学校结核病防治与管理-201511.pptx

学校结核病防治与管理学校结核病防治与管理沈沈 鑫，医学博士鑫，医学博士上海市疾病预防控制中心上海市疾病预防控制中心20152015年年1111月月内内 容容流行现状及最新进展流行现状及最新进展1学校结核病防控学校结核病防控2纪纪元元前前一一万万年年 纪纪元元前前500年年 汉汉唐唐隋隋时时代代 1650年年 命命名名结结核核1865年年 证证实实结结核核病病具具有有传传染染性性 1882年年 发发现现结结核核菌菌卡卡介介苗苗1908年年 结结核核菌菌素素皮皮试试链链霉霉素素异异烟烟肼肼1966年年 利利福福平平短短程程化化疗疗1995年年 DOTS策策略略STOP TB策策略略2005年年 1921年年 1952年年 1948年年 结核病的历史结核病流行广泛古老的结核病曾长期在许多国家和地区肆虐，夺去全球数亿人的生命我国著名文学家思想家鲁迅1936年死于肺结核主演乱世佳人英国著名影星费雯丽1967年死于肺结核著名钢琴家肖邦1849年死于肺结核，时年39岁俄国著名作家契科夫1904年死于肺结核结核病离你我并不遥远结核病离你我并不遥远无论男女老幼、贫穷富贵，均对结核病易感前总理温家宝在访谈中曾经回忆，他读大学时正赶上三年困难时期，在第一学期就发现患上了肺结核病，休学半年。著名企业家李嘉诚14岁初患结核，18岁复发著名主持人汪涵中学时两度因为肺结核休学著名演员李冰冰也在访谈中提到曾患肺结核全球结核病疫情出现重大转机中国做出了重要贡献印度和中国分别占全部病人的24%和11%60%新发结核病人和死亡结核病人为男性新发结核病人中有110万合并艾滋病毒(HIV)感染2013年，全球新发病人900万，其中330万未被卫生系统所掌握2013年，全球因结核病死亡150万请看世界卫生组织报告pp全球第二大高负担国家，每年新发全球第二大高负担国家，每年新发100100万，占全球万，占全球11%11%pp20102010年全国报告发病人数年全国报告发病人数9999万，报告发病率为万，报告发病率为74/1074/10万，居全万，居全国法定甲乙类传染病第二位国法定甲乙类传染病第二位pp估算估算20102010年全国年全国1515岁及以上人群岁及以上人群 活动性活动性/涂阳涂阳/菌阳患者人数为菌阳患者人数为499499万、万、7272万和万和129129万万pp耐多药率：耐多药率：8.32%8.32%估算每年新发估算每年新发1010万万pp估算结核病发病者中估算结核病发病者中HIVHIV阳性人数阳性人数1.81.8万人万人请看国家卫生计生委报告20042014年肺结核报告发病顺位年肺结核报告发病顺位年份年份肺结核报告发病数肺结核报告发病数肺结核发病率肺结核发病率（1/10万万)甲乙类传染甲乙类传染病顺位病顺位200497027974.6412005125930896.8812006112757186.2312007116395988.5522008116954088.5222009107693881.092201099135074.272201195327571.092201295150870.622201390443466.792201488938165.632本市户籍人口疫情保持历史较低水平请看上海市卫生计生委报告流动人口肺结核疫情有所下降面临的挑战 疾病本身l 缺乏有效的疫苗：卡介苗保护婴幼儿 对成年人有效性差l 诊断工具不够敏感 缺乏可负担的即时检测的诊断试剂l 治疗时间太长 药物依从性、易产生耐药 如果是MDR或XDR，药物选择有限（毒性）毒副作用结核病易感因素在增加l非传染性并存疾病 每种疾病都会使从潜伏感染进展为活动性结核的风险增加2-5倍，并且是累加的。l 糖尿病l 透析/慢性肾功能衰竭l 吸烟l 肿瘤及相关治疗l 用于治疗风湿/炎症的糖皮质激素和生物制剂l 结核病合并艾滋病l 在非洲，由于较高的合并感染率导致双重疫情l 在发展中国家，结核病是导致艾滋病患者死亡的首要病因l 在2012年，大约13%的新发结核病例也是HIV阳性l 在死于结核病的140万人中，25%感染了HIV所有这些疾病都越来越多！