膀胱癌治疗指南ppt课件.ppt

膀胱癌诊断治疗指南膀胱癌诊断治疗指南Together it is possible Together it is possible 意意 义义对膀胱癌的四个对膀胱癌的四个“有利于有利于”诊疗方式的选择与统一诊疗方式的选择与统一治疗方式的结果判定治疗方式的结果判定不同地区诊疗结果的比较不同地区诊疗结果的比较提高诊疗水平，维护患者的利益提高诊疗水平，维护患者的利益 内内 容容1.1.前言前言2.2.流行病学和病因学流行病学和病因学3.3.组织病理学组织病理学 4.4.诊断诊断5.5.非肌层浸润性膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌治疗6.6.肌层浸润性膀胱癌治疗肌层浸润性膀胱癌治疗7.7.尿流改道尿流改道8.8.放疗与化疗放疗与化疗9.9.生活质量、预后与随访生活质量、预后与随访10.10.膀胱非尿路上皮癌膀胱非尿路上皮癌一、前一、前 言言 2006 2006年，年，Evidence-Based-MedicineEvidence-Based-Medicine吴阶平泌尿外科学吴阶平泌尿外科学CampbellCampbells Urologys Urology国外的指南：国外的指南：EUAEUA；AUAAUA；NCCNNCCN 前前 言言 版本更新版本更新20072007年版年版20092009年版年版20112011年版年版引用文献：总引用文献：总393393条，我国学者论文条，我国学者论文3838条，占条，占9.67%9.67%。二、流行病学和病因学二、流行病学和病因学流行病学流行病学发病率和死亡率发病率和死亡率自然病程自然病程致病的危险因素与病因学致病的危险因素与病因学Jemal A,et al.Global cancer statistics 2008.CA Cancer J Jemal A,et al.Global cancer statistics 2008.CA Cancer J Clin,2011,61:69-90Clin,2011,61:69-90发病率发病率死亡率死亡率 自然病程自然病程10%10%进展为肌层浸润性进展为肌层浸润性/转移性膀胱癌转移性膀胱癌分期（分期（T T）分级（分级（G G）大小大小数目数目欧洲肿瘤协作组（欧洲肿瘤协作组（EORTCEORTC）权重评分表）权重评分表 致病的危险因素致病的危险因素吸烟吸烟职业暴露职业暴露 慢性感染慢性感染 （Schistosoma hematobiumSchistosoma hematobium）Jemal A,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,Jemal A,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,2011,61:69-902011,61:69-90 病因学病因学癌基因癌基因HER-2HER-2、Bcl-2Bcl-2、H-RasH-Rasp53p53、RbRb、p21p21SYKSYK、CAGE-1CAGE-1EGFREGFR上尿路尿路上皮肿瘤病史上尿路尿路上皮肿瘤病史三、组织病理学三、组织病理学分级：分级：WHO 1973WHO 1973，19981998，20042004分级标准分级标准浸润深度：浸润深度：UICC TNMUICC TNM分期法分期法 组织学类型组织学类型尿路上皮细胞癌尿路上皮细胞癌 （Urothelium/transitional epitheliumUrothelium/transitional epithelium）鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺细胞癌腺细胞癌其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌Fleshner NE,et al.Cancer,1996,78:1505-1513Fleshner NE,et al.Cancer,1996,78:1505-1513 组织学分级（组织学分级（GradeGrade）WHO 1973 WHO/ISUP 2004 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状尿路上皮癌，低级 尿路上皮癌 2级，中度分化 乳头状尿路上皮癌，高级 尿路上皮癌3级，分化不良 Grade-EUA Grade-EUA Papillary Hyperplasia Papillary Hyperplasia Papillary hyperplasia is Papillary hyperplasia is characterized by slight characterized by slight“tentingtenting”,undulating,or an,undulating,or an elevated configuration of the elevated configuration of the urothelium of varying urothelium of varying thickness,lacking nuclear thickness,lacking nuclear atypia.The lesion often has atypia.The lesion often has one or a few small,dilated one or a few small,dilated capillaries at its base but it capillaries at its base but it lacks a well-developed lacks a well-developed fibrovascular core.fibrovascular core.Urothelial Papilloma Urothelial Papilloma Urothelial papilloma is defined as Urothelial papilloma is defined as discrete papillary growth with a discrete papillary growth with a central fibrovascular cores lined central fibrovascular cores lined by urothelium of normal thickness by urothelium of normal thickness and cytology.There is no need for and cytology.There is no need for counting the number of cell counting the number of cell layers.layers.Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant PotentialPapillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant PotentialPapillary urothelial neoplasm of Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is a low malignant potential is a papillary urothelial lesion with papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells an orderly arrangement of cells within papillae with minimal within papillae with minimal architectural abnormalities and architectural abnormalities and minimal nuclear atypia minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell irrespective of the number of cell layers.The urothelium in layers.The urothelium in papillary urothelial neoplasms of papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much low malignant potential is much thicker than in papillomas and/or thicker than in papillomas and/or the nuclei are significantly the nuclei are significantly enlarged and somewhat enlarged and somewhat hyperchromatic.Mitotic figures hyperchromatic.Mitotic figures are infrequent in papillary are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low urothelial neoplasms of low malignant potential,and usually malignant potential,and usually confined to the basal layer.confined to the basal layer.Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma Low-grade Papillary Urothelial Carcinoma Low-grade papillary urothelial Low-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by an carcinomas are characterized by an overall orderly appearance but overall orderly appearance but with easily recognizable variation with easily recognizable variation of architectural and or cytologic of architectural and or cytologic features even at scanning features even at scanning magnification.Variation of magnification.Variation of polarity and nuclear size,shape,polarity and nuclear size,shape,and chromatin texture comprise the and chromatin texture comprise the minimal but definitive cytologic minimal but definitive cytologic atypia.Mitotic figures are atypia.Mitotic figures are infrequent and usually seen in the infrequent and usually seen in the lower half,but may be seen at any lower half,but may be seen at any level of the urothelium.It is level of the urothelium.It is important to recognize that there important to recognize that there may be a spectrum of cytologic and may be a spectrum of cytologic and architectural abnormalities within architectural abnormalities within a single lesion,such that the a single lesion,such that the entire lesion should be examined,entire lesion should be examined,with the highest grade of with the highest grade of abnormality noted.abnormality noted.High-grade papillary urothelial carcinomas High-grade papillary urothelial carcinomas High-grade papillary urothelial High-grade papillary urothelial carcinomas are characterized by a carcinomas are characterized by a predominantly or totally predominantly or totally disorderly appearance at low disorderly appearance at low magnification.The disorder magnification.The disorder results from both architectural results from both architectural and cytologic abnormalities.and cytologic abnormalities.Architecturally,cells appear Architecturally,cells appear irregularly clustered and the irregularly clustered and the epithelium is disorganized.epithelium is disorganized.Cytologically,there is a spectrum Cytologically,there is a spectrum of pleomorphism ranging from of pleomorphism ranging from moderate to marked.The nuclear moderate to marked.The nuclear chromatin tends to be clumped and chromatin tends to be clumped and nucleoli may be prominent.Mitotic nucleoli may be prominent.Mitotic figures,including atypical forms,figures,including atypical forms,are frequently seen at all levels are frequently seen at all levels of the urothelium.There is an of the urothelium.There is an option in the diagnosis of high-option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial grade papillary urothelial carcinoma to comment on whether carcinoma to comment on whether there is marked nuclear anaplasia.there is marked nuclear anaplasia.