压平均值作为该眼平均眼压，随访期最高眼压值作为其峰值眼压。视力检查采用标准对数视力表，日常生活视力按照标准视力表分层为视力 、视力 、视力 及 视力 。中心静态视野使用 型全自动视野计（美国 公司）进行检查，采用号白色视标的 标准阈值程序（），颞侧视岛患者无法配合中心静态视野，使用 动态视野计，光标选择大小为 。每例患者均至少有次可靠的视野检查，选取最近一次检查的结果纳入分析。受试者初诊青光眼分期按照初次就诊视野缺损情况进行分期，以平均缺损值为指标，为早期、到 为中期、为晚期 。四、统计学分析对所涉及的所有数值型变量进行正态性检验（），因数值型变量不满足正态分布，故逐一进行对数转换后再进行假设检验。数值变量采用均数 标准差进行表示，分类变量则采用例数（构成比）进行表示；数值变量的比较采用独立样本 检验，分类变量的比较采用 检验；单因素分析中差异有统计学意义的指标进一步进行 回归分析。统计学软件采用 商业软件包，双侧 认为有统计学意义。结果本课题共纳入原发性青光眼晚期患者 例（只眼），其中男性 例（），女性 例（），右眼 例（），左眼 例（）；在青光眼类型上，例（），临床眼科杂志 年第 卷 期 ，例（），例（）。在总体 例患者中，管状视野 例（），颞侧视岛 例（）。在管状视野组和颞侧视岛组之间比较各项社会人口学和临床资料的差异，发现两组之间年龄、性别、眼别分布、初诊年龄、家族史、高血压及糖尿病均无显著性差异（均 ），但颞侧视岛组的初诊时临床分期晚期患者比例、高度近视比例、及随访期眼压峰值 平均值均显著高于管状视野组（均 ）。表 原发性青光眼晚期患者中视野缺损的单因素分析指标合计（）管状视野（）颞侧视岛（）值年龄 性别男 （）（）（）女 （）（）（）眼别分布右眼 （）（）（）左眼 （）（）（）初诊年龄 初诊时分期中期 （）（）（）晚期 （）（）（）家族史有 （）（）（）无 （）（）（）高度近视有 （）（）（）无 （）（）（）高血压有 （）（）（）无 （）（）（）糖尿病有 （）（）（）无 （）（）（）青光眼类型 （）（）（）（）（）（）（）（）（）随访期眼压峰值 平均值 注：示独立样本 检验；示卡方检验 示急性原发性闭角型青光眼；示慢性原发性闭角型青光眼；示原发性开角型青光眼将上述单因素分析中差异有统计学意义的指标进一步进行 回归分析，因变量为颞侧视岛，自变量为是否为初诊时临床分期晚期、合并高度近视、青光眼类型为 及随访期眼压峰值 平均值（赋值表见表 ）。经多因素分析（表 ），发现合并高度近视（，）、青光眼类型为 （，）及随访期眼压峰值较高（，）较未合并高度近视、青光眼类型为其他类型（与 ）及随访期眼压峰值较低对进展为颞侧视岛的风险具有显著的独立影响（均 ）。表 自变量赋值表自变量赋值方法临床分期晚期是为 ；否为 高度近视是为 ；否为 是为 ；否为 随访期眼压峰值以连续变量纳入随访期眼压平均值以连续变量纳入注：示慢性原发性闭角型青光眼临床眼科杂志 年第 卷 期 ，表 原发性青光眼晚期患者中视野缺损的多因素分析指标值标准误优势比 可信区间下限上限值临床分期晚期 高度近视 随访期眼压峰值 随访期眼压平均值 注：示慢性原发性闭角型青光眼讨论本课题采集 年 月至 年 月在我院接受治疗的 例原发性青光眼晚期患者的社会人口学和临床资料，其中管状视野组 例，颞侧视岛组 例。通过单因素和多因素 回归分析发现合并高度近视、晚期青光眼类型为 及随访期眼压峰值较高较未合并高度近视、晚期青光眼类型为其他类型（与 ）及随访期眼压峰值较低对进展为颞侧视岛的风险具有显著的独立影响。由于颞侧视岛较管状视野对患者的视野缺损、视健康及生活质量影响更大，患者几乎不能生活自理，本课题研究结果提示在原发性青光眼晚期患者中应重视合并高度近视、晚期青光眼类型为 及患者随访期眼压峰值较高等情形，必要时采取相应的针对性干预措施，以降低患者视野缺损进展为颞侧视岛的风险。青光眼特征性视野缺损是由于眼压升高或其它因素，选择性地丧失某些特定区域的视网膜神经节细胞及其轴突、树突或突触所致。有研究提示视网膜上下方弧形神经纤维分布密度更高且更为拥挤，行程较长，血供较差，对眼压升高的耐受性也最差，从而导致弧形神经纤维易受损伤 ，。