耐药正在侵蚀结核病标准治疗的有效性l 异烟肼耐药正变得非常普遍l 耐多药结核（MDR-TB）：异烟肼和利福平耐药l 广泛耐药结核（XDR-TB）：MDR TB+氟喹诺酮类或注射类药物就目前我们对其所知，MDR/XDR TB 是否如同一辆失控的火车，最终会摧毁结核病防控的所有努力？主要战线2012年估计在已报告为肺结核的病例中出现耐多药结核的病例数病原菌结核分枝杆菌 结核分枝杆菌如何传播？主要通过呼吸道传播一个传染性肺结核病人一年中能使10-15人感染结核菌不同行为产生的飞沫量1个带菌飞沫个带菌飞沫:5m,0-3个细菌个细菌飞沫量AmRevRespirDis,1968,297-300结核病接触者（15岁）感染率感染率194819521967196919661971AmRevRespirDis,1954,724-732BullIntUnionTuberc,1975,107-121BullIntUnionTuberc,1975,90-106涂片阳性患者是主要传染源涂片阳性患者是主要传染源不同接触方式下结核病接触者（15岁）感染率感染率BullIntUnionTuberc,1975,90-106飞行员与患结核病同事接触后感染情况与患者接触时间（小时）结素阳性JAMA,1994,1031-5结核病化疗前后的传染性高传染性低时间（周）化疗结核病传染源？结核病传染源？咳嗽患者痰涂片阳性患者未经化疗患者刚开始化疗患者化疗效果不佳患者感染感染-50%近期不发病近期不发病 95%远期发病远期发病-5%内源性内源性“复燃复燃”自愈自愈 90%近期发病近期发病-5%感染结核菌就会发病吗？感染结核菌就会发病吗？决定发病的因素有哪些？决定发病的因素有哪些？细菌：毒力、感染剂量宿主：免疫状态、年龄、性别等环境：吸烟、酗酒、营养等宿主宿主环境环境细菌细菌致病致病不同菌株感染者发病情况JID,2008,1037-41结核分枝杆菌接触者结核分枝杆菌接触者非洲分枝杆菌接触者非洲分枝杆菌接触者 未未 发发 病病 情情 况况病病 例例 数数时间（年）时间（年）Science,2010,856-61敏感与耐药菌株发病情况北京基因型北京基因型敏感菌株敏感菌株北京基因型北京基因型耐药菌株耐药菌株不同人群感染结核后的发病情况病例数/1000人-年远期感染远期感染近期感染近期感染HIV感染感染AIDS病人病人结核杆菌HIV病毒年年 龄（岁）龄（岁）发发 病病 率率（/10万万）城市城市农村农村年龄与肺结核，丹麦，19601968营养状态与肺结核，挪威，19631975EurJRespirDis,1986,355-62病病例例数数（/百百万万观观察察年年）BMI指数（指数（Kg/m2）男男 性性女女 性性吸烟与肺结核，英国每天吸烟量（支）每天吸烟量（支）比比 值值 比比（OR）BrJPrevSocMed,1957,10-11肺结核病有哪些症状？肺结核病有哪些症状？咳嗽、咳痰、痰血低热、盗汗、乏力，食欲不振、体重减轻咳嗽咳痰2周，应怀疑得了结核病结核病实验室检查结核病实验室检查结核菌素试验（PPD）T-spot技术胸部影像学检查：胸片、CT痰结核菌检查：涂片、培养、核酸PPD皮试的临床意义？皮试的临床意义？结核菌素皮内注射结核菌素皮内注射结核菌素皮内注射结核菌素皮内注射48-7248-7248-7248-72小时后，小时后，小时后，小时后，根据前根据前根据前根据前臂注射部位皮肤的硬结直径判定机体的反应程臂注射部位皮肤的硬结直径判定机体的反应程臂注射部位皮肤的硬结直径判定机体的反应程臂注射部位皮肤的硬结直径判定机体的反应程度度度度只能判定是否受结核感染，而不是发病只能判定是否受结核感染，而不是发病只能判定是否受结核感染，而不是发病只能判定是否受结核感染，而不是发病T-Spot技术的临床意义？技术的临床意义？T细胞斑点试验用于检测结核感染后特异性T细胞分泌的干扰素(IFN-)判断是否感染结核可区分结核感染还是卡介苗感染胸部胸部X线能确诊结核吗？线能确诊结核吗？