病毒性脑炎指南ppt课件.ppt

病毒性病毒性脑炎炎临床指南床指南病原学病原学 病毒性病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分炎致病病毒（按病毒种属分类）疱疹病毒疱疹病毒单纯疱疹病毒疱疹病毒 1&2，水痘水痘带状疱疹病毒状疱疹病毒,Epstein-Barr 病毒病毒,巨巨细胞病毒胞病毒,人人类疱疹病毒疱疹病毒 types 6&7肠道病毒道病毒 Coxsackieviruses,echoviruses,Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,enteroviruses70&71,脊髓灰脊髓灰质炎病毒炎病毒副黏液病毒副黏液病毒麻疹病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒,其它其它(rarer causes)Influenzaviruses,Influenzaviruses,腺病毒腺病毒,风疹病毒疹病毒 诊断金断金标准准:脑组织活活检或尸体解剖或尸体解剖典型的典型的临床表床表现：发热剧烈烈头痛痛意意识水平下降水平下降脑部炎症的部炎症的标志性反志性反应：脑脊液出脊液出现炎性炎性细胞胞影像学改影像学改变4发病机理病机理病毒病毒对细胞的直接胞的直接损害害+感染后免疫反感染后免疫反应脑实质和神和神经元元细胞首先受累胞首先受累部分血管出部分血管出现严重的血管炎重的血管炎感染后脱髓鞘也参与感染后脱髓鞘也参与损伤机制机制5诊断思路断思路 何何时开始考开始考虑脑炎炎诊断断经典的前典的前驱症状：急性症状：急性类感染感染综合征合征进展症状：高展症状：高热头痛痛恶心心呕吐呕吐 意意识状状态改改变伴随症状：伴随症状：癫痫发作作局灶性神局灶性神经系系统症状症状6出出现语言障碍和行言障碍和行为改改变的患者，如果的患者，如果发热不不明明显，常常被，常常被误诊为精神病、精神病、药物中毒、酒精中毒，物中毒、酒精中毒，以致延以致延误诊断和治断和治疗。注意注意：任何伴随任何伴随发热的的癫痫患者，均患者，均应考考虑中枢神中枢神经系系统感染的可能感染的可能7脑炎漏炎漏诊的原因的原因：错误地将患者的地将患者的发热和意和意识障碍障碍归因于缺乏有力因于缺乏有力证据的泌尿系据的泌尿系统感染和肺部感染；感染和肺部感染；仅仅因因为患者入院患者入院时不不发热，就忽，就忽视患者可能存在患者可能存在隐含的含的热性疾病；性疾病；缺乏有力的缺乏有力的证据而将患者的意据而将患者的意识水平下降水平下降归因于因于药物中毒或酒精中毒；物中毒或酒精中毒；对于意于意识不清的患者，忽略了他不清的患者，忽略了他们是否存在是否存在发热和和癫痫发作；作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查8诊断思路断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于于怀疑疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价炎的患者，病史往往可以提供有价值的的线索，即使索，即使对于意于意识障碍的患者，障碍的患者，详细询问病史。病史。询问患者最近是否曾患者最近是否曾经出出过皮疹，即使患者没有皮疹，即使患者没有类似病史，也要似病史，也要询问患者的其他家庭成患者的其他家庭成员或患者的周或患者的周围人群是否有人出疹。人群是否有人出疹。对于意于意识清楚的患者，清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，患者是否存在幻嗅，这可能提示患者可能提示患者额颞叶受累叶受累9诊断思路断思路 重要的重要的查体体发现检查气道是否通气道是否通畅评价并价并记录患者意患者意识水平水平迅速迅速处理感染并理感染并发症症对于于轻度行度行为异常或定向力障碍的患者，要异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行描述其行为通通过常常规医学医学查体体发现可能可能导致患者昏迷的其他原致患者昏迷的其他原因因10皮疹皮疹 是否存在是否存在带状疱疹，有助于病因学状疱疹，有助于病因学检查；注射注射针眼眼 提示静脉内用提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性播散性组织胞胞浆菌病、菌病、隐球菌感染球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒疱疹病毒溃疡和梅毒下疳和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系胸部、耳、泌尿系统 发现感染的感染的证据据 11检查癫痫相关体征相关体征 舌或舌或颊咬咬伤可能提示可能提示癫痫发作作检查是否存在神是否存在神经系系统局灶性体征局灶性体征 半球体征半球体征迟缓性麻痹性麻痹震震颤耳耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神伴随神经根炎根炎-巨巨细胞病毒胞病毒EBEB病毒感染病毒感染12脑干干脑炎炎诊断断线索索后后组颅神神经受累受累肌肌阵挛交感神交感神经症状症状闭锁综合征合征脑干干MRIMRI改改变，伴基底部，伴基底部脑膜膜强化化13诊断思路断思路 