其次，既往同样有研究发现筛板中筛孔的分布有区域性差异，上下极筛孔最大，结缔组织较稀疏，从而导致通过此区的上下方弧形纤维最先受到损伤，相对而言颞侧筛孔较小，结缔组织支架较密集，因此通过此区域的黄斑乳头束和放射状神经纤维不易或较晚受到损伤 。最后，视盘鼻侧有大血管出入，对神经纤维组织具有一定的营养及支持作用，从而增强其抗压性。因此，原发性青光眼患者病情进展至晚期，往往残留有管状视野或颞侧视岛的视野缺损形态学特征。众所周知，眼压是青光眼进展的最主要危险因素，大量研究表明各类型青光眼进展的高危因素包括较高的基线眼压、峰值眼压、平均眼压和眼压波动情况等 。等 发现当峰值眼压超过 时，视野缺损进展风险显著升高 。本组研究对象纳入指标包括随访期间眼压峰值和眼压平均值，经多因素 回归分析同样发现受试者随访期间眼压峰值是颞侧视岛的独立影响因素（，）。上述结果提示尽管对于原发性青光眼晚期患者而言，视神经结构已显著改变，并早于视野缺损的出现，但患者治疗期间仍应定期复查监测眼压，以避免视野缺损的进一步恶化。另一方面，既往也有大量研究提示近视是青光眼发生的危险因素，而高度近视同时是原发性青光眼晚期视野缺损进展的危险因素 。与本课题结果类似，等 在 例 患者中发现高度近视患者中随访期间视野缺损进展的比例较大，且高度近视与 视野易缺损部位之间存在显著的相关性。另外，等 检查了 例晚期（平均缺损值 ）开角型青光眼患眼，结果同样显示高度近视是开角型青光眼晚期患者中心固视点下方视野缺损的独立影像因素。结合本课题研究结果，即在本组研究对象中发现合并高度近视是视野缺损的独立影响因素（，），高度提示合并高度近视的原发性青光眼晚期患者视野中心固视点更易丧失而最终进展为终末期的颞侧视岛。尽管既往研究认为晚期 患者中央视野不易受累，但本课题研究经多因素 回归分析，发现晚期 患者相较于 和 视野缺损更易进展为颞侧视岛（，）。考虑原因如下：首先，既往研究往往集中于青光眼的早期和中期病程阶段，但本组研究对象均为原发性青光眼晚期患者，因而在人群危险因素的分布上与既往研究有明显区别；其次，既往也有研究表明尽管 持续时间较长也可导致严重的视野缺损，但 患者如能经及时治疗打开前房角，恢复房水循环，其可能并不会临床眼科杂志 年第 卷 期 ，引发明显的视神经损伤和视野缺损 ；最后，青光眼致病因素的复杂性和多样性也可能是导致众多研究结果不一致的原因之一。因此，从疾病的二级预防角度出发，未来仍需进一步加深对青光眼自然史的了解。本研究也存在一些不足：首先，本组研究对象均为在我院接受治疗的原发性青光眼晚期患者，且绝大多数受试者均为本地居民，因此本组研究对象不足以代表我国原发性青光眼的整体晚期患者，未来仍需要进一步开展全国范围内或多中心流行病学调查以进一步证实本课题研究结果。其次，既往研究表明青光眼视网膜血流密度亦与视野缺损程度之间存在显著的相关性 ，但本课题研究涉及指标中未能纳入上述视网膜血流密度相关信息，可能会对研究结果产生一定的偏倚，但考虑到视网膜血流密度与青光眼其它危险因素之间存在共同的病理生理学背景，上述偏倚对研究结果的影响应是趋向阴性，而不是导致假阳性结果的出现。最后，本课题研究方案为病例对照研究，未来仍需进一步开展前瞻性的队列研究以证实本课题研究结果，另外也应在相关性的具体机制上做出深入探讨，以便于未来对针对性患者制定治疗方案和（或）作为治疗选择的依据。总之，在原发性青光眼晚期患者中，合并高度近视、晚期青光眼类型为 及随访期眼压峰值较高是进展为颞侧视岛的独立危险因素。针对合并有上述危险因素的原发性青光眼晚期患者，需要定期随访以及时发现病情变化，必要时可予以更加积极的治疗方案。参 考 文 献 ，：，（）：，：，（）：韩芳，袁援生 原发性闭角型青光眼视野损害的特点 中华眼科杂志，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：周，尚晓，王晓燕，等 温州地区原发性开角型青光眼患者视野缺损进展的危险因素分析 中华眼科杂志，（）：，：，（）：，（）：游启生 近视是青光眼发病的危险因素 中华眼科杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：（收稿：）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，