RA患者的传统治疗-PPT课件.ppt

类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治四川省人民医院风湿免疫科四川省人民医院风湿免疫科程佳程佳 1 1.类风湿关节炎(rheumato id arthritis,RA)是一种以手、足的小关节受累为主,并可累及全身其他系统的慢性炎症性疾病 可发生于任何年龄，而以可发生于任何年龄，而以25255050岁的青壮岁的青壮年多见，女性发病率高于男性年多见，女性发病率高于男性2 23 3倍倍 定定 义义2 2.病病 因因类风湿关节炎类风湿关节炎环境环境免疫免疫 内分泌内分泌遗传遗传感染感染3 3.病病 因因 类风湿关节炎并不是遗传病，但有一定的遗传倾向 发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用4 4.主要临床表现主要临床表现l l弥漫性对称性外周小关节的疼痛和肿胀是弥漫性对称性外周小关节的疼痛和肿胀是RA最常见的症状最常见的症状l lRA早期即可发生关节侵蚀早期即可发生关节侵蚀l l约约40-50%的的RA患者经历关节外症状，可累患者经历关节外症状，可累及心脏、血液系统和肺部等及心脏、血液系统和肺部等5 5.主要关节表现主要关节表现典型关节畸形：鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮典型关节畸形：鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等扣花畸形等6 6.7 7.8 8.血清学血清学得分（得分（0-3分）分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况得分（得分（0-5分）分）1中大关节02-10中大关节11-3个小关节24-10小关节310个至少1个为小关节5滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-1分）分）6周1 急性时相反应物急性时相反应物得分（得分（0-1分）分）CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年的类风湿关节炎诊断标准4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎9 9.鉴别诊断其它结缔组织疾病骨关节炎痛风代谢性骨病其它1010.治疗目标治疗目标 缓缓解解或或减减轻轻症症状状，特特别别是是解解除除关关节节的的疼痛疼痛 控控制制或或延延缓缓病病情情的的发发展展，防防止止骨骨关关节节的破坏的破坏 保持关节的正常活动功能保持关节的正常活动功能 维维持持正正常常生生活活和和劳劳动动能能力力，提提高高患患者者的生活质量的生活质量1111.类风湿关节炎治疗原则类风湿关节炎治疗原则早期发现早期症状、及时检查联合几种药物同时服用规范正规医院定期检查，按时服药长程慢性疾病，治疗周期长 1212.早期规范治疗早期规范治疗是关键！是关键！1313.类风湿关节炎活动性指标类风湿关节炎活动性指标（1 1 1 1）3 3 3 3个以上关节触痛个以上关节触痛个以上关节触痛个以上关节触痛 （2 2 2 2）3 3 3 3个以上关节肿胀个以上关节肿胀个以上关节肿胀个以上关节肿胀（3 3 3 3）晨僵）晨僵）晨僵）晨僵45454545分钟分钟分钟分钟 （4 4 4 4）血沉）血沉）血沉）血沉20mm/h 20mm/h 20mm/h 20mm/h （5 5 5 5）C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白20mg/L20mg/L20mg/L20mg/L上述上述上述上述5 5 5 5项中符合项中符合项中符合项中符合3 3 3 3项以上为疾病活动期项以上为疾病活动期项以上为疾病活动期项以上为疾病活动期1414.治治 疗疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗手术矫形治疗手术矫形治疗1515.非药物治疗非药物治疗心态和精神状态心态和精神状态饮食饮食常规保健常规保健医患配合和定期复查医患配合和定期复查1616.日常保健的重要性日常保健的重要性俗话说俗话说“三分治三分治,七分养七分养”“养养养养”包括包括包括包括2 2方面方面方面方面:自我预防自我预防自我预防自我预防 日常保养日常保养日常保养日常保养病情复发与日常生活息息病情复发与日常生活息息相关相关1717.保持心情愉快保持心情愉快 -意义意义40多年前对多年前对50例类风湿关节炎患者的研究例类风湿关节炎患者的研究:2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密切的时间关系切的时间关系有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重,每天每天痛的发作次数也明显增多。相反痛的发作次数也明显增多。相反,外向而开朗外向而开朗的性格能减轻关节炎患者的疼痛的性格能减轻关节炎患者的疼痛1818.心态和精神状态心态和精神状态 保持心情愉快保持心情愉快保证良好睡眠保证良好睡眠忌情绪大起大落和多愁善感忌情绪大起大落和多愁善感1919.类风湿关节炎患者的饮食总体原则类风湿关节炎患者的饮食总体原则摄入高维生素、优质蛋白质和清淡摄入高维生素、优质蛋白质和清淡的平衡膳食的平衡膳食,多喝牛奶或优酪乳多喝牛奶或优酪乳不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品多喝水多喝水禁烟限酒禁烟限酒2020.常规保健常规保健避免感染及过敏避免感染及过敏多日晒多日晒运动与静养运动与静养（4分静，分静，6分动，是最佳养生之道，推荐打太分动，是最佳养生之道，推荐打太极拳）极拳）2121.RA的治疗策略治疗的目标是控制症状、阻止损害，防止残疾和改善生活质量，即达到病情缓解，如不能达到，也应达最低病情活动度在治疗前和制定治疗方案时应评估和考虑是否存在如下疾病预后不佳因素：RF阳性、抗CCP抗体阳性、功能受限、肿胀和关节数多、早期糜烂、关节外表现及ESR或CRP增高2222.RA的治疗策略活动性类风湿关节炎患者应每13个月监测1次病情活动度，病情控制良好的患者监测间隔可拉长只要是治疗目标未达到，就应每36个月调整传统或生物制剂类DMARD治疗对于新发病例，应612个月拍一次手和足部X线片，而晚期患者则间隔可更长一些虽达临床缓解，但放射线仍进展的患者，应考虑调整治疗方案2323.