解读_神经外科低钠血症的临床诊疗指南__图文..doc

收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15
作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 , 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。 通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。
解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6
范存刚 综述 张庆俊 审校
n
北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044
摘 要 :低 钠血 症是 临床 常见 的电 解质 紊 乱 , 在神 经外 科中 尤 以脑 性 盐 耗和 抗 利尿 激 素 不适 当 分 泌 综合 征 常 见 , 但 二 者
在病 因、 临床 表现 和治 疗 上均 有本 质区 别。 如对 低钠 血 症认 识 不足 或 治 疗不 当 可引 起 多 种 并 发症 。 2009年 美国 弗 洛 里 达大 学的 多学 科工 作组 制定 的 5神经 外 科低 钠血 症的 临床 诊 疗指 南 6对 神 经外 科 低 钠 血症 的 分 类 诊 断、 病 因 分析 及 治 疗 方案 均进 行了 详细 论述 , 现解 读如 下 , 以作 为神 经外 科 低钠 血症 诊疗 时的 参考 。 关键 词 :低钠 血症 ; 循 证 医学 ; 脑 性盐 耗 ; 抗利 尿激 素 不适 当分 泌综 合征
低 钠 血 症 是 临 床 中 最 常 见 的 电 解 质 紊 乱 , 在 神 经 外 科常 见 疾 病如 垂 体 瘤 、 蛛 网 膜 下 腔出 血 和 严 重 颅 脑 外 伤 等 中 的 发 生 率 甚 至 高 达 50%
[1-6]
。 低
钠 血 症 常 可 引 起 脑 水 肿 、 精 神 异 常、 癫 痫 、 血 管 痉 挛 等 并 发症 , 甚 至 导 致 患 者 死 亡 [6]。 同 时 , 低 钠 血 症 的 治 疗不 当 也 可引 起 一 系 列并 发 症 , 如低 钠 血 症 纠 正 过 快或 过 慢 可 引 起 脑 水 肿、 癫 痫 、 渗 透 压 性 脱 髓 鞘 综 合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚 或 患 者 死亡
[6, 7]
。 为 此 , 2009年 美 国 弗洛 里 达 大 学
的 多 学 科工 作 组 在 回 顾 大 量 文 献 的 基 础 上 总 结 出 以 循 证 医学 为 基 础的 诊 疗 方 案 , 并 制 定 了抗 利 尿 激 素 不 适 当 分 泌 综 合 征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和 脑 性 盐 耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊 疗 标 准
[8]
, 对 神 经 外 科患 者 低 钠
血 症 的 诊疗 具 有 重要 参 考 价 值。 1 资 料的 收 集 及 证据 的 分 类
由美 国 福 罗 里达 大 学 的 神 经 外 科 医 护 人 员 、 肾 病 科 医 生、 重 症 医 学 科 医 生 、 内 分 泌 科 医 生 、 药 剂 师 及 护 理 人 员 组 成 多 学 科 工 作 组 , 对 1950年 到 2008年 间 于 Pub M e d 和 Cochrane 数 据 库 中 发 表 的 有 关 神 经 外 科 低 钠 血 症 、 SI AD H 和 CS W 的 文 献 进 行 系 统 回 顾 和 评 价 , 并 参 照 W alters 等 制 定 的 标 准 对 证 据 进行 分 类
[9]
。
2 神 经外 科 低 钠 血症 诊 断 标准 和 治 疗时 机