肺结核胸部肺结核胸部X X线有多种线有多种表现表现无特征性改变无特征性改变 典型成年肺结核胸部X线 10-15%10-15%的培阳肺结核患的培阳肺结核患者不是由胸部者不是由胸部X X线诊断线诊断40%40%胸部胸部X X线诊断为结线诊断为结核病的患者不是活动性核病的患者不是活动性肺结核患者肺结核患者胸部胸部胸部胸部X X线不能用于确诊结核线不能用于确诊结核线不能用于确诊结核线不能用于确诊结核 肺结核空洞 90名医生分别阅读1100张胸片的不一致性开始治疗开始治疗治疗治疗2月后月后结核病患者化疗前后影像学改变结核病患者化疗前后影像学改变痰涂片检查痰涂片检查敏感性：敏感性：40-70%40-70%特异性：特异性：90%90%Colonies of M.tuberculosis growing on median 结核病诊断“金标准”n 敏感性：8085n 特异性：98n 耗时较长（固体48周，液体2周）痰培养检查痰培养检查涂片涂片 vs 培养培养痰涂片痰涂片可可检测检测到每到每mlml标本标本有有5000-100005000-10000条细菌条细菌染色染色阴阴性性并并不能排除不能排除结核结核病病耗时短耗时短痰培养痰培养每每mlml标标本只需有本只需有10-10010-100条细菌条细菌便可便可检测检测到到更敏感更敏感 培养阳性菌株可进行药敏试验培养阳性菌株可进行药敏试验痰涂片较胸部痰涂片较胸部X线更可靠线更可靠观察一致性观察一致性特异性特异性痰涂片较胸部痰涂片较胸部X线更特异线更特异结核病诊断进展发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：l 价格低廉l 不需要暗室l 使用方便l 阳性率较高l 需时缩短2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜GeneXpert结核分枝杆菌及耐药性快速检测系统，2011年被WHO列为新型结核病快速、可靠的诊断方法之一：l 快速：从痰培养的2个月缩短到100分钟 （直接从标本中获得结果！）l 准确：美国研发，国外研究证明准确度极高l 安全：全封闭自动化检测体系l 阳性检出率高（提高10%）l 检测时间短（缩短50%）l 操作自动化、试剂商品化l 是世界卫生组织推荐二线药物耐药性检测唯一“金标准”液体培养胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查胸部影像学检查是诊断肺结核的重要方法是诊断肺结核的重要方法是诊断肺结核的重要方法是诊断肺结核的重要方法;痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法方法方法方法;结核分枝杆菌分离培养是结核病诊断的结核分枝杆菌分离培养是结核病诊断的结核分枝杆菌分离培养是结核病诊断的结核分枝杆菌分离培养是结核病诊断的金金金金标准标准标准标准；分子生物学检测快速、灵敏度高，但价格昂贵。分子生物学检测快速、灵敏度高，但价格昂贵。分子生物学检测快速、灵敏度高，但价格昂贵。分子生物学检测快速、灵敏度高，但价格昂贵。结核病诊断结核病诊断常用的一线抗结核药物：常用的一线抗结核药物：H:H:异烟肼异烟肼 R:R:利福平利福平 E:E:乙胺丁醇乙胺丁醇 Z:Z:吡嗪酰胺吡嗪酰胺 S:S:链霉素链霉素短程化疗方案（短程化疗方案（6-86-8个月）个月）初治：初治：2 2HRE(S)Z/4HRHRE(S)Z/4HR 复治：复治：2 2SHREZ/1HREZ/5HRESHREZ/1HREZ/5HRE85%的病人可以治愈的病人可以治愈肺结核病怎么治疗？结核病疗养院，结核病疗养院，1800sChildrenwithTuberculosisattheSpringfieldHouseOpen-AirSchool,ClaphamCommon,London,November1932Jacobson C.Lancet 2001;358:340Photo:Hutton Getty结核病治疗进展结核病新药的开发国家对肺结核病实行减免治疗o减免项目1、抗结核治疗药物2、胸部X线检查3、痰菌检查4、肝功能检查5、耐多药患者还可减免住 院费、手术费等怎么预防结核病？怎么预防结核病？合理营养，适量运动，增强体质，提高自身免疫力。