2007美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读ppt课件.ppt

2007美国糖尿病并慢性肾病美国糖尿病并慢性肾病 临床指南解读临床指南解读 美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南，发表在南，发表在南，发表在南，发表在美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志20072007年年年年2 2月增刊上。月增刊上。月增刊上。月增刊上。指南由指南由指南由指南由Robert G.NelsonRobert G.Nelson和和和和K R.TuttleK R.Tuttle两位主席共同担任。两位主席共同担任。两位主席共同担任。两位主席共同担任。是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南 背景目前，全球估计有目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到亿糖尿病，到2030年年患者总数可能翻倍。患者总数可能翻倍。在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%。对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。缺乏统一的认识。Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.of patientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.of dialysis patients(thousands)糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2007美国糖尿病及慢性肾脏病美国糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南临床实践指南指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。断。指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断 1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。肾病的筛查。1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛。年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断 2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）增高时应排除尿）增高时应排除尿路感染，并在接下来路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次晨尿标本重次晨尿标本重复检测。复检测。3次尿标本检测结果有次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。次达到标准则可确诊。工作组推荐工作组推荐晨尿晨尿为最佳检测标本。为最佳检测标本。指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白路感染）等影响尿白蛋白.因此推荐以因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。尿样均应取自晨尿。糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生肾病的发生造影剂肾病的发生率RCA发生率正常人3糖尿病510慢性肾病1020糖尿病并慢性肾病2050防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。使用盐水水化、稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸0.6bid预防仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病成人成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但可以无白蛋白排泄率升高，但是此时是此时GFR可能已经明显降低。可能已经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而可以不升高，而GFR60ml/min。GFR的价值单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。eGFR的计算公式：MDRD公式GFR=186血清肌酐(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.2030.742(如果是女性)1.21Cockcroft-Gault公式Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)女性0.85指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断 3.糖尿病肾病的诊断：糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断年大多可诊断为糖尿病肾病。为糖尿病肾病。4.但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：（1）无糖尿病视网膜病变；）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或或ARB开始治疗后开始治疗后23个月内个月内 GFR下降超过下降超过30%。指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制 1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。还可延缓基础肾脏疾病的进展。不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制有研究提出噻唑烷二酮类（有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足蛋白尿，但目前循证医学证据不足.CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量加，调整药物剂量.CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。剂、双胍类药物等。三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压，很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。1.有高血压的糖尿病和有高血压的糖尿病和CKD14期患者期患者应使用应使用ACEI或或ARB治疗，同时联合治疗，同时联合利尿剂利尿剂可增强其疗效。可增强其疗效。ACEI用于用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾下降速度和肾衰竭的发生；衰竭的发生；ARB对对2型糖尿病大量白蛋白尿患者型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减可减慢慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。下降速度和肾衰竭的发生。利尿剂可增强利尿剂可增强ACEI或或ARB的降压作用，有的降压作用，有助于患者的血压达标。助于患者的血压达标。三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 2.糖尿病和糖尿病和CKD14期患者的目标血压应低于期患者的目标血压应低于130/80mmHg。要达到目标血压通常需要联用要达到目标血压通常需要联用多种多种降压药物。降压药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用指南推荐合用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂子拮抗剂。三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制对糖尿病肾病，对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶非二氢吡啶的钙离子拮抗剂的钙离子拮抗剂比其他降压药有更好的降比其他降压药有更好的降尿蛋白作用。尿蛋白作用。二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药没没有有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。07年ADA糖尿病肾病指南:一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。