一 般 而 言 , 血 清 钠 浓 度 低 于 135mmol /L 称 为 低 钠 血 症 , 但 何 种 程度 的 低 钠血 症 才 具 有临 床 意 义 尚 无 明 确定 义
[10]
。然 而 , 有 大 量 研 究 指 出 , 血 清 钠
低 于 130mmol /L 时 患 者 的 死 亡 率 明 显 增 加。 为
此 , 该指 南 提 出 血 清 钠 浓 度 低 于 131mmol /L 时 应 引 起高 度 重 视 并积 极 处 理 (II 类 证 据 [8]
。
3 神经 外 科 低钠 血 症 的评 估 方 法
传 统 上 将低 钠 血 症 按体 液 状 态 分 为 低 渗 、 等 渗 和 高渗 性 低 钠 血症 。 临 床工 作 中 , 常因 未 对 血 浆渗 透 压、 尿 钠 浓 度和 尿 渗 透 压进 行 检 测而 出 现 对 低钠 血 症的 估 价 不 足。 在 回 顾文 献 的 基 础上 , 该 指 南提 出 低钠 血 症 的 评估 应 包 括物 理 检 查 、 实 验 室 检 查和 必 要时 的 有 创 监 测 (III 类 证 据 , 但 激 素 水 平 如 抗 利 尿激 素 和 利 钠肽 的 检 测意 义 不 大 (III 类 证 据 。
当 血 清 钠值 低 于 131mmol /L时 , 应尽 快 评 估血 清 和尿 渗 透 压 、 尿 电 解 质 、 尿 酸 以 及 细 胞 外 液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容 量 状 态。 对 于 等渗 或 高 渗 性 低 钠血 症 (血 清 渗 透 压 >285mO s /kg 首 先 要 排 除 实 验室 误 差 或 高血 糖 、 高 甘油 三 酯 血症 引 起 的 假性 低 钠 血 症 。 低 渗 性 低 钠 血 症 (血 清 渗 透 压 <285mO s /kg 可按 ECF 容 量 状 态进 一 步 分为 三 个 亚 类 :¹低 容 性 低 钠 血 症 可 因 肾 外 丢 失 (如 腹 泻、 失 血、 出 汗 和 呕吐 或 肾 内丢 失 (如 CS W 、 利 尿 剂或 肾 上 腺 功 能 不 全 所 致 ; 虽 然 二 者 尿 渗 透 压 均 >200mO s /kg, 但是 肾 外 损 失 者 尿 钠 <25mm ol /L 而 肾 内损 失 者 尿 钠 却 >25mm ol /L 。 º等 容 性 低 钠 血 症 常 与 激 素 紊 乱 有 关 , 应 检 测 皮 质 醇 、 甲 状 腺 刺 激 素 (t hyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和 游 离 甲 状 腺 素 (free thyroxine , FT 4 水 平 , 以 便 区 分 SI ADH (尿 渗 透 压 >100mOs /kg 、 尿 钠 >25mO s /kg 、 甲 状 腺疾 病 (TS H 高 、 FT 4低 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 (皮 质醇 低 和 烦 渴 (尿 渗 透 压 <100mO s /kg 。
»高 容 性低 钠 血 症在 神 经 外 科中 鲜 见 , 应完 善 肝 功 能 、 心 电 图 或 心 脏 超 声 、 腹 部 超 声 等 检 查 , 以 除 外 肝 硬 化 、 充血 性 心 力衰 竭 和 肾功 能 衰 竭 [8]。
4CS W 和 SIADH 的 诊 断及 鉴 别 诊断
CS W 和 SI AD H 虽 为 神 经 外 科 最 常 见 的 两 种 低 钠 血 症 , 但 两 者 在 病 因 、 临 床 表 现 和 治 疗 上 均 有 本 质 区 别 。 CS W 是 因 颅 内 病 变 诱 发 的 肾 性 盐 耗 而 引 起 低 钠 血症 , 其 本 质 是 细 胞 外 液 减 少 、 血 容 量 不 足 的 情 况 下肾 脏 仍 继续 排 钠 。 临床 以 低 钠、 脱 水 和 血 容 量 不 足为 主 要 表 现 [11]。 SI ADH 为 各 种 原 因 引 起 抗 利 尿 激素 异 常 分泌 增 多 而 出现 的 水 钠代 谢 异 常 , 其 本 质 为稀 释 性 低钠 血 症 。 