分分 期期UICC 2002UICC 2002年第年第6 6版版UICC 2009UICC 2009年第年第7 7版（推荐）版（推荐）非浸润性非浸润性 （Tis,Ta,T1Tis,Ta,T1）浸润性（浸润性（T2T2以上）以上）推荐意见推荐意见膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌20092009年第年第7 7版版 TNMTNM分期系统分期系统(UICC)(UICC)。膀胱癌分级系统：在证明新的膀胱癌分级系统：在证明新的WHOWHO分级法比分级法比WHO 1973WHO 1973分级法更合理之前，可以分级法更合理之前，可以同时使用同时使用WHO 1973WHO 1973和和WHO 2004WHO 2004分级法。分级法。四、诊断四、诊断1.1.早期检测与症状早期检测与症状2.2.体格检查体格检查3.3.影像学检查影像学检查4.4.尿细胞学其它标记物尿细胞学其它标记物5.5.尿液膀胱癌标记物尿液膀胱癌标记物6.6.膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检7.7.诊断性电切诊断性电切8.8.荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查9.9.二次经尿道电切术二次经尿道电切术10.10.窄带光成像窄带光成像Stenzl A,et al.European Association of Urology,2011,14-20Stenzl A,et al.European Association of Urology,2011,14-20 影像学检查影像学检查超声检查超声检查KUB+IVPKUB+IVPCTCT胸部检查胸部检查MRIMRI检查检查骨扫描骨扫描PETPET 诊断性电切诊断性电切主要目的：主要目的：明确病理诊断明确病理诊断治疗治疗酌情省略膀胱镜酌情省略膀胱镜方法：肿瘤、基底部、周边区域方法：肿瘤、基底部、周边区域 推荐意见推荐意见膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B B超、尿脱落细胞学、超、尿脱落细胞学、IVUIVU检查及胸片。检查及胸片。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TURTUR。诊断性诊断性TURTUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。应包括肿瘤基底的膀胱肌层。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRICT/MRI、骨扫描。、骨扫描。五、非肌层浸润性膀胱癌治疗五、非肌层浸润性膀胱癌治疗危险因素危险因素低危：单发、低危：单发、TaTa、G1G1、直径、直径3cm3cm3cm等。等。非肌层浸润性膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌治疗手术治疗手术治疗TUR-BTTUR-BT经尿道激光手术经尿道激光手术光动力学治疗光动力学治疗术后辅助治疗术后辅助治疗1.1.膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗2.2.膀胱灌注免疫治疗（膀胱灌注免疫治疗（BCGBCG、免疫调节剂）、免疫调节剂）术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗即刻（即刻（24h24h）单次（低危）单次（低危）早期（早期（4-6W4-6W）维持（维持（6-12M6-12M）化疗药物的选择化疗药物的选择丝裂霉素丝裂霉素表柔比星表柔比星个体化个体化 BCG BCG灌注禁忌症灌注禁忌症 术后辅助治疗术后辅助治疗3.3.膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗4.4.T1G3T1G3膀胱癌的治疗膀胱癌的治疗 BCG BCG或者灌注化疗，或者灌注化疗，TURBT,TURBT,二次二次TURBTTURBT，化疗或者根治性切除。，化疗或者根治性切除。5.5.复发肿瘤的灌注治疗复发肿瘤的灌注治疗 推荐意见推荐意见TUR-BTTUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（而无需维对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗（而无需维持膀胱灌注治疗）。持膀胱灌注治疗）。对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或化疗药物或BCGBCG维持灌注治疗。维持灌注治疗。对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCGBCG膀胱灌注治疗（至少维持膀胱灌注治疗（至少维持1 1年）。年）。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、TisTis和和T1G3T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BTTUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。六、肌层浸润性膀胱癌治疗六、肌层浸润性膀胱癌治疗根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术适应症适应症相关事项相关事项生存率生存率保留膀胱治疗保留膀胱治疗 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术浸润性肿瘤（浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（高危非浸润肿瘤（G3G3、TisTis、高复发）、高复发）其他其他 相关事项相关事项手术范围手术范围切除方式切除方式淋巴结清扫（常规淋巴结清扫（常规/扩大）扩大）术前放疗术前放疗 生存率生存率围手术期死亡率围手术期死亡率 1.8-3.0%1.8-3.0%5 5年生存率年生存率54.5-68%54.5-68%，1010年生存率年生存率66%66%淋巴结（淋巴结（-）T2T2淋巴结（淋巴结（+）保留膀胱治疗保留膀胱治疗适应症适应症手术方式：手术方式：TUR-BTTUR-BT膀胱部分切除术膀胱部分切除术 推荐意见推荐意见对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。全尿道切除术。