新版《内科护理学》心力衰竭病人的护理.ppt

内科护理学内科护理学心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理学习目标【掌握掌握】1慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的诱因因、评估重点估重点、主要主要护理理问题及及护理理措施措施、保健指保健指导；2急性肺水急性肺水肿的的临床表床表现与与处理理。【熟悉熟悉】慢性心力衰竭的病因、慢性心力衰竭的病因、临床表床表现、心功能分、心功能分级、有关、有关检查及治及治疗要点。要点。【了解了解】心力衰竭的心力衰竭的临床分床分类、发病机制、病机制、诊断要点、断要点、预后。后。定 义 心力衰竭（心力衰竭（heart failure）是由于各种器是由于各种器质性性或功能性心或功能性心脏疾病疾病损害了心室的充盈或射血能害了心室的充盈或射血能力而力而导致的一种复致的一种复杂的的综合征。合征。临 床 类 型 急性急性按其按其发展速度展速度慢性慢性左心衰竭左心衰竭按其按其发生的部位生的部位右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭 慢性心力衰竭 1基本病因基本病因：原原发性心肌性心肌损害：害：心心脏负荷荷过重：容量重：容量负荷荷/压力力负荷荷慢性心力衰竭 2可能可能诱发或加重心力衰竭的因素：或加重心力衰竭的因素：（1）感染感染以呼吸道感染以呼吸道感染为最常最常见。（2）身心身心过劳（3）严重心律失常重心律失常 快速型心律失常快速型心律失常（4）血容量增加血容量增加（5）其他其他药物使用不当、物使用不当、环境与气候的突境与气候的突变、合并、合并甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症、症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。血、肺栓塞、妊娠及分娩等。急性心力衰竭 定定义：是指由于急性心是指由于急性心脏病病变引起引起心排血量心排血量显著、著、急急骤降低降低导致致组织器官灌注不足和急性淤血器官灌注不足和急性淤血综合症合症。临床上最常床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺的是急性左心衰竭引起的急性肺水水肿，由于，由于左心室排血量急左心室排血量急剧下降或左心室充盈障下降或左心室充盈障碍碍引起肺循引起肺循环压力力骤然升高而然升高而导致急性肺水致急性肺水肿。急性心力衰竭 基本病因基本病因：与冠心病有关的急性心肌梗死、乳与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、肌梗死断裂、室室间隔破裂穿孔等；隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心急性心脏瓣膜性反流；瓣膜性反流；其他，如其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液液过多、多、过快等。快等。病 理 生 理（一）（一）Frank-Starling机制机制心心脏脏指指数数左室舒张末压（左室舒张末压（mmHg)正常心力衰竭18充充 血血低低 排排2.2L/(min.m2)病 理 生 理（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 心肌心肌纤维增多，增多，细胞数并不胞数并不增多增多心 肌 肥 厚 向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大病 理 生 理（三）神（三）神经内分泌激活内分泌激活1.1.交感神交感神经兴奋性增性增强：NE2.2.肾素素-血管血管紧张素系素系统激活：激活：肾素、素、A-II和和ALD1.1.心心钠肽（ANP）和）和脑钠肽（BNP）2.2.精氨酸加精氨酸加压素（素（AVP）分泌增多）分泌增多3.3.