初期初期检查外周血外周血细胞胞计数数 白白细胞增多或减少，胞增多或减少，EBEB病毒感染可病毒感染可见非典型淋巴非典型淋巴细胞，胞，低血低血钠 见于于脑炎所致抗利尿激素分泌炎所致抗利尿激素分泌过多多综合征合征血清淀粉血清淀粉酶增高增高 见于腮腺炎病毒感染于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体抗体检查 尤其尤其对于中枢神于中枢神经系系统感染病因不明的感染病因不明的患者患者 14诊断思路断思路 腰穿及腰穿及脑脊液脊液检查腰穿腰穿检查的价的价值在于：在于：脑脊液的脊液的检测结果可以提示果可以提示是否存在中枢神是否存在中枢神经系系统感染感染继而可以区分是而可以区分是细菌感染菌感染还是病毒感染，并以此是病毒感染，并以此为基基础确定抗感染策略以及确定抗感染策略以及进一步一步脑脊液培养及脊液培养及PCRPCR检查的方向的方向注意注意：存在占位性体征、明存在占位性体征、明显的的脑肿胀或或脑疝的患者，腰疝的患者，腰穿穿检查可能加重病情。可能加重病情。对于于怀疑存在以上情况的患疑存在以上情况的患者，者，应首先首先进行行CTCT检查15如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小个小时之内完成。之内完成。如果患者如果患者仅存在存在轻度意度意识水平下降而没有局灶性神水平下降而没有局灶性神经功能缺功能缺损，可直接行腰穿，可直接行腰穿检查而不要耽而不要耽误时间去去做做CTCT检查如果如果CTCT检查要耽要耽误几个小几个小时，则即刻同即刻同时给与抗与抗细菌及抗病毒治菌及抗病毒治疗。对于于细菌性菌性脑膜炎，入院和治膜炎，入院和治疗开始之开始之间如果延如果延误6 6小小时以上。可能影响以上。可能影响预后。后。对于于单疱疱脑炎，入院到开始治炎，入院到开始治疗之之间的延的延误超超过2 2天，天，将影响将影响预后。后。16对于大部分没有禁忌症的疑似于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行炎患者，尽可能行腰穿腰穿检查，并在数小，并在数小时内得到内得到结果，以指果，以指导进一步一步处置。置。如果已如果已经存在延存在延误或患者症状或患者症状恶化，化，则应给与阿昔与阿昔洛洛韦治治疗。对于疑似于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已已经开开始，也要行腰穿始，也要行腰穿检查以明确病原体。以明确病原体。单纯疱疹病毒疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有开始一周以后，仍有80%80%可以在可以在脑脊液中得到脊液中得到PCRPCR阳性阳性结果。果。病毒性病毒性脑膜膜脑炎炎急性急性细菌性菌性脑膜炎膜炎结核性核性脑膜炎膜炎真菌性真菌性脑膜炎膜炎正常正常开放开放压N/HN/HH HH HH-H-VeryHVeryH100-100-200mm200mm颜色色清清混混浊混混浊/黄黄清清/混混浊清清细胞数胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分分类淋巴淋巴细胞胞中性粒中性粒细胞胞淋巴淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞胞脑脊液、脊液、/血血浆含糖量含糖量比比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.4518诊断思路断思路 病毒学病毒学检查病毒性病毒性脑炎的确炎的确诊以基于以基于脑组织或或脑脊液脊液的的病毒学病毒学检查为基基础，包括，包括培养、培养、PCRPCR、特异性的特异性的脑脊液免疫脊液免疫应答。答。19诊断思路断思路 影像学影像学检查MRIMRI比比CTCT更更为敏感，表敏感，表现为相相应脑部位高信号，在疾病部位高信号，在疾病早期早期MRIMRI可能表可能表现正常，而正常，而DWIDWI可能有助于可能有助于发现病病变早期改早期改变20诊断思路断思路 电生理生理检查脑电图常常显示非特异性高示非特异性高波幅慢波。波幅慢波。过去曾去曾认为周期性周期性单侧癫痫样放放电提示合胞体病毒感染提示合胞体病毒感染21治治疗三原三原则：是否是否应给与抗病毒或免疫抑制治与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情以控制病情控制早期并控制早期并发症症预防防迟发性并性并发症症22脑炎病人炎病人标准的准的监护措施包措施包括：括：面罩吸氧面罩吸氧静脉静脉补液病关注水分液病关注水分电解解质平衡平衡鼻鼻导管或管或肠道外道外营养支持养支持并并发症症处理理意意识23阿昔洛阿昔洛韦是一种核苷是一种核苷类似物，似物，对于于单纯疱疹疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：量：10mg/kg10mg/kg每日每日3 3次，次，可使致命性可使致命性风险从从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在由于存在肾功能功能损害的害的风险，应保保证足足够的的液体入量并液体入量并检测肾功能。