患者 常 无 脱水 征 象 , 轻 者 可 有 疲 劳、 头 痛 、 焦 躁 、 恶 心 、 呕 吐 等 表 现 , 重 者 可 出 现 抽 搐、 肌 无 力 、 深 反 射 消 失 、 伸 张 反 射 亢 进 甚 至 延 髓 麻 痹 和 昏 迷 , 但 肾 脏 和 肾 上 腺 功 能 正 常 [12]。 因此 , CS W 和 SI ADH 虽 然 均表 现 为 血 清 钠 、 血 清 渗 透 压 下 降 , 尿 渗 透 压 、 尿 钠 升 高 , 但 二 者 在 患 者 的 体 重、 体 液 平 衡 、 颈 静 脉 充 盈 度 、 红 细 胞 压 积 、 血 尿 素氮 、 肌 酐 、 尿 酸 、 中 心 静 脉 压 和 肺 毛 细 血 管 楔 压 等方 面 均 存在 显 著 差 异 (表 1 。
表 1CSW 和 S I ADH 的诊断与鉴别诊断
检测项目 CSW SI AD H
血清钠 , mmo l/L*<135<135
血清渗透压 , mOs m /kg*<285<285
尿渗透压 , mOs m /kg*>200>200
尿钠 , mm ol/L>25>25
体重 |{
液体平衡 |{
颈静脉充盈 +
红细胞压积 {|
血尿素氮 {|
肌酐 {|
尿酸 ||
中心静脉压 , c mH
2
O <6>6
肺楔压 , mmH g <8>8
*至少符合这些标准并至少满足其他标准中的 3条才能诊断 。 5神经 外科 低钠 血 症的 优化 治疗 规 范
5. 1低钠 血 症的 纠正 速度
低钠 血症 的 纠正 速度 一般 应 以患 者 症 状的 严 重 程 度和 低 钠 的 发 生 速 度 而 定 。 纠 正 速 度 过 快 可 引 起 脑桥 中 央髓 鞘 溶解 (Ce ntral ponti ne m yeli nolys is 或 ODS 等并 发 症 [7, 13]。 研 究 表 明 , ODS 的 发 展 与 慢 性 低 钠血 症 (持 续 时 间 >48小 时 、 合 并 低 钾 血 症 以 及营 养 状态 不良 (酒精 中毒 、 肝硬 化 或 烧伤 等 因素 有 关。 一般 而言 , 慢性 低 钠 血 症 的 血 清 钠 纠 正 速度 不宜 超 过 12mmol /L /d, 以 免 出 现 ODS [14]。 快 速 纠 正 低 钠 即 每 小 时 提 升 血 钠 >1mmol /L /h 者 仅 限 于 症 状严 重 (如 癫 痫 、 昏 迷 和 /或 急 性 低 钠 血 症 (持 续 时间 <48小 时 者 [8]。
5. 2SI ADH
SI AD H 的 基础 治 疗 为 限 制 液 体 入 量 , 症 状 严 重 者 可予 以 高 渗 盐 水 。 此 外 , 还 可 应 用 利 尿 剂 、 尿 素 和 新型 抗利 尿激 素 受 体 阻 断 剂。 一 般 而 言 , 应 以症 状 严 重 程 度 指 导 SI AD H 的 治 疗 :对 严 重 症 状 者 或 SA H 合 并 SI ADH 者 应 在 限 制 液 体 量 的 基 础 上 以 高 渗 盐水 治疗 。急 性 低 钠 血症 和 /或 症 状 严 重 者 应在 6小 时内 将血 钠 纠正 6mm ol /L或 直到 症 状缓 解 , 此 后 的 18小 时 内 增 加 的 幅 度 不 宜 超 过 2mmo l /L,即 总 的血 钠纠 正量 在 24小 时不 宜 超 过 8mmol /L 。具 体 补钠 量应 以公 式 计算 的缺 钠量 为 依据 [8]。随 着 症 状 改善 , 在 患 者 的 血 钠 达 到 131mm ol /L 后 可 转 入 轻 一级 别低 钠血 症 的治 疗 流 程 , 详 见 SI ADH 的 治疗 路 径图 (图 1

。
图 1SI AD H 的 治 疗 路 径图
(HHH, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高 容 量、 高 血 压 和血 液 稀 释 。
5. 3CS W