合理营养，适量运动，增强体质，提高自身免疫力。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，打喷嚏时要用手帕捂打喷嚏时要用手帕捂住嘴，避免面对他人；房内要经常换气住嘴，避免面对他人；房内要经常换气。一旦出现咳嗽咳痰一旦出现咳嗽咳痰2 2周以上或伴有咯血，尽快就诊，以早周以上或伴有咯血，尽快就诊，以早期发现活动性肺结核病。期发现活动性肺结核病。一旦确诊为活动性肺结核，一定要遵照医嘱定期复查和就一旦确诊为活动性肺结核，一定要遵照医嘱定期复查和就诊，做到全疗程规律服药。诊，做到全疗程规律服药。新生儿接种卡介苗。新生儿接种卡介苗。1/10万本市户籍年龄组肺结核发病情况15-30岁年龄组肺结核发病呈上升趋势上海市学校结核病疫情2010-2014年上海市学生活动性肺结核病例登记情况2014上海市学生肺结核病例年龄构成情况年份 学生 全人群活动性病人数 新涂阳病人数活动性登记率(1/10万)活动性登记率(1/10万)20103419017.326.720113319218.327.220122897715.826.5201332610217.627.220143198115.528.2黄浦区徐汇区长宁区静安区普陀区闸北区虹口区杨浦区闵行区宝山区嘉定区浦东新区金山区松江区青浦区奉贤区崇明县01020304050607080活动性病人涂阳病人2014年上海市各区县学生肺结核分布情况年上海市各区县学生肺结核分布情况病例数近年几起学校结核病疫情2011.4-2012.1 2011.4-2012.1 某高校发生某高校发生6 6例学生肺结核病例；例学生肺结核病例；2012.11-12 2012.11-12 某高校发生某高校发生8 8例学生肺结核病例；例学生肺结核病例；2013.2-3 2013.2-3 某高校发生某高校发生9 9例学生肺结核病例；例学生肺结核病例；2013.4-10 2013.4-10 某高校发生某高校发生1616例学生肺结核病例；例学生肺结核病例；2014.8-10 2014.8-10 某中学发生某中学发生1313例学生肺结核例学生肺结核病例；病例；2015.10-2015.10-某高校发现某高校发现1919例学生疑似肺结核病例。例学生疑似肺结核病例。学校肺结核疫情的有效处置不仅关系到师生的身体健康，学校肺结核疫情的有效处置不仅关系到师生的身体健康，也将影响到学校、家庭和社会的和谐稳定。也将影响到学校、家庭和社会的和谐稳定。学校结核疫情发生的原因分析学校结核疫情发生的原因分析 疾病本身的原因疾病本身的原因 结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病 学校是人群高度集中的场所，人群相当密集，学习、住宿环境拥挤，易学校是人群高度集中的场所，人群相当密集，学习、住宿环境拥挤，易造成结核病的传播造成结核病的传播 学生尤其是毕业班学生学习紧张、压力大，户外活动少，营养差，机体学生尤其是毕业班学生学习紧张、压力大，户外活动少，营养差，机体抵抗力低下，感染的学生容易发病抵抗力低下，感染的学生容易发病 学校对结核病防治工作的重视和认识不足学校对结核病防治工作的重视和认识不足 没有制定结核病防治工作计划和措施没有制定结核病防治工作计划和措施 没有配备人员或配备的人员专业知识不足，防控能力薄弱没有配备人员或配备的人员专业知识不足，防控能力薄弱 机构间信息沟通机制不健全机构间信息沟通机制不健全 学校对异地就诊的的学校师生的健康状况不掌握。医疗卫生部门未将学校对异地就诊的的学校师生的健康状况不掌握。