07年ADA糖尿病肾病指南:妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪。妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。07年ADA糖尿病肾病指南:对于糖尿病肾病患者，有研究显示ARB升高血钾的幅度低于ACEI。对于延缓糖尿病肾病，应用DCCB作为起始治疗的疗效并不优于安慰剂。对于已经应用ACEI或ARB的糖尿病患者，DCCB仅仅作为降低血压的附加治疗。对于不能耐受ACEI和（或）ARB的白蛋白尿或肾病患者，治疗高血压时应该考虑应用non-DCCB、-阻滞剂、利尿剂。CombininganACEIandanARBismoreRenoprotectivethanEitherAgentaloneinNon-DiabeticNephropathyTreatmentTreatmentN NBaseline Baseline BP BP mmHgmmHgD DBP from BP from baseline baseline mmHg*mmHg*Primary Primary EndpointEndpointHazardHazardRatio*Ratio*P valueP valueCombinationCombination8585130/75130/755.2/2.95.2/2.910 10(11%)*(11%)*-TrandolaprilTrandolapril8686130/76130/765.3/3.05.3/3.020(23%)20(23%)0.400.400.0160.016LosartanLosartan8585130/74130/745.1/2.95.1/2.920(23%)20(23%)0.380.380.0180.018Nakaoetal.Lancet361:117-124,2003*Averagenumberofmedications3.2perpt,90%inallgroupsondihydropyridineCCB*HazardRatiocomparingcombinationwitheitheragentalone DiabeticNephropathy:combinationsofACEIandARBshort-term Small studies suggest combinations of ACEi and ARB reduce proteinuria Greater reductions in proteinuria Hyperkalemia and Increased creatinine not well documentedSafety and Efficacy of combination ACEi and ARB in diabetic with nephropathy not well established2005.American College of Physicians.All Rights Reserved.指南四、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 1.糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标值应目标值应该低于该低于100mg/mL。2.CKD14期患者在期患者在LDL-C 100 mg/mL时应时应该开始该开始他汀他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。水平，从而降低心血管风险。指南四、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节CKD 5期患者需要区别对待，对于无心血期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。脂治疗。在不良反应监测方面，不需要常规监测肝在不良反应监测方面，不需要常规监测肝功能和肌酶功能和肌酶.指南五、糖尿病并发慢性肾病患者的营养疗法糖尿病并发糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kgd。传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD14期的糖尿病患者同样重要。期的糖尿病患者同样重要。除了限制蛋白入量外，还要注意除了限制蛋白入量外，还要注意质质的控制，蛋白的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。类和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物.糖尿病并肾病的临床实践推荐一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗 1.血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应应使使用用ACEI或或ARB治疗。治疗。2.血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可可使使用用ACEI或或ARB治疗。治疗。临床实践推荐二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 1.糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。血管疾病、补充维生素和矿物质等。2.糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数（BMI）应控制在正常范围）应控制在正常范围 18.525。临床实践推荐5.孕前使用孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药立即停药。6.孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素，孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素，降压药物推荐降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔甲基多巴和拉贝洛尔，不，不推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄入。摄入。争议问题：1.糖尿病肾病的筛查和诊断指标：糖尿病肾病的筛查和诊断指标：（l）GFR：需研究更可靠的肌酐检测方法，修正和简化GFR公式，观察新的GFR指标如CystatinC的作用；（2）白蛋白尿：进一步研究小便标本收集和处理方法、ACR正常值的性别差异。争议问题：2.血糖控制：血糖控制：血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生。TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病，TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大。透析患者使用胰岛素的最佳方案。使用GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用。争议问题：3.高血压控制：高血压控制：ACEI和ARB的最佳剂量，延缓CKD进展的最佳血压，ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制。ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用。工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用。新药：新药：（1）蛋白激酶）蛋白激酶C-抑制物抑制物ruboxistaurin（2）氨基葡聚糖）氨基葡聚糖舒洛地希；舒洛地希；（3）糖基化代谢终产物形成抑制物）糖基化代谢终产物形成抑制物维生素维生素B6；（4）抗纤维化治疗）抗纤维化治疗甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；抗体；（5）内皮素拮抗剂）内皮素拮抗剂avosentan，SP301；（6）直接肾素抑制物）直接肾素抑制物阿利吉仑。阿利吉仑。临床试验有希望的新药和老药新用。老药新用：老药新用：（1）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂螺内醋，螺内醋，epleronone；（2）抗炎）抗炎己酮可可碱；己酮可可碱；（3）胰岛素增敏剂（）胰岛素增敏剂（TZDs）罗格列酮，吡格罗格列酮，吡格列酮。列酮。小结该指南是该指南是第一个第一个针对糖尿病并发慢性肾脏针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南病患者的指南不仅是肾病科，也是糖尿病科、心血管科不仅是肾病科，也是糖尿病科、心血管科医师临床实践的重要依据。医师临床实践的重要依据。该指南仅仅是临床实践的总结，不是临床该指南仅仅是临床实践的总结，不是临床实践的强行规定。实践的强行规定。