内皮素（内皮素（ET）病理生理与其临床表现的关系呼吸困难呼吸困难心输出心输出量不足量不足体循环体循环淤血淤血肺循环肺循环淤血淤血 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发呼吸困难夜间阵发呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 气体交换受损气体交换受损 活动无耐力活动无耐力 病理生理与其临床表现的关系呼吸困难呼吸困难心输出心输出量不足量不足体循环体循环淤血淤血肺循环肺循环淤血淤血肺水肿肺水肿 潜在并发症潜在并发症:病理生理与其临床表现的关系呼吸困难呼吸困难心输出心输出量不足量不足体循环体循环淤血淤血肺循环肺循环淤血淤血肺水肿肺水肿 体液过多体液过多有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛肝功能异常肝功能异常 病理生理与其临床表现的关系呼吸困难呼吸困难心输出心输出量不足量不足体循环体循环淤血淤血肺循环肺循环淤血淤血肺水肿肺水肿 活动无耐力活动无耐力 颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛肝功能异常肝功能异常 皮肤苍白皮肤苍白发绀发绀 疲乏无力疲乏无力失眠嗜睡失眠嗜睡 尿量尿量心源性心源性休克休克体液过多体液过多 潜在并发症潜在并发症:病理生理与其临床表现的关系呼吸困难呼吸困难心输出心输出量不足量不足体循环体循环淤血淤血肺循环肺循环淤血淤血肺水肿肺水肿 颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛肝功能异常肝功能异常 皮肤苍白皮肤苍白发绀发绀 疲乏无力疲乏无力失眠嗜睡失眠嗜睡 尿量尿量心源性心源性休克休克慢性左心衰竭录像慢性右心衰竭录像肝肝 肿肿 大大心功能分级(NYHA,1928)I级：病人患有心：病人患有心脏病但体力活病但体力活动不受限制。不受限制。级：心：心脏病病人体力活病病人体力活动轻度受限度受限。级：心：心脏病病人体力活病病人体力活动明明显受限受限。IV级：心：心脏病病人病病人不能从事任何活不能从事任何活动。休息。休息时亦有症状，亦有症状，体力活体力活动后加重。后加重。心功能分级(AHA,2001)A级：无心血管病的客：无心血管病的客观依据依据B级：客：客观检查提示有情度心血管病提示有情度心血管病C级：有中度心血管病的客：有中度心血管病的客观证据据D级：有：有严重心血管病的表重心血管病的表现实验室和其他检查 1胸部胸部X线检查2超声心超声心动图 3心心电图检查4心心导管管检查左心衰竭左心衰竭时可有肺可有肺门阴阴影增大、肺影增大、肺纹理增加等理增加等表表现；右心衰竭的病人；右心衰竭的病人可可见右心室增大，有右心室增大，有时伴胸腔伴胸腔积液表液表现。心脏和大血管正常X线改变后前位心脏大血管基本病变左心室增大心脏大血管基本病变肺充血肺肺动脉高脉高压肺泡性水肺泡性水肿左心衰竭右心衰竭全心衰竭心脏大血管基本病变心力衰竭实验室和其他检查 1胸部胸部X线检查2超声心超声心动图 3心心电图检查4心心导管管检查提示心腔大小提示心腔大小变化、心化、心瓣膜瓣膜结构及功能情况。构及功能情况。利用利用M型、二型、二维、多普、多普勒超声技勒超声技术判断心判断心脏的的收收缩功能和舒功能和舒张功能。功能。二尖瓣开放面积缩小心脏彩超观察心脏的结构功能变化观察心脏的结构功能变化二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向实验室和其他检查 1胸部胸部X线检查2超声心超声心动图 3心心电图检查4心心导管管检查可有左心室肥厚可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心右心室肥大等心电图改改变。实验室和其他检查 1胸部胸部X线检查2超声心超声心动图 3心心电图检查4心心导管管检查测定肺毛定肺毛细血管楔血管楔压（PCWP）、心排出量）、心排出量（CO）、心）、心脏指数（指数（CI）、）、中心静脉中心静脉压（CVP）。其）。其中中PCWP反映左心功能状反映左心功能状况，况，CVP反映右心功能状反映右心功能状况。况。治 疗（一）病因治（一）病因治疗1去除基本病因去除基本病因2去除去除诱发因素因素 治 疗（二）减（二）减轻心心脏负荷荷1.休息及休息及镇静静剂的的应用用 2.控制控制钠盐摄入入 3.水分的水分的摄入入 4.利尿利尿剂的的应用用 5.血管血管扩张剂的的应用用 治 疗（三）加（三）加强心肌收心肌收缩力力1.洋地黄洋地黄类药物的物的应用用 2.非非强心心甙类正性肌力正性肌力药 治 疗（四）急性左心衰竭的（四）急性左心衰竭的处理理（1）坐位，双腿下垂。）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通）吸氧。氧气宜通过50乙醇乙醇给氧。氧。（3）吗啡或啡或哌替替啶。（4）强心心剂。（5）快速利尿。）快速利尿。（6）血管）血管扩张剂。（7）氨茶碱。）氨茶碱。（8）地塞米松。）地塞米松。（1）病史：）病史：心衰的病因和心衰的病因和诱因因;病程病程发展展经过;心理、社会心理、社会评估。估。