医疗卫生部门未将诊断发现的学生肺结核病人的信息及时告知患者所在的学校，不能及诊断发现的学生肺结核病人的信息及时告知患者所在的学校，不能及时开展密切接触者的筛查时开展密切接触者的筛查 学生患者及家长有意隐瞒病情学生患者及家长有意隐瞒病情 学校结核病防治措施不力学校结核病防治措施不力 学校的健康教育活动不够深入，学生缺乏结核病防治的基本知识，发病后不学校的健康教育活动不够深入，学生缺乏结核病防治的基本知识，发病后不及时就医，或确诊后不及时将病情告知学校的校医，影响了疫情的及时处置及时就医，或确诊后不及时将病情告知学校的校医，影响了疫情的及时处置 新生入学体检和教职员工每年体检没有将结核病检查内容列入，或检查质量新生入学体检和教职员工每年体检没有将结核病检查内容列入，或检查质量缺陷，造成患者漏诊缺陷，造成患者漏诊 学校教室、学生宿舍、图书馆等公共场所卫生状况差，通风不良学校教室、学生宿舍、图书馆等公共场所卫生状况差，通风不良 学校建立学生晨检、因病缺勤、缺学病因追查与登记制度，学校建立学生晨检、因病缺勤、缺学病因追查与登记制度，部部分学校未真正贯彻落实，造成病人不能及时发现分学校未真正贯彻落实，造成病人不能及时发现忽视对结核病密切接触者的早期筛查首发病例发生后，没有引起重视，未开展筛查或筛查工作不规范，造成长时间传播，新发病例持续不断出现上海市学校结核病防控工作规范上海市学校结核病防控工作规范制定依据制定依据 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 学校卫生工作条例学校卫生工作条例 学校结核病防控工作规范学校结核病防控工作规范(试行）试行）学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行（试行）上海市结核病防治管理技术方案（上海市结核病防治管理技术方案（20102010年版）年版）本规范所指的学校包括各级各类学校和托幼机构本规范所指的学校包括各级各类学校和托幼机构一、机构职责二、学校结核病防治措施一、机构职责卫生行政部门卫生行政部门教育行政部门教育行政部门医疗卫生机构医疗卫生机构学校学校工作原则：属地管理、联防联控工作原则：属地管理、联防联控卫生行政部门卫生行政部门n n将学校结核病防治工作纳入本辖区疾病预防控制工作将学校结核病防治工作纳入本辖区疾病预防控制工作计划；计划；n n会同会同教育行政部门，教育行政部门，制订学校制订学校结核病防控对策、措施结核病防控对策、措施；n n组织组织医疗卫生医疗卫生机构提供机构提供技术指导技术指导；n n制订制订本地区学校结核病疫情处置方案，组织本地区学校结核病疫情处置方案，组织开展现场开展现场调查和调查和处置；处置；n n协助协助教育行政部门，做好师生健康检查教育行政部门，做好师生健康检查；n n向向教育行政部门通报辖区内学校结核病疫情等相关信息教育行政部门通报辖区内学校结核病疫情等相关信息；n n配合配合教育行政部门，督导教育行政部门，督导检查辖区内学校检查辖区内学校结核病防控措施的落实结核病防控措施的落实情况。情况。n n负责学校结核病负责学校结核病防治工作的领导，将学校结核病防治防治工作的领导，将学校结核病防治工作作为工作作为年度年度目标考核的重要内容之一目标考核的重要内容之一；n n配合配合卫生等部门，卫生等部门，制订学校制订学校结核病防控对策、措施结核病防控对策、措施；n n督促督促学校落实结核病疫情报告制度和其他结核病防控措施学校落实结核病疫情报告制度和其他结核病防控措施；n n配合配合卫生部门，开展学校结核病的疫情监测、突发疫情现场调卫生部门，开展学校结核病的疫情监测、突发疫情现场调查和应急处置等，适时发布健康提示查和应急处置等，适时发布健康提示；n n会同会同卫生行政部门，组织开展学校相关人员结核病防治知识和卫生行政部门，组织开展学校相关人员结核病防治知识和技能培训技能培训。教育行政部门教育行政部门疾病预防控制中心 负责为学校负责为学校提供结核病防控工作培训和提供结核病防控工作培训和技术指导；技术指导；监测监测分析学校结核病分析学校结核病疫情并及时向学校通报；疫情并及时向学校通报；负责负责学校结核病疫情的现场调查处置学校结核病疫情的现场调查处置；协助协助教育部门开展学校结核病防控的健康教育。教育部门开展学校结核病防控的健康教育。医疗卫生机构医疗卫生机构医疗机构 非非结核病定点结核病定点医院医院 发现学校发现学校师生中的疑师生中的疑/确诊肺结核确诊肺结核患者后，进行患者后，进行网络直网络直报并将报并将病例转诊至结核病定点医院病例转诊至结核病定点医院。