特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。访。七、尿流改道术七、尿流改道术手术方式：手术方式：不可控尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道可控尿流改道膀胱重建膀胱重建腹腔镜手术腹腔镜手术选择依据：选择依据：患者的具体情况；患者的要求；术者的经验患者的具体情况；患者的要求；术者的经验 推荐意见推荐意见泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。重视保护肾功能、提高患者生活质量。原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯尿道、术中尿原位新膀胱术可选择性地应用于没有任何禁忌症、肿瘤未侵犯尿道、术中尿道切缘阴性等选择性患者。道切缘阴性等选择性患者。不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。不可控尿流改道术可选择回肠膀胱术。八、化疗与放疗八、化疗与放疗化疗化疗放疗放疗保留膀胱的策略保留膀胱的策略 膀胱癌的化疗膀胱癌的化疗新辅助化疗：新辅助化疗：T2-T4aT2-T4a辅助化疗：辅助化疗：T2/T3T2/T3，淋巴结阳性，术前未行新辅助化疗，淋巴结阳性，术前未行新辅助化疗T4aT4a及及T4bT4b患者：淋巴结阴性患者：淋巴结阴性转移性肿瘤的化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗动脉导管化疗化疗方案：化疗方案：MVACMVAC，GCGC、联合化疗方案联合化疗方案方案药物剂量GC吉西他滨800-1000mg/m2，第1,8,15天，28天一个疗程。顺铂70mg/m2，第2 天M-VAC甲氨蝶呤30mg/m2，第1,15,22 天长春碱3mg/m2，第2,15,22 天多柔比星30mg/m2，第2 天顺铂70mg/m2，第2 天 膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗根治性放疗根治性放疗辅助性放疗辅助性放疗姑息性放疗姑息性放疗 保留膀胱的策略保留膀胱的策略TUR-BTTUR-BTTUR-BTTUR-BT联合外放射治疗联合外放射治疗TUR-BTTUR-BT联合化疗联合化疗TUR-BTTUR-BT联合放、化疗联合放、化疗化疗联合膀胱部分切除术化疗联合膀胱部分切除术 推荐意见推荐意见化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GCGC方案和方案和MVACMVAC方案为一线化疗方案。方案为一线化疗方案。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。对需要保留膀胱的患者，可行对需要保留膀胱的患者，可行TUR-BTTUR-BT联合放化疗，但应密切随访。联合放化疗，但应密切随访。九、生活质量、预后与随访九、生活质量、预后与随访生活质量测定表生活质量测定表预后因素预后因素随访随访 复发和复发和进展评分进展评分 影响因子 复发 进展 肿瘤数目 单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小3cm 3 3既往复发率原发 0 01 2 21 4 2T分期Ta 0 0T1 1 4原位癌无 0 0有 1 6 分级G1 0 0G2 1 0G3 2 5总分 017 023评分 1年的复发概率 5年的复发概率 0 15%(10%19%)31%(24%37%)14 24%(21%26%)46%(42%49%)59 38%(35%41%)62%(58%65%)1017 61%(55%67%)78%(73%84%)评分 1年的进展概率 5年的进展概率0 0.2%(0.0%0.7%)0.8%(0%1.7%)26 1.0%(0.4%1.6%)6.0%(5%8%)713 5.0%(4.0%7.0%)17%(14%20%)1423 17%(10%24%)45%(35%55%)Sylvester RJ,et al.Eur Urol.2006;49(3):466-477.Sylvester RJ,et al.Eur Urol.2006;49(3):466-477.随访随访非浸润肿瘤随访非浸润肿瘤随访膀胱镜膀胱镜 推荐意见推荐意见所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3 3个月接受第一次复查。个月接受第一次复查。低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9 9个月后进行第二次随访，此后改个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至为每年一次直至5 5年。年。高危肿瘤患者前高危肿瘤患者前2 2年中每年中每3 3个月随访一次，第三年开始每个月随访一次，第三年开始每6 6个月随访一次，第五个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。推荐意见推荐意见根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。随访间隔：随访间隔：pT1pT1期每年期每年1 1次，次，pT2pT2期每期每6 6月月1 1次，次，pT3pT3期每期每3 3月月1 1次。次。随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X X线片检查和线片检查和B B超检查（包括超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于肝、肾、腹膜后等）。对于pT3pT3期肿瘤患者可选择每半年进行期肿瘤患者可选择每半年进行1 1次盆腔次盆腔CTCT检查。检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。染以及继发性肿瘤等几方面进行。十、膀胱非尿路上皮癌十、膀胱非尿路上皮癌鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性未分化癌（小细胞癌）未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌混合细胞癌 推荐意见推荐意见膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术。膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术。高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后。高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后。膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或除术后可选择辅助放疗或/和化疗。和化疗。病理分期为病理分期为T3/T4T3/T4期膀胱小细胞癌可选择新辅助化疗或术后辅助化疗。期膀胱小细胞癌可选择新辅助化疗或术后辅助化疗。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求式需求The user can demonstrate on a projector or computer,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldbe used in a wider field