（2）身体）身体评估：估：一般状一般状态;心肺及与左右心衰相关的体征心肺及与左右心衰相关的体征（3）实验室及其他室及其他检查：重点了解胸部重点了解胸部X线检查、超声心、超声心动图、心、心电图检查等，定期等，定期检查电解解质、血气分析以判、血气分析以判断有无断有无电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调。护护 理理 评评 估估1气体交气体交换受受损与左心衰竭致肺循与左心衰竭致肺循环淤血有关。淤血有关。2活活动无耐力无耐力与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。3体液体液过多多与右心衰竭致体循与右心衰竭致体循环淤血，淤血，钠、水潴、水潴 留留有关。有关。4潜在并潜在并发症症：洋地黄中毒：洋地黄中毒与与应用洋地黄用洋地黄过量有关。量有关。护护 理理 诊诊 断断护 理 措 施（一）减（一）减轻心心脏负荷，增加心排血量荷，增加心排血量1适当安排休息与活适当安排休息与活动 2饮食食 保持大便通保持大便通畅 用用药按医嘱使用按医嘱使用 加加强心理心理护理，减理，减轻焦焦虑 活 动 指 导 心功能心功能级：不限制病人一般的体力活：不限制病人一般的体力活动，但要避免，但要避免剧烈运烈运动和重体力和重体力劳动。心功能心功能级：体力活体力活动应适当限制，增加午睡适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做下午多休息，可做轻体力工作和家体力工作和家务劳动。心功能心功能级：一般的体力活：一般的体力活动应严格限制，每天休格限制，每天休息息时间要充分，增加卧床休息的要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日，可以自理日常生活或在他人常生活或在他人协助下自理。助下自理。心功能心功能级：绝对卧床休息。卧床休息。护 理 措 施（二）（二）缓解呼吸困解呼吸困难 1给予氧气吸入。予氧气吸入。2病人取半卧位或端坐位。病人取半卧位或端坐位。3控制控制输液量和速度。液量和速度。4鼓励病人在心功能改善后尽早活鼓励病人在心功能改善后尽早活动，以增加肺活，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通量。注意保暖，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。，防止呼吸道感染。护 理 措 施（三）用（三）用药的的护理理-洋地黄洋地黄1.易致洋地黄中毒的原因易致洋地黄中毒的原因低血低血钾症（如呕吐、腹泻及使用利尿症（如呕吐、腹泻及使用利尿剂等引起），等引起），严重的肝、重的肝、肾疾病，原疾病，原发性的心肌疾病，甲状腺功性的心肌疾病，甲状腺功能低下和低能低下和低镁血症、高血症、高钙血症等均会改血症等均会改变心心脏对药物的敏感性，易引起洋地黄中毒。物的敏感性，易引起洋地黄中毒。洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系护 理 措 施 2.洋地黄中毒的表洋地黄中毒的表现1）心血管系心血管系统快速型心律失常伴有快速型心律失常伴有传导阻滞是洋阻滞是洋地黄中毒的特征性表地黄中毒的特征性表现。2）消化系消化系统食欲不振、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首等，常是洋地黄中毒的首发症状。症状。3）神神经系系统头痛、痛、头晕、嗜睡、抑郁、嗜睡、抑郁、对刺激刺激过敏、疲乏无力、敏、疲乏无力、视力模糊、黄力模糊、黄视、绿视等。等。护 理 措 施 3.洋地黄中毒的洋地黄中毒的处理理1）停用洋地黄停用洋地黄。2）如）如血血钾低低应补充充钾盐，可口服或静脉，可口服或静脉补充充氯化化钾，同同时停用排停用排钾利尿利尿剂。3）纠正心律失常正心律失常，如血，如血钾不低的快速性心律失常，首不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英利多卡因或苯妥英钠，心率，心率缓慢者可用阿托品静脉慢者可用阿托品静脉注射或注射或临时起搏。起搏。电复律一般禁用，因易致心室复律一般禁用，因易致心室颤动。护 理 措 施 4.洋地黄中毒的洋地黄中毒的预防防1）病人服）病人服药前，前，应听听1分分钟心率。指心率。指导病人在服地高辛病人在服地高辛前听心率、前听心率、测脉搏，当脉搏脉搏，当脉搏60次分次分钟或或节律不律不规则应暂停服停服药并通知医生。并通知医生。2）严格按医嘱格按医嘱给药。必要。必要时监测血清地高辛血清地高辛浓度。度。3）存在上述）存在上述诱发因素因素时，应慎用洋地黄慎用洋地黄类药物。物。