结核病结核病定点定点医院医院 对对确诊学校师生中的肺结核病人，进行常规网络专报确诊学校师生中的肺结核病人，进行常规网络专报并注明其所在学校信息，开展规范化诊治和健康教育并注明其所在学校信息，开展规范化诊治和健康教育；如如发现一所学校在同一学期内发生发现一所学校在同一学期内发生1010例及以上有流行例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，要及时向所在区（县）疾病预防控制中心报告。要及时向所在区（县）疾病预防控制中心报告。对学校结核病防控工作加强领导对学校结核病防控工作加强领导，将结核病防控纳入学校工作计划，将结核病防控纳入学校工作计划；建立建立“一把手一把手负总责、分管校长具体负总责、分管校长具体抓抓”的的防控工作责任制，并将责防控工作责任制，并将责任分解到部门、落实到人任分解到部门、落实到人；落实落实学校结核病学校结核病防治措施防治措施；明确明确学校结核病学校结核病疫情报告疫情报告人人；配合配合卫生部门卫生部门对学校卫生保健人员及校医等对学校卫生保健人员及校医等有关人员进行结核病防控有关人员进行结核病防控知识知识培训培训；开展开展学校结核病防控学校结核病防控健康教育健康教育；配合配合卫生部门做好结核病暴发卫生部门做好结核病暴发疫情处置疫情处置等工作。等工作。学学 校校n常规防治措施常规防治措施n学校结核病散发病例的管理措施学校结核病散发病例的管理措施n学校结核病突发公共卫生事件的应急处置学校结核病突发公共卫生事件的应急处置二、学校结核病防治措施二、学校结核病防治措施常规防治措施常规防治措施1.健康教育和环境维护健康教育和环境维护 将将结核病防治知识纳入学校卫生保健课的重要结核病防治知识纳入学校卫生保健课的重要内容；内容；普通中小学开设结核病专题健康教育课，每年不少于一普通中小学开设结核病专题健康教育课，每年不少于一学时；普通高校、中等职业学校应积极开设结核病健康学时；普通高校、中等职业学校应积极开设结核病健康教育选修课或者讲座教育选修课或者讲座；倡导师生养成良好的卫生倡导师生养成良好的卫生习惯和作息习惯；习惯和作息习惯；创建创建良好的学校卫生良好的学校卫生环境。环境。2.免疫接种证查验免疫接种证查验 托幼机构和小学对新入托、入学儿童开展免疫接种证托幼机构和小学对新入托、入学儿童开展免疫接种证凭证入学查验工作，发现凭证入学查验工作，发现没有接种过卡介苗没有接种过卡介苗的儿童，的儿童，应通知家长带其道预防接种门诊补种卡介苗。应通知家长带其道预防接种门诊补种卡介苗。3.结核病发现 健康健康体检：体检：结核病检查作为结核病检查作为学校学校新生入学体检新生入学体检新生入学体检新生入学体检和教职员工每年常和教职员工每年常规体检的必查项目，并纳入学生和教职员工的健康体检规体检的必查项目，并纳入学生和教职员工的健康体检档案；健康档案；健康体检应由学校所在地区（县）卫生行政部门指定认可的医疗卫生机体检应由学校所在地区（县）卫生行政部门指定认可的医疗卫生机构承担。医疗卫生机构应指导和协助学校建立学生和教职员工的健构承担。医疗卫生机构应指导和协助学校建立学生和教职员工的健康体检档案。康体检档案。晨检工作：晨检工作：发现可疑症状及时报告。发现可疑症状及时报告。因病缺课登记和追踪：因病缺课登记和追踪：如疑似肺结核应及时报告并由疫情报告如疑似肺结核应及时报告并由疫情报告人及时追踪了解学生的诊断和治疗情况。人及时追踪了解学生的诊断和治疗情况。学校落实由疫情报告人负责学校传染病报告工作，发现疑学校落实由疫情报告人负责学校传染病报告工作，发现疑似肺结核病例应及时向所在地区（县）似肺结核病例应及时向所在地区（县）CDCCDC报告；报告；学校建立健全校内联系机制：学校建立健全校内联系机制：部门间、学校与家长间、学校与部门间、学校与家长间、学校与医疗机构及教育行政部门间；医疗机构及教育行政部门间；3.