第十一章上消化道出血.ppt

消化系统疾病内科学内科学普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材上消化道出血的诊断与治疗上消化道出血的诊断与治疗vv上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血：是是是是指指指指屈屈屈屈氏氏氏氏（TreitzTreitzTreitzTreitz）韧韧韧韧带带带带以以以以上上上上的的的的胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道,包包包包括括括括食食食食管管管管、胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠或或或或胆胆胆胆道道道道、胰胰胰胰腺腺腺腺等等等等病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的出出出出血血血血；胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术后后后后的的的的空空空空肠肠肠肠病病病病变变变变出出出出血血血血亦亦亦亦属属属属此此此此范围。范围。范围。范围。vv其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便。【概述概述】根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：vv急急急急性性性性大大大大量量量量出出出出血血血血：短短短短期期期期内内内内失失失失血血血血量量量量1000ml1000ml1000ml1000ml或或或或循循循循环环环环血血血血量量量量的的的的20202020，即即即即呕呕呕呕血血血血、便便便便血血血血，伴伴伴伴急急急急性性性性周周周周围围围围循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍、重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、出出出出现现现现低低低低血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。vv慢性慢性慢性慢性显性显性显性显性出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。vv慢慢慢慢性性性性隐隐隐隐性性性性出出出出血血血血：临临临临床床床床观观观观察察察察不不不不到到到到出出出出血血血血，但但但但粪粪粪粪便便便便潜潜潜潜血血血血阳阳阳阳性性性性，无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。注注注注意意意意：大大大大出出出出血血血血的的的的病病病病因因因因误误误误诊诊诊诊率率率率20%20%；近近近近十十十十多多多多年年年年来来来来，急急急急诊诊诊诊内内内内镜镜镜镜、99m99m锝锝锝锝放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素腹腹腹腹部部部部扫扫扫扫描描描描和和和和腹腹腹腹腔腔腔腔动动动动脉脉脉脉选选选选择择择择性性性性造造造造影影影影的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用，对对对对出出出出血血血血部部部部位位位位和和和和病病病病因因因因一一一一般般般般能能能能迅迅迅迅速速速速作作作作出出出出诊诊诊诊断断断断，正正正正确确确确诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到80809090。【病因与鉴别病因与鉴别】vv上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。vv 临床临床临床临床最常见病因最常见病因最常见病因最常见病因依次为依次为依次为依次为：消化性溃疡（：消化性溃疡（：消化性溃疡（：消化性溃疡（48487575，其中其中其中其中DUDU最常见，占最常见，占最常见，占最常见，占3030）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（2525）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（2020）和胃癌等。）和胃癌等。）和胃癌等。）和胃癌等。河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院162162例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析病病病病 种种种种 n%n%消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 51 31.551 31.5（原有肝硬化者（原有肝硬化者（原有肝硬化者（原有肝硬化者8 8例）例）例）例）食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 4 0 24.74 0 24.7急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 4 1 25.34 1 25.3（原有肝硬化（原有肝硬化（原有肝硬化（原有肝硬化1717例）例）例）例）上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤 1 5 9.31 5 9.3 胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血 4 2.54 2.5 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 1 0.61 0.6胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 3 1.93 1.9十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室 2 0.62 0.6贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 1 0.61 0.6胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂 2 1.22 1.2全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病 2 1.22 1.2一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡vv出出出出血血血血是是是是溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病的的的的常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症。占占占占上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的首首首首位位位位，约占约占约占约占5050。vv出出出出血血血血部部部部位位位位：DUDU居居居居多多多多。致致致致命命命命性性性性出出出出血血血血多多多多属属属属十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠球球球球部部部部后后后后壁壁壁壁或或或或胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。vv临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。vv部部部部分分分分病病病病例例例例可可可可有有有有典典典典型型型型的的的的周周周周期期期期性性性性、节节节节律律律律性性性性上上上上腹腹腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛，出出出出血血血血前前前前数数数数日日日日疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧，出出出出血血血血后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛减减减减轻轻轻轻或或或或缓缓缓缓解解解解（胃胃胃胃酸酸酸酸被被被被中中中中和和和和、壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病vv居居居居上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血第第第第二二二二位位位位（约约约约25%25%）,出出出出血血血血量量量量多多多多而而而而凶凶凶凶猛猛猛猛，以以以以呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。