CS W 标准 治 疗为 扩容 。人 工 合成 的肾 上 腺皮 质 类 固醇 氢 化 可 的 松 可 作 用 于 肾 脏 远 曲 小 管 以 增 强 钠重 吸 收 , 也 有 助 于 减 少 S AH 后 钠 负 平 衡 的 发 生 率 。 CS W 症状 严 重 的 患 者 应 进 入 重 症 监 护 病 房 并
予 以高 渗 盐 水 和 氢 化 可 的 松 治 疗。 急 性 低 钠 血 症 和 /或症 状严 重的 患 者需 要在 6小 时 内 纠正 6mmol /L 或直 到 严重 的症 状 得 到 改 善 , 如 果 在 6小 时 内 血 钠 纠正 达 6mmo l /L则此 后的 18小时 内 血钠 增加 幅 度 不 宜超 过 2mmol /L, 即 24小时 内血 钠 提高 幅度 不 宜 超过 8mm ol /L 。 具 体 补 钠 量 应 以 公 式 计 算 的 缺 钠 量为 依 据。 随 着 症 状 改 善 , 血 钠 达 到 131mm ol /L 后 可转 入 轻一 级别 低 钠 血 症 的 治 疗流 程 , 但 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (subar ac hnoid he m orrhage , S AH 患 者 即 使 血 清钠 在 131~135mmol /L 也应 进 行 治 疗 [8]
, 详 见
CS W 的治 疗 路径 图 (图 2

。
图 2 CS W 的 治 疗 路 径图
6 结论
低钠 血症 是 神 经 外 科 患 者 的 常 见 并 发 症 , 诊 断 和 治疗 较 为棘 手 , 其 关 键 在 于 对患 者 进 行 系 统 的 评 估 以明 确 低 钠 血 症 的 原 因
[15]
。 一 旦 发 现 患 者 血 钠
低 于 131mm ol /L, 即 应 根 据 血 清 和 尿 渗 透 压、 尿 电 解 质、 尿 酸和 细胞 外 液 容 量 状 态对 低 钠 血 症 进 行 分 类 , 并结 合 TS H 、 FT 4、 肝 功 能 、 心 电 图 或 心 脏 超 声 、 腹 部超 声 等检 查明 确 其 具 体 病 因 , 必 要 时 进 行 中 心 静 脉压 (CVP 和 肺动 脉楔 压 (PC W P 等有 创 监 测 以 鉴 别 CS W 和 SI ADH 。 低 钠 血 症 的 治 疗 应 以 症 状 的 严 重程 度 为 基 础 (III 类 证 据 ; 血 清 钠 的 纠 正 不 应 超 过 8~10mm ol /L/d (III 类 证 据 ; CS W 者 应 予 以 补 钠和 静 脉 补 液 (III 类 证 据 ; 氢 化 可 的 松 因 可 减 少 SAH 患者 的尿 钠 排泄 , 故可 用于 有 脑 血 管痉 挛 危 险 的 SA H 患 者低 钠 血症 的 治疗 (I 类 证 据 ; 有 血 管 痉 挛风 险 的 SAH 患 者 发 生 低 钠 血 症 时 不 应 限 制 液
体 入量 (II 类 证据 ; SI AD H 可 用 尿 素、 利 尿 剂 、 新型 抗 利尿 激 素 受 体 阻 断 剂 和 /或 液 体 限 制 进 行 治 疗 (III 类证 据 。
参
考
文
献
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收稿日期 :2010-01-24; 修回日期 :2010-03-22
作者简介 :张刚利 (1972- 男 , 医学博士 , 副主任医师 , 主要从事颅脑肿瘤的微创外科研究。
NSE 在颅脑损伤中的临床意义
张刚利 综述 张汉伟 审校
山西省人民医院神经外科 , 山西 太原 030012
摘 要 :神经 元特 异 性烯 醇化 酶 (NSE 存 在 于成 熟的 神经 元和 神经 内分 泌 细胞 中 , 脑外 伤、
脑炎 、 脑缺 血 缺氧 及 手 术等 均 会造 成脑 损伤 , 使 NSE 从 损伤 的神 经 元漏 出 , 通过 血脑 屏障 进 入脑 脊液 和体 循环 。脑 脊液 及 血液 中 NSE 水平 高 低 反映 了 脑神 经元 受损 范围 的大 小和 严 重程 度。 NSE 浓 度可 以作 为急 性 颅脑 损伤 患者 病情 轻重 和预 后 评估 的一 个重 要指 标。 关键 词 :脑损 伤 ; 神经 元特 异性 烯醇 化酶 ; 预 后