药物治疗药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素慢作用药物（免疫抑制剂）慢作用药物（免疫抑制剂）生物制剂及其他生物制剂及其他2424.非甾体抗炎药非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎的初始药物可减轻关节疼痛和肿胀，并改善关节功能不能改变疾病的进程或关节的破坏注意：它们不能单独用于RA的治疗如乐松、莫比可、扶他林和芬必得等如乐松、莫比可、扶他林和芬必得等2525.非甾体抗炎药非甾体抗炎药副作用 1.胃肠道反应 2.肾毒性 3.血液系统损害 4.过敏反应 5.神经系统 6.肝损害2626.服用非甾体抗炎药注意事项服用非甾体抗炎药注意事项剂量剂量个体化个体化,不长期大剂量使用不长期大剂量使用不再服曾引发过敏、血象异常或肝肾损害不再服曾引发过敏、血象异常或肝肾损害的药物的药物避免同时服避免同时服2种以上种以上,避免合用大量激素避免合用大量激素非肠溶片在吃一半饭时服用非肠溶片在吃一半饭时服用,肠溶片在饭前肠溶片在饭前半小时内服用半小时内服用2727.服用非甾体抗炎药注意事项服用非甾体抗炎药注意事项注意有无胃肠道不适注意有无胃肠道不适,观察大便颜色观察大便颜色,有无有无黑便或血便黑便或血便,必要时行大便常规必要时行大便常规有无小便颜色及量的变化有无小便颜色及量的变化,有无下肢水肿有无下肢水肿定期监测血尿常规、血压和肝肾功能等定期监测血尿常规、血压和肝肾功能等用药经验用药经验2828.糖皮质激素糖皮质激素可加用激素（口服、肌注或关节内）初始治疗在DMARD治疗基础上 病情加重、为等待DMARD发挥疗效而起桥 梁作用 无其他药物选择，作为一种症状控制药激素应使用最低有效剂量，尽可能快速减量2929.糖皮质激素糖皮质激素具有较强的抗炎作用，只要正确使用（小剂量短期使用小剂量短期使用），不但可避免副反应，而且能减缓关节破坏的进度，具有缓解病情的潜能，是治疗RA良药激素必须与慢作用药联合使用，作为过度性用药3030.糖皮质激素糖皮质激素长期大剂量使用激素的副作用：向心性肥胖、满月脸、多毛 诱发、加重消化道溃疡、感染 骨质疏松 高血压、高血脂、高血糖等 兴奋、失眠等3131.服用激素的注意事项服用激素的注意事项不能突然停不能突然停,只能在病情控制后在医只能在病情控制后在医师指导下逐渐减量师指导下逐渐减量只要您做到定期复诊，听医生指导，只要您做到定期复诊，听医生指导，就可以避免严重的不良反应就可以避免严重的不良反应请不要自己乱吃激素或私自停药请不要自己乱吃激素或私自停药3232.不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松 长时期使用地塞米松 反复肌肉注射地塞米松、利美达松等 副作用超过病变本身，并且减药停药困难服用激素的注意事项服用激素的注意事项3333.与非甾体抗炎药及激素相比，此类药物起效时间较慢，故名之此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD），其中部分属于免疫抑制剂慢作用药物慢作用药物 3434.使用慢作用药物的注意事项使用慢作用药物的注意事项服用前服用前:查肝肾功能和血、尿常规查肝肾功能和血、尿常规定期查血、尿常规和肝肾功能定期查血、尿常规和肝肾功能开始的开始的3个月为每个月为每2周周1次次,以后则以后则1-3个月检查个月检查1次次出现异常及时就医出现异常及时就医,严重者及时停药严重者及时停药3535.使用慢作用药物的注意事项使用慢作用药物的注意事项病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种慢作用药物，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态服药期间不能怀孕,至少停药半年以上才能怀孕,LEF需停药2年3636.1）甲氨喋呤（MTX）推荐治疗剂量每周7.5-15mg已被认同为治疗RA的首选药采用联合治疗者，常以MTX为基础治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂长期用药注意检测肝功能和血常规补充叶酸可减少副作用3737.2）来氟米特是新型、安全、低毒的免疫抑制剂前三天负荷剂量：50mg qd维持剂量：20mg qd起效时间一般为3-6周副作用相对其他慢作用药较轻性腺损害较轻，可用于青年人3838.3）柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g常见副作用为胃肠道反应、肝脏损害、血细胞减少、头晕、全身不适等少数男性出现暂时不育症，停药可恢复服用本药，需多喝水，以减少副作用 磺胺类药物过敏患者禁用3939.4）抗疟药包括氯喹和羟氯喹推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200mg-400mg起效后逐渐减至最小维持剂量服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查、心电图检查，若发现视野改变，必须停药4040.5）雷公藤多甙疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服具有性腺抑制，未婚育患者慎用其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等4141.6）环孢霉素A治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药剂量每日3-5mg/kg，分2次口服注意监测肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等检测血药浓度，双手震颤提示需要减药长期用药可出现毛发增多、色素沉着等4242.生物制剂生物制剂将在下一次学习中详细介绍4343.治疗总结治疗总结类风湿关节炎是异质性疾病，治疗必须高度个体化非甾体抗炎药与激素仅是短期小剂量使用为对症治疗，需联合慢作用药物对因治疗病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种慢作用药，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态4444.健康关节，幸福人生健康关节，幸福人生4545.