注意：注意：注意：注意：vv出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。vv肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化并并并并发发发发出出出出血血血血：绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数是是是是肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂；约约约约1/31/3病病病病例例例例合合合合并并并并消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病病病病变变变变。在在在在用用用用气气气气囊囊囊囊压压压压迫迫迫迫不不不不能能能能止止止止血血血血时时时时，应应应应特特特特别别别别警警警警惕惕惕惕溃溃溃溃疡疡疡疡和和和和胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变vv包括包括包括包括急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎和和和和急性应激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡（约占上消化道（约占上消化道（约占上消化道（约占上消化道出血出血出血出血15%15%20%20%）vv急性急性急性急性应激性应激性应激性应激性溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血，多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的2-15d2-15d；vv急性急性急性急性糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛vv确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌vv本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。vv发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在50505050岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。vv病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-WeissMallory-Weiss综合症）综合症）综合症）综合症）vv亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占8%8%。vv一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。vv若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。vv酗酒酗酒酗酒酗酒是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因vv机机机机理理理理：剧剧剧剧烈烈烈烈干干干干呕呕呕呕或或或或呕呕呕呕吐吐吐吐腹腹腹腹内内内内压压压压骤骤骤骤然然然然增增增增加加加加与与与与呕呕呕呕吐吐吐吐动动动动作作作作不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血vv主主主主要要要要由由由由胆胆胆胆囊囊囊囊或或或或胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石、胆胆胆胆道道道道蛔蛔蛔蛔虫虫虫虫、胆胆胆胆囊囊囊囊癌癌癌癌或或或或肝肝肝肝癌癌癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。vv临临临临床床床床表表表表现现现现：多多多多为为为为右右右右上上上上腹腹腹腹剧剧剧剧烈烈烈烈疼疼疼疼痛痛痛痛，右右右右肩肩肩肩部部部部放放放放射射射射痛痛痛痛，继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。vv胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作倾向。倾向。倾向。倾向。vv体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。七、其他七、其他七、其他七、其他 较较较较常常常常见见见见出出出出血血血血原原原原因因因因如如如如：胃胃胃胃内内内内异异异异物物物物、胃胃胃胃石石石石、憩憩憩憩室室室室、食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜脱脱脱脱垂垂垂垂、急急急急性性性性胃胃胃胃扩扩扩扩张张张张、胃胃胃胃扭扭扭扭转转转转、血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形(血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤、动动动动静静静静脉脉脉脉畸畸畸畸形形形形、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下恒恒恒恒径径径径动动动动脉脉脉脉破破破破裂裂裂裂等等等等)及及及及全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病（如如如如血血血血管管管管性性性性疾疾疾疾病病病病、血血血血液液液液病病病病、尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症、结缔组织病）等。结缔组织病）等。结缔组织病）等。结缔组织病）等。【临床表现临床表现临床表现临床表现】取决于病变取决于病变取决于病变取决于病变性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性特征性特征性表现表现表现表现vv出出出出血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以上上上上常常常常伴伴伴伴呕呕呕呕血血血血（亚亚亚亚铁铁铁铁Hb+HHb+H+=高高高高铁铁铁铁Hb Hb 咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢 无呕血无呕血无呕血无呕血vv静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂鲜红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）vv出出出出血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以下下下下出出出出血血血血黑黑黑黑便便便便或或或或柏柏柏柏油油油油便便便便（HbHb中中中中铁铁铁铁+细菌细菌细菌细菌硫化铁）硫化铁）硫化铁）硫化铁）vv有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血 取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。vv排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：vv 头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率、BPBPBPBP偏低。偏低。偏低。偏低。vv 严重者呈严重者呈严重者呈严重者呈休克状态休克状态休克状态休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、BPBPBPBP(收缩压收缩压收缩压收缩压80mmHg)120(120次次次次/分分分分)、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。【临床表现临床表现临床表现临床表现】三、发热三、发热三、发热三、发热vv上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于24h24h内内内内发热，多数在发热，多数在发热，多数在发热，多数在38.538.5以下以下以下以下，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。