结核病发现 高校结核病可疑患者报告：高校结核病可疑患者报告：高校应建立高校结核病可疑患者报告制度，明确学生、院系辅高校应建立高校结核病可疑患者报告制度，明确学生、院系辅导员和校医院（门诊部）间结核病可疑患者逐级报告流程导员和校医院（门诊部）间结核病可疑患者逐级报告流程；可通过信箱、网络、电话等方式进行报告可通过信箱、网络、电话等方式进行报告；开展高校结核病防治知识的培训和宣传，提高师生知晓程度开展高校结核病防治知识的培训和宣传，提高师生知晓程度；校医院（门诊部）对报告的可疑患者初步筛查，如无法排除，校医院（门诊部）对报告的可疑患者初步筛查，如无法排除，应及时转诊至所在地结核病定点医院进行进一步检查确诊，并应及时转诊至所在地结核病定点医院进行进一步检查确诊，并由学校卫生保健人员及时追踪了解该患者的诊断和治疗情况。由学校卫生保健人员及时追踪了解该患者的诊断和治疗情况。4.监测分析监测分析区县区县CDCCDC对学校结核病发生、流行趋势进行监测分对学校结核病发生、流行趋势进行监测分析，并将结果报送同级卫生和教育行政部门析，并将结果报送同级卫生和教育行政部门散发病例散发病例散发病例散发病例：校内发现确诊肺结核病例，但未达到结核病突发公共卫生事校内发现确诊肺结核病例，但未达到结核病突发公共卫生事件级别。件级别。1.1.诊断和治疗：诊断和治疗：2.2.密切接触者筛查密切接触者筛查：同班师生、同宿舍同学；同班师生、同宿舍同学；如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现1 1例及以上结核病病例，例及以上结核病病例，则筛查范围扩大至同一教学楼和宿舍楼楼层师生；则筛查范围扩大至同一教学楼和宿舍楼楼层师生；预防性服药；预防性服药；学校结核病散发病例的管理措施学校结核病散发病例的管理措施3.3.疫情报告和告知疫情报告和告知 网络直报网络直报&专报：医疗机构应仔细询问其所在学校的名称、班级及详专报：医疗机构应仔细询问其所在学校的名称、班级及详细地址。细地址。“学校结核病患者报告通知单学校结核病患者报告通知单”区（县）区（县）CDCCDC结防科填写结防科填写 一式四份，一份本单位留存，一份寄送至上海市一式四份，一份本单位留存，一份寄送至上海市CDCCDC结防科，二份结防科，二份寄送至患者学校所在地区（县）寄送至患者学校所在地区（县）CDCCDC学校卫生科学校卫生科 学校所在地学校所在地CDCCDC学校卫生科将其中一份转寄送至患者所在学校，同学校卫生科将其中一份转寄送至患者所在学校，同时由学校所在地时由学校所在地CDCCDC学校卫生科落实专人与学校联系，核实信息，学校卫生科落实专人与学校联系，核实信息，学校所在地学校所在地CDCCDC结防科予以协助开展工作。结防科予以协助开展工作。4.4.确诊病例的治疗管理确诊病例的治疗管理 休学患者休学患者管理管理：定点医院开具休学证明，学校对患结核病的学生采取休学管理。定点医院开具休学证明，学校对患结核病的学生采取休学管理。休学期间：对本地患者纳入社区管理，对外地返乡患者实施跨区域患者管理；休学期间：对本地患者纳入社区管理，对外地返乡患者实施跨区域患者管理；经治疗康复并取得治疗地结核病定点医院或外省市县级以上结核病防治机构经治疗康复并取得治疗地结核病定点医院或外省市县级以上结核病防治机构出具的复学证明后，方可复学。出具的复学证明后，方可复学。未休学或复学患者管理未休学或复学患者管理：高校或寄宿制学校校医或班主任督促未休学或复学患者服药，学校所在地社高校或寄宿制学校校医或班主任督促未休学或复学患者服药，学校所在地社区卫生服务中心医生定期访视，并将访视记录的情况反馈给所在地区（县）区卫生服务中心医生定期访视，并将访视记录的情况反馈给所在地区（县）疾病预防控制中心。疾病预防控制中心。非寄宿制学校的未休学或复学患者的管理由居住地社区卫生服务中心医生定非寄宿制学校的未休学或复学患者的管理由居住地社区卫生服务中心医生定期访视，学校卫生保健人员定期了解治疗情况。期访视，学校卫生保健人员定期了解治疗情况。5.5.其他：其他：医学观察等医学观察等对于疑似病例，学校应督促其前往定点医院复诊检查，明确诊断，落实住院治疗或居家观察。在同一学期内同一教室或同一宿舍楼发现在同一学期内同一教室或同一宿舍楼发现2 2例确诊例确诊肺结核患者或肺结核患者或5 5例疑似例疑似肺结核患者，或经新生入学体检筛查发现并肺结核患者，或经新生入学体检筛查发现并确诊确诊5 5例例肺肺结核患者或发现结核患者或发现1010例疑似例疑似肺结核患者的，肺结核患者的，各区县卫生行政部门各区县卫生行政部门应会同区县教育行政部门组织疾控机构和学校开展疫情处置工应会同区县教育行政部门组织疾控机构和学校开展疫情处置工作。