癌症疼痛诊疗上海ppt课件.ppt

癌症疼痛诊疗上海专家共识癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017年版）年版）上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会胡夕春，王杰军，常建华，沈伟，王惠杰，王碧芸，许青1.癌痛定义的扩展延伸癌痛定义的扩展延伸2.癌痛评估癌痛评估“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”原原则的则的细化细化3.癌痛的及早治疗原则癌痛的及早治疗原则4.药物治疗新进展药物治疗新进展5.加强门诊癌痛患者的管理加强门诊癌痛患者的管理癌痛定义的扩展延伸癌痛定义的扩展延伸1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征国际疼痛研究协会:“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述”NCCN成人癌痛临床指南(2016年第1版)疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验这个定义获得了广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知认知和社会功能社会功能的层面，故癌痛的用药和管理也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标优化镇痛(optimizeanalgesia)、优化日常生活(optimizeactivitiesofdailyliving)、使药物不良反应最小化(minimizeadverseeffects)避免不恰当给药(avoidaberrantdrugtaking)。癌痛评估癌痛评估“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”原原则的则的细化细化常规评估原则两组人员，三个节点两组人员，三个节点1.1.医师医师:应应主动询问主动询问癌症患者有癌症患者有无疼痛无疼痛，并常规，并常规评估评估疼痛病情，疼痛病情，相应的相应的病历记录病历记录应当在患者入院后应当在患者入院后8h8h内完成。内完成。2.2.护理：对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估列入护理护理：对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。常规监测和记录的内容。1.1.滴定过程滴定过程中，根据具体滴定方案要求，在规定时间每隔中，根据具体滴定方案要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；2.2.爆发痛爆发痛，及时再次进行评估；，及时再次进行评估；3.3.病情稳定病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原 则上每个月不少于则上每个月不少于2 2次。次。量化评估原则概念：用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度（需要患者密切配合）方法：数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法(VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)，量化评估原则做好四项工作1.宣教：仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体实实施方法和意义施方法和意义2.重点评估：近近 24h24h内最严重和最轻的疼痛程度，通常情况的内最严重和最轻的疼痛程度，通常情况的疼痛程度疼痛程度 3.时限：入院后入院后 8h8h内完成内完成4.记录中、重度疼痛(NRS为410分)有医护交班记录。（在医师和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致）。全面评估原则概念概念：疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药物滥用史)等方法方法：癌痛全面评估建议使用BPI，可使用IDPain量表(附录1)等辅助诊断神经病理性疼痛。动态评估原则发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。癌痛的及早治疗原则癌痛的及早治疗原则概念：在排除禁忌证后，癌痛患者及早开始接受镇痛治疗。治疗原则：综合治疗，根据病情和身体状况，有效应用各种止痛治疗手段。1.持续、有效地消除疼痛2.预防和控制药物的不良反应3.降低疼痛及治疗带来的心理负担以期最大限度地提高生活质量，延长生存时间。药物治疗新进展药物治疗新进展常用的癌痛治常用的癌痛治疗药疗药物：非阿片物：非阿片类药类药物、阿片物、阿片类药类药物及物及辅辅助助镇镇痛痛药药物。物。非甾体非甾体药应药应用注意用注意1.1.两种非甾体两种非甾体药药物不主物不主张联张联合使用，不合使用，不仅仅不增加不增加疗疗效，效，而且可能增加不良反而且可能增加不良反应应。2.2.单药单药天花板效天花板效应应：当非甾体：当非甾体药药物用物用药剂药剂量达到一定水量达到一定水平后，增加用平后，增加用药剂药剂量不增量不增强强其止痛效果，但其止痛效果，但药药物不良反物不良反应应将明将明显显增加。因此，增加。因此，规规定日限定日限 制制剂剂量：布洛芬量：布洛芬为为2400mg/d2400mg/d，塞来昔布，塞来昔布为为 400mg/d400mg/d，对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚为为2000mg/d2000mg/d。如果需。如果需 要要长长期使用或日用期使用或日用剂剂量已达到限制性量已达到限制性用量用量时时，应应考考虑虑更更换为换为阿片阿片类药类药物；物；3.3.与阿片与阿片类药类药物物联联合用合用药药的情况下，只增加阿片的情况下，只增加阿片类药类药物物用用药剂药剂量。量。4.4.对对乙乙酰酰氨基酚及其复方制氨基酚及其复方制剂剂有肝有肝脏脏毒性，毒性，临临床使用床使用须须关注。关注。强阿片类药物的使用更新强阿片类药物的使用更新1.阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定长短制剂均可用于滴定，滴定个体化滴定欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制剂的滴定方法。张力和梁军根据临床经验，结合癌痛患者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，临床上可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。2.阿片类药物的选择阿片类药物的选择在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物不耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药物不耐受的患者。芬太尼透皮贴剂的使用，NCCN成人癌痛临床指南(2016年第2版)指出，应避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。另外，芬太尼贴剂不能剪开或刺破。3.阿片类药物的维持治疗和停药阿片类药物的维持治疗和停药解救治疗：解救治疗：缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，为日剂量的为日剂量的 10%20%10%20%减少或停用减少或停用：逐渐减量法逐渐减量法，日剂量每天减少，日剂量每天减少10%25%10%25%，同时严密观察同时严密观察阿片类药物减少所致戒断症状，阿片类药物减少所致戒断症状，如无特殊症状可以继续按如无特殊症状可以继续按阿片类药物日剂量的阿片类药物日剂量的 10%25%10%25%减少。