vv发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。vv注意排除继发感染。注意排除继发感染。注意排除继发感染。注意排除继发感染。【临床表现临床表现临床表现临床表现】四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症vv肠性肠性肠性肠性氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠中被吸收中被吸收中被吸收中被吸收血液中尿素氮血液中尿素氮血液中尿素氮血液中尿素氮；一般于出血后；一般于出血后；一般于出血后；一般于出血后24-48h24-48h达高峰达高峰达高峰达高峰,大多大多大多大多14.3mmol/L14.3mmol/L，3-4d3-4d降至正常降至正常降至正常降至正常。vv肌酐肌酐肌酐肌酐133mol/L14.28 mmol/LBUN14.28 mmol/L，则提示上消，则提示上消，则提示上消，则提示上消化道出血化道出血化道出血化道出血1000ml1000ml。vv肾性肾性肾性肾性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症 4d4d,且且且且17.9mmol/L,17.9mmol/L,如持如持如持如持续续续续35.7mmol/L35.7mmol/L，则表示病情凶险。，则表示病情凶险。，则表示病情凶险。，则表示病情凶险。【临床表现临床表现临床表现临床表现】五、血象变化：五、血象变化：五、血象变化：五、血象变化：vv上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后3 34h4h以上：以上：以上：以上：HbHb 、RBCRBC 。vv出血出血出血出血24h24h内网织红细胞内网织红细胞内网织红细胞内网织红细胞，4 47 7天达天达天达天达5 51515，以，以，以，以后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高。后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高。后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高。后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高。vv出血出血出血出血2-5h2-5h，WBCWBC升高达升高达升高达升高达10-20X1010-20X109 9/L/L，血止后，血止后，血止后，血止后2-32-3天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，WBCWBC可不高。可不高。可不高。可不高。【临床表现临床表现临床表现临床表现】【诊断诊断诊断诊断】一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早期识别：1 1、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭 考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。2 2、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄/拔牙、扁桃体切除术吞下血液、拔牙、扁桃体切除术吞下血液、拔牙、扁桃体切除术吞下血液、拔牙、扁桃体切除术吞下血液、进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）3 3、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别 呕血呕血呕血呕血 咯血咯血咯血咯血出血病因出血病因出血病因出血病因 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 肺结核肺结核肺结核肺结核 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 肝硬化食道胃底静脉曲张肝硬化食道胃底静脉曲张肝硬化食道胃底静脉曲张肝硬化食道胃底静脉曲张 支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌 胃癌胃癌胃癌胃癌 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄出血方式出血方式出血方式出血方式 呕出呕出呕出呕出 咯出咯出咯出咯出出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆 上腹部不适上腹部不适上腹部不适上腹部不适/疼痛，恶心等疼痛，恶心等疼痛，恶心等疼痛，恶心等 咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急出血物性状出血物性状出血物性状出血物性状 咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物 鲜红色，有气泡与痰液鲜红色，有气泡与痰液鲜红色，有气泡与痰液鲜红色，有气泡与痰液出血后情况出血后情况出血后情况出血后情况 伴有黑粪伴有黑粪伴有黑粪伴有黑粪 有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪 4 4、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史既往史既往史 多曾有溃疡病；多曾有溃疡病；多曾有溃疡病；多曾有溃疡病；多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 包块及便秘或腹包块及便秘或腹包块及便秘或腹包块及便秘或腹 有呕血史有呕血史有呕血史有呕血史 泻或便血史泻或便血史泻或便血史泻或便血史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 中下腹部不适或下中下腹部不适或下中下腹部不适或下中下腹部不适或下 痛或绞痛发作，痛或绞痛发作，痛或绞痛发作，痛或绞痛发作，坠，欲排大便坠，欲排大便坠，欲排大便坠，欲排大便 恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃出血方式出血方式出血方式出血方式 呕血或柏油样便呕血或柏油样便呕血或柏油样便呕血或柏油样便 便血而无呕血便血而无呕血便血而无呕血便血而无呕血便血特点便血特点便血特点便血特点 柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，形，无血块形，无血块形，无血块形，无血块 大量出血时可有血块大量出血时可有血块大量出血时可有血块大量出血时可有血块二、失血量的估计二、失血量的估计vv5-10ml/5-10ml/日日日日 大便潜血阳性大便潜血阳性大便潜血阳性大便潜血阳性vv 50-100ml/50-100ml/日日日日 黑便黑便黑便黑便vv250-300ml/250-300ml/次次次次 呕血呕血呕血呕血vv300ml/300ml/日日日日 柏油便柏油便柏油便柏油便vv400-500ml400-500ml出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）vv700ml700ml（约约约约占占占占全全全全身身身身血血血血容容容容量量量量15%15%）贫贫贫贫血血血血、晕晕晕晕厥厥厥厥、头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压 vv1500ml1500ml（约约约约占占占占全全全全身身身身血血血血容容容容量量量量30%30%）休休休休克克克克症症症症状状状状，若若若若处理不当，可导致死亡。处理不当，可导致死亡。处理不当，可导致死亡。处理不当，可导致死亡。