作。如发生在高校，应及时将有关情况上报市级教育行政部门。如发生在高校，应及时将有关情况上报市级教育行政部门。对于疫情处置过程中发现的对于疫情处置过程中发现的疑似病例应坚决落实离校医学观察疑似病例应坚决落实离校医学观察措施措施，并进一步检查予以明确诊断，排除肺结核的患者应凭定，并进一步检查予以明确诊断，排除肺结核的患者应凭定点医院开具的疾病诊断证明方可返校上课。点医院开具的疾病诊断证明方可返校上课。2014年8月21日，患者杨某（男，17岁，本市户籍）出现症状；8月25日，杨某自行前往某综合性医院就诊。案例案例患者发现8月25日综合性医院诊断杨某为疑似肺结核；综合性医院进行传染病报告，当时职业未写“学生”；8月25日区CDC发现杨某17岁，要求社区核实；家长拒绝配合；9月1日区CDC发现杨某确诊“涂阳”，告知社区继续追踪；9月3日联系家长得知患者为“*高职学院”学生；区CDC进行网络信息查找无此学校，推测为“*双语高级中学”，经社区核实。患者报告9月4日区CDC与学校联系入校现场处置及指导；9月9日区疾控入校（9月6-8日为中秋节放假）。患者报告疫情处置患者杨某在上海市肺科医院就诊患者杨某休学接受治疗发放宣传资料9月23日，完成2例家长筛查，未发现异常9月16日完成同班师生胸片筛查，发现疑似6例，异影2例9月17日开展高三全体师生筛查，经市专家组会诊，确定12例疑似疫情处置疫情处置l密接中发现二例既往病例：陈某：2013年2月27日诊断为涂阳肺结核，休学治疗，现已治愈，当时对全班进行密接筛查未发现异常；岑某：2013年8月9日诊断为涂阴肺结核，当时谎报学校、年级，并隐瞒学校未告知，治疗期间仍继续上课，现已完成疗程；疫情处置9月17日市CDC至现场办公；区卫计委和教育局至现场办公；9月18日市卫计委作指导；区政府做重要指示；9月20日市府作重要批示；9月28日市CDC至现场办公；l完善流行病学调查资料l准备分子流行病学调查9月17日完成12例疑似患者密接师生筛查，未发现异常；9月25日完成12例疑似患者家长筛查，发现1例待明确诊断；9月22日全校教职工体检；未发现异常；9月23日高一新生、高二体检；未发现异常。疫情处置9月30日市定点医院确诊6例，休学3例；10月6日区定点医院确诊5例，休学1例；9月30日、10月6日GeneXpert阳性4例；10月17日液体培养阳性4例；9月19日-9月30日疑似病例全部离校抗炎治疗；疫情处置学校发放宣传材料，区疾控开展高三年级专题培训，家长解释；空调清洗、定时开窗通风。疫情处置菌株基因型分型结果123456例患者分离培养菌株基因型相同，证实互相传播VNTR分型结果示意图病例发病时间分布2013.22013.82014.82014.9024681012本次指示病例杨某首例病例陈某第二例病例岑某密接筛查确诊11例讲台杨*陈*曹*郑*丁*金*陈*李*杨*王*岑*张*丁*李*承*杨*高二（3）班暑期1班暑期2班同宿舍病例班级分布 结核病防治知识知晓率低结核病防治知识知晓率低 患者出现肺结核可疑症状后不重视或自认为是感冒，未及时就医患者出现肺结核可疑症状后不重视或自认为是感冒，未及时就医 病人及家属隐瞒病情病人及家属隐瞒病情 传染病报告信息不完整、学校因病缺课登记未有效落实，未能及时发现学生结核传染病报告信息不完整、学校因病缺课登记未有效落实，未能及时发现学生结核病疫情，延误防控措施的落实病疫情，延误防控措施的落实 学校环境卫生防护意识差学校环境卫生防护意识差 密闭环境不通风给结核菌传播创造有利条件密闭环境不通风给结核菌传播创造有利条件 综合性医院警惕性不高综合性医院警惕性不高 对就诊学生患者未考虑结核可能，导致诊断延误对就诊学生患者未考虑结核可能，导致诊断延误 结核病潜伏期不一，发病机制不甚明了结核病潜伏期不一，发病机制不甚明了 防控措施是否要跨前一步？感染率调查防控措施是否要跨前一步？感染率调查+预防性服药预防性服