个功能。个别患者出患者出现骨髓骨髓抑制、肝功能抑制、肝功能损伤24问题二：何二：何时停止阿昔洛停止阿昔洛韦治治疗常常规疗程程14-2114-21天，尤其天，尤其对于疱疹病毒于疱疹病毒脑炎患炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出天后可能出现的病情反复；的病情反复；有些研究者主有些研究者主张：在：在疗程程临近近结束束时，重复，重复腰穿腰穿检查，如果，如果PCRPCR仍可仍可检测出出单纯疱疹病毒，疱疹病毒，则继续阿昔洛阿昔洛韦治治疗；如果早期如果早期单纯疱疹病毒疱疹病毒检测阴性，而其他特阴性，而其他特征符合人合胞体病毒征符合人合胞体病毒脑炎，炎，则应继续阿昔洛阿昔洛韦治治疗，并复，并复查腰穿，如果仍腰穿，如果仍为阴性，治阴性，治疗持持续至少至少1010天。天。25辅助治助治疗脑水水肿患者，可用皮患者，可用皮质激素和甘露醇降低激素和甘露醇降低颅内内压。近期研究近期研究证实，即使，即使对于没有明于没有明显脑水水肿的的患者，皮患者，皮质激素仍然可能使患者受益；激素仍然可能使患者受益；26其他抗病毒和免疫其他抗病毒和免疫调节治治疗急性病毒性急性病毒性脑炎炎单疱疱脑炎炎-1-1，-2-2阿昔洛阿昔洛韦水痘水痘-带状疱疹病毒状疱疹病毒脑炎炎阿昔洛阿昔洛韦+皮皮质激素激素人人类疱疹病毒疱疹病毒6 6型型脑炎炎甘昔洛甘昔洛韦、膦甲酸甲酸27亚急性急性/慢性慢性脑炎炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘-带状疱疹病毒状疱疹病毒阿昔洛阿昔洛韦巨巨细胞病毒胞病毒脑炎炎更昔洛更昔洛韦麻疹包涵体麻疹包涵体脑炎炎利巴利巴韦林林肠道病毒道病毒脑炎炎普来可那立，免疫普来可那立，免疫球蛋白球蛋白28癫痫发作、高作、高颅压和其他并和其他并发症症的治的治疗未加以控制的未加以控制的癫痫可以可以导致代致代谢活活动增加、增加、酸中毒和血管舒酸中毒和血管舒张，进而而进一步增高一步增高颅压，这一一过程不断循程不断循环，造成，造成严重重脑水水肿和和脑疝。疝。如果患者如果患者癫痫不能通不能通过小小剂量苯妥英量苯妥英钠和苯和苯二氮卓二氮卓类药物控制，物控制，则可以可以进行气管插管和行气管插管和呼吸机呼吸机辅助呼吸，在助呼吸，在严密密监测下下给与大与大剂量量抗抗癫痫药物治物治疗29标准的控制准的控制颅内内压增高的措施包括：增高的措施包括：患者患者头部高于足部部高于足部3030；保持患者保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；部正直，避免静脉回流梗阻；保持保持动脉二氧化碳分脉二氧化碳分压处于于较低水平；低水平；渗透渗透压性利尿性利尿剂可以短可以短时间降低降低颅内内压；30降低深静脉血栓形成和肺栓塞的降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运运动受限的患者受限的患者应给与与弹力袜；力袜；对于没有明确于没有明确颅内出血内出血风险的患者，可的患者，可预防性防性给与肝素与肝素钠治治疗。褥褥疮预防措施：防措施：给与患者合适的床与患者合适的床垫规律的翻身律的翻身31预后后预后不佳的危后不佳的危险因素：因素：年年龄大于大于6060岁的患者的患者入院入院时昏迷，特昏迷，特别是是评分小于分小于6 6分的患分的患 者者就就诊至开始阿昔洛至开始阿昔洛韦治治疗之之间延延误过 长，特，特别是超是超过2 2天的患者天的患者32三分之二的存活患者三分之二的存活患者遗留神留神经精神后精神后遗症，包括：症，包括：记忆力缺陷（力缺陷（69%69%）；）；性格或行性格或行为改改变（45%45%）；）；言言语障碍（障碍（41%41%）；）；癫痫（25%25%）33怀疑疑脑炎炎急性急性发热伴有：伴有：行行为异常或意异常或意识水平下降水平下降新出新出现的的癫痫发作作局灶性神局灶性神经体征体征伴伴/不伴不伴脑膜炎膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？Glasgow12或意或意识水平水平进行性下降行性下降或新出或新出现的的癫痫发作，或局灶性神作，或局灶性神经体征，体征，或或视神神经乳乳头水水肿，或免疫抑制，或免疫抑制CT显示：示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性移位或其他占位性损伤开始开始试验性治性治疗：抗病毒抗病毒+抗抗细菌菌适适时复复查CT及腰穿及腰穿行腰穿行腰穿检查：压力、常力、常规、生化、病原学、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意如果患者意识清楚清楚伴有伴有脑膜刺激征或紫癜、休克膜刺激征或紫癜、休克考考虑脑膜炎膜炎根据指南根据指南对症治症治疗