减少。随着阿片类药物日剂量的减少，随着阿片类药物日剂量的减少，递减的百分比梯度建议减递减的百分比梯度建议减小小，递减的频率减慢，以免阿片类药物戒断症状的出现。，递减的频率减慢，以免阿片类药物戒断症状的出现。日剂量相当于日剂量相当于30mg30mg口服吗啡的药量，继续服用口服吗啡的药量，继续服用2 2天后即天后即可停药。可停药。4.阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算换用另一种阿片类药物时，仍需要仔细观察换用另一种阿片类药物时，仍需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。病情，并个体化滴定用药剂量。所有的非甾体类抗炎药的所有的非甾体类抗炎药的 每日最大剂量，每日最大剂量，大约可换算为大约可换算为510 mg口服吗啡；复方制口服吗啡；复方制剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。5.阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理 便秘便秘:最常见和最棘手的不良反应，如果便秘持续存在，重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估其他有可能引起便秘药物(如5-HT3受体拮抗剂)的影响。缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮；其他的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮(美国食品和药物管理局批准用于阿片类药物诱发性便秘)，以及利那洛肽(美国食品和药物管理局批准用于特发性便秘)。6.不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受体激动、拮抗强度或受体亲和度等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。但阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险。神经病理性疼痛与辅助镇痛药物神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 慢性神经病理性疼痛是由治疗手段(如化疗)和(或)肿瘤本身所致，因此对神经病理性疼痛的认识非常重要.需要采用不同的策略才能使其有效的缓解。1.非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效十分有限。十分有限。2.2.弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有一定的疗效。一定的疗效。3.3.强阿片强阿片强阿片强阿片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。吗啡、类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。吗啡、芬太尼和羟考酮主要作用于芬太尼和羟考酮主要作用于u u受体，而美沙酮同时也作用受体，而美沙酮同时也作用于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，应谨慎使用。应谨慎使用。加强门诊癌痛患者的管理加强门诊癌痛患者的管理门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范，切实加强门诊医师和护士的培训。像对住院的癌痛患者一样，门诊也应建立病历随访本，进行定期随访。在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选(如盐酸羟考酮缓释片等)。1.1.风险评估风险评估治疗前应充分告知患者及照顾者阿片类药物治疗的获治疗前应充分告知患者及照顾者阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别是了解药物的不良反应及阿片类药物益及潜在风险，特别是了解药物的不良反应及阿片类药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。潜在的误用、滥用和成瘾风险。2.2.定期随访：定期随访：指导正确服用止痛药物，预防和减少不良反应；帮助指导正确服用止痛药物，预防和减少不良反应；帮助减少许多痛苦，做到早预防、早发现、早治疗；提高患者减少许多痛苦，做到早预防、早发现、早治疗；提高患者依从性，达到最佳的治疗效果。依从性，达到最佳的治疗效果。首次随访应注重疼痛程度、性质、部位的评估和爆发痛首次随访应注重疼痛程度、性质、部位的评估和爆发痛的处理方法。的处理方法。再次随访时应注重疼痛的评估、镇痛药物不良反应预防再次随访时应注重疼痛的评估、镇痛药物不良反应预防及处理方法，爆发痛的正确处理方法，及处理方法，爆发痛的正确处理方法，3.3.自身管理：鼓励患者记录疼痛日记或随自身管理：鼓励患者记录疼痛日记或随 笔，如何正确告笔，如何正确告知疼痛。疼痛加重、每天出现知疼痛。疼痛加重、每天出现3 3次及以上的爆发痛或影响次及以上的爆发痛或影响睡眠时，应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药物剂量或更换镇睡眠时，应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案。痛方案。癌痛的多学科治疗癌痛的多学科治疗良好的疼痛控制需要多学科团队合作，尤其是急性疼痛。如存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先邀请相关学科进行多学科讨论，既要治疗引起疼痛的相关疾病又要处理并发症，为每例癌痛患者制定个体化的镇痛方案。癌痛多数是慢性疼痛，部分癌痛患者虽经长期规范治疗但癌痛多数是慢性疼痛，部分癌痛患者虽经长期规范治疗但疼痛仍没有得到理想的控制，疼痛仍没有得到理想的控制，最终发展成为最终发展成为难治性癌痛难治性癌痛难治性癌痛难治性癌痛。难治性癌痛原因十分复杂，其中多数是难治性癌痛原因十分复杂，其中多数是神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛，需要仔细检查和动态评估；需要由肿瘤科、疼痛科、需要仔细检查和动态评估；需要由肿瘤科、疼痛科、介入介入治疗科和麻醉科等医师共同参与，做出准治疗科和麻醉科等医师共同参与，做出准 确的诊断，从而确的诊断，从而指导治疗。对于预计生存时间超过指导治疗。对于预计生存时间超过3 3个月的晚期肿瘤患者，个月的晚期肿瘤患者，可采取以下有效的办法：用高浓度的酒精损毁无髓鞘的腹可采取以下有效的办法：用高浓度的酒精损毁无髓鞘的腹腔神经丛是比较有效的治疗上腹部脏器肿瘤导致背痛腔神经丛是比较有效的治疗上腹部脏器肿瘤导致背痛 的治的治疗方法；神经阻滞在胰腺、上腹部的腹腔疗方法；神经阻滞在胰腺、上腹部的腹腔 神经丛、上腹下神经丛、上腹下神经丛、肋间神经及外周神经等部位可取得良好的镇痛效神经丛、肋间神经及外周神经等部位可取得良好的镇痛效果；经皮椎体成形术对于溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛及果；经皮椎体成形术对于溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛及由此引起的神经压迫症状疗效明确。由此引起的神经压迫症状疗效明确。