vv急性失血急性失血急性失血急性失血6h6h后后后后HbHb失血量的估计失血量的估计1 1、主主主主要要要要根根根根据据据据BPBP、P P动动动动态态态态观观观观察察察察，结结结结合合合合补补补补液液液液、输输输输血血血血对对对对BPBP、P P恢恢恢恢复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断 失血量失血量失血量失血量(ml)BP(mmHg)P(ml)BP(mmHg)P(次次次次/分）分）分）分）HbHb（g/L)g/L)症状症状症状症状 轻度轻度轻度轻度(500)(1500)(1500)收缩压收缩压收缩压收缩压120 70 120 1000ml;1000ml;3 3、呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，、呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，、呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，、呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）4 4、HbHb、RBCRBC、WBCWBC：不是早期指标（：不是早期指标（：不是早期指标（：不是早期指标（3-4h3-4h后），其下后），其下后），其下后），其下降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。失血量的估计失血量的估计三、出血是否停止判断：三、出血是否停止判断：1 1、一次出血，约、一次出血，约、一次出血，约、一次出血，约3 3天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血2 2周转阴，周转阴，周转阴，周转阴，所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；vv主据主据主据主据：一般情况，特别是：一般情况，特别是：一般情况，特别是：一般情况，特别是BPBP、P P恢复且稳定才能认恢复且稳定才能认恢复且稳定才能认恢复且稳定才能认为无活动性出血。为无活动性出血。为无活动性出血。为无活动性出血。2 2、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血/再出血：再出血：再出血：再出血：vv反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；vv周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；vv红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、HbHb与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高计数持续增高计数持续增高计数持续增高vv补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血BUNBUN持续或再次升高持续或再次升高持续或再次升高持续或再次升高出血是否停止判断：出血是否停止判断：四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 1 1、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：9090 2 2、实验室检查：、实验室检查：、实验室检查：、实验室检查：vv肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系 ；肝功能异常。；肝功能异常。；肝功能异常。；肝功能异常。vv出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素 ：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、壶腹癌壶腹癌壶腹癌壶腹癌3 3、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查：vv是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的首选首选首选首选方法，方法，方法，方法，vv强调在出血后强调在出血后强调在出血后强调在出血后242448h48h内进行内进行内进行内进行检查。检查。检查。检查。vv失血性失血性失血性失血性休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。vv病因确诊：病因确诊：病因确诊：病因确诊：24h24h内内内内9393；24-48h85.624-48h85.6；48h48h3333vv适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；vv禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或不能配合者不能配合者不能配合者不能配合者急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：vv国内报道国内报道国内报道国内报道病因阳性检出率病因阳性检出率病因阳性检出率病因阳性检出率为为为为92.8192.81-93.8-93.8vv能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可将将将将出血病变出血病变出血病变出血病变分为：分为：分为：分为：a a、活动性出血灶：病灶喷血或渗血；、活动性出血灶：病灶喷血或渗血；、活动性出血灶：病灶喷血或渗血；、活动性出血灶：病灶喷血或渗血；b b、近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起、近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起、近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起、近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起的小动脉；的小动脉；的小动脉；的小动脉；c c、高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。、高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。、高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。、高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：vv能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗方案方案方案方案vv同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；vv需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料4 4、小肠镜检查、小肠镜检查、小肠镜检查、小肠镜检查约约约约占占占占5%5%胃胃胃胃肠肠肠肠出出出出血血血血病病病病人人人人虽虽虽虽经经经经全全全全面面面面检检检检查查查查仍仍仍仍找找找找不不不不到到到到出出出出血血血血灶灶灶灶。应应应应用用用用探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。OlympusOlympus公公公公司司司司生生生生产产产产，SSIF-SSIF-型型型型、5mm,5mm,长长长长2790mm2790mm，经经经经鼻鼻鼻鼻腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为6h6h。LewisLewis对对对对6060例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果 到达部位到达部位到达部位到达部位 n n 镜检结果镜检结果镜检结果镜检结果 n n 空肠远端空肠远端空肠远端空肠远端 11 11 动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形 1616 回肠近端回肠近端回肠近端回肠近端 10 10 溃溃溃溃 疡疡疡疡 3 3 回肠远端回肠远端回肠远端回肠远端 31 31 见新鲜血而见新鲜血而见新鲜血而见新鲜血而 1 1 结结结结 肠肠肠肠 5 5 未见病变者未见病变者未见病变者未见病变者 5 5、X X线双重造影线双重造影线双重造影线双重造影vv是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如内镜检查。内镜检查。内镜检查。内镜检查。vv优点：优点：优点：优点：a a、方便、无痛苦；、方便、无痛苦；、方便、无痛苦；、方便、无痛苦；b b、对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜；、对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜；、对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