常见心律失常的处理.ppt

常见心律失常的处理常见心律失常的处理刘成华刘成华 主任医师主任医师常见心律失常的治疗概况常见心律失常的治疗概况l缓慢心律失常 药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术。l快速性心律失常 药物治疗有四大类 非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术药物治疗原则药物治疗原则l先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。l根据药物的作用机制选择用药l用药和剂量要个体化l先单独用药，在考虑加量或联合用药l密切观察药物的副作用和致心律失常作用心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法l病因治疗l药物治疗l电复律、除颤l手术治疗lRFCAl起搏器抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁为代表 b:利多卡因,慢心律为代表 c:心律平,莫雷西嗪为代表类:阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表类:胺碘酮,索他洛尔类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等早搏（早搏（premature beats）l是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。早搏的治疗早搏的治疗l房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。l交界性早搏：同房性早搏室性早搏的处理（室性早搏的处理（1 1）l无器质性心脏病室性早搏的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主室性早搏的处理（室性早搏的处理（2 2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1.频发室性早搏（每分钟超过5次）2.多源室性早搏 3.成对或连续出现的室性早搏 4.室性早搏落在前一个心搏的T波之上 （R on T）室性早搏的处理（室性早搏的处理（3 3）l慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮l急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物常见心动过速的类型常见心动过速的类型l窦性心动过速l房性心动过速l交界性心动过速（AVNRT，AVRT）l室性心动过速心动过速的紧急评估心动过速的紧急评估l病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？l有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？l症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死肌梗死紧急评估与急救紧急评估与急救l心率150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。l检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。l如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。l如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。l如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。同步电复律与非同步电复律同步电复律与非同步电复律同步电复律同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。非同步电复律非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。同步电复律与非同步电复律同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:l不稳定室上性心动过速l不稳定心房颤动l不稳定心房扑动l有脉搏的室性心动过速l如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。同步心脏转复与非同步电击同步心脏转复与非同步电击 初始能量的选择l房颤初始能量：单相波100200J，双相波100120J；l房扑及其他SVT初始能量：单相波50100J，双相波能量不明。l不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。l不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。窦性心动过速窦性心动过速l是常见的心律失常l心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。l如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。房性心动过速的治疗房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。l洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。l非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。房室折返性心动过速房室折返性心动过速l发生机制为房室旁路折返l房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速射频消融；射频消融；刺激迷走神经；刺激迷走神经；电复律；电复律；抗心律失常药物；抗心律失常药物；食道超速起搏；食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施不规则窄不规则窄QRSQRS波心动过速波心动过速l主要包括心房颤动和心房扑动l阵发性：可见于无器质性心脏病l持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术评估侧重点评估侧重点l病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定？稳定？l心功能心功能是否受损？是否受损？l是否存在是否存在WPWWPW？l持续持续时间时间小于小于48h48h或大于或大于48h48h？l控制心室率，保持血流动力学稳定。l恢复窦性心律，减少复发。l预防血栓栓塞并发症。心房扑动和颤动的治疗原则心房扑动和颤动的治疗原则心房扑动的治疗心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致l控制心室率：洋地黄、类药物l终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平l预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮l治愈：RFCA 心房颤动的危害性包括：诱发心悸、乏力、活动能力下降；诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；诱发血栓栓塞；心房颤动的危害心房颤动的危害l房颤合并下列情况应立即电复律：l急性心肌梗死；l严重心力衰竭；l意识不清；l低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J心房颤动的紧急处理原则心房颤动的紧急处理原则房颤的治疗措施房颤的治疗措施l病因治疗l控制心室率：洋地黄、类l预防复发l复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律l抗凝：预防栓塞l治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗l房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗l一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间l不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgl警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤l房颤经旁路前传l容易出现室颤lQRS波形态多样l禁用：洋地黄、类l减慢心室率：心律平、胺碘酮l首选（终止）：电复律l治愈：RFCA切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）预激合并房颤预激合并房颤规则的宽规则的宽QRS波心动过速波心动过速l规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。l少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。l由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardia）l自发的连续三个室性期前收缩称为室速。l分非持续室速（发作时间0.20秒型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。房室传导阻滞（交界性心房室传导阻滞（交界性心律）律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗lA.一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。B.二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗lC.三度房室传导阻滞：l如QRS波群时限0.12秒；心室率40次/分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率40次/分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗l病因治疗l药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素l起搏器