脑 是 人 体 重 要 器 官 之 一 , 脑 外 伤、 脑 炎 、 脑 缺 血 缺 氧 及手 术 等 均会 造 成 脑 损伤 , 严 重 时危 及 病 人 生 命 。 而 对 脑 损 伤 的 早 期 评 估 、 治 疗 以 及 预 后 判 断 , 除 了临 床 常 用 的 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 (GCS 、 格 拉 斯 哥 结果 评 分 (GO S 及 影 像 学 检 查 等 评 价 指 标 外 , 近 年 来 一 些 学 者 将 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 (neur on-specific enolase , NSE 作 为 神经 元 特 异 性 蛋 白
[1-2]
进 行 了 一 些 研 究 , 本 文 拟 对 脑 外 伤 引 起 的
N SE 动 态 变化 及 预 后价 值 进 行综 述 。 1 NSE 的 理 化特 性 和 检测
烯醇 化 酶 普 遍 存 在 于 生 物 体 内 的 糖 酵 解 代 谢 中 。 Royds [3]
等 测 定 121例 中 枢 神 经 系 统 疾 患 病 人 脑 脊 液 5种 酶 (烯醇 化 酶、 醛 缩 酶、 丙 酮 酸 激 酶 、 乳 酸 氢 酶 、 肌酸 激 酶 的 活 性 , 发 现 烯 醇 化 酶 是 脑 病 理 改 变 最敏 感 的 指 标 。 目 前 发 现 烯 醇 化 酶 有 五 种 同 工 酶 分别 是 AA 、 BB 、 C C 、 AB 、 A C 型 。 其 中 C C 型 特 异 性 地存 在 于 神经 元 和 神 经内 分 泌 细胞 中 , 故 命 名 为 神 经元 特 异 性烯 醇 化 酶 (N SE 。
NSE 是 一 种 总 分 子 量 80kd 的 大 分 子 物 质 , 理 化 性 质 相 对 稳 定 , 外 界 环 境 的 变 化 对 其 影 响 不 大
[4]
。 基 于 N SE 的 特 性 , 临 床 上 通 常 采 用 放 射 免
疫 分析 、 酶 联 免 疫 吸 附 法 对 N SE 进 行 检 测 。 标 记 免 疫技 术 由 于 其 测 定 重 复 性 好 , 准 确 性 高 , 操 作 简 单 等优 点 , 是 生物 活 性 物 质微 量 分 析最 重 要 的 工具 之 一
[5]
。 但 NSE 在 神 经 内 分 泌 细 胞 (松 果 体、 垂
体 、 甲状 腺 等 及 血 液 成 分 (血 小 板、 红 细 胞 也 有 一 定量 的 C 亚 基 存 在 (A C 型 , 其 含 量 低 于 脑 内 30~50倍 。 因 此 , 在 检 测 时 因 避 免 溶 血 及 排 除 其 他 重要 器 官 严 重损 伤 , 合 并其 他 脏 器损 伤 也 可 能干 扰 NSE 的 检测
[6]
。 正 常 脑 脊 液 和 血 液 中 N SE 的 含
量 为 3~8ng /ml [7], 但 因 研 究 者 对 于 检 测 标 本 、 时 间 窗及 检 测 的 方法 不 同 , 检测 结 果 可能 稍 有 不 同。
N SE 是 一 种 由 中 枢 及 周 围 神 经 系 统 神 经 内 分 泌 细胞 产 生 的 糖 酵 解 酶 , 目 前 NSE 联 合 其 他 肿 瘤 标 志物 对 肺 癌 、 妇 科 肿 瘤 以及 神 经 内分 泌 分 化 的恶 性 肿瘤 的 诊 断 、 治 疗 及 肿 瘤复 发 的 监测 都 有 很 高的 临 床价 值
[8, 9]
。 同 时 N SE 在 脑 梗 塞、 脑 出 血 、 脑 炎
的 病情 评 估 中 也显 示 重 要的 应 用 价 值。 2 颅脑 损 伤 时 NS E 的 动态 变 化
颅 脑 组 织 的 损 伤 常 伴 有 脑 细 胞 代 谢 变 化 和 脑 细 胞水 肿 形 成 , 均 可 引 起 中枢 神 经 系统 的 损 害 。神 经 细胞 损 害 后 , 破 坏 了 细 胞 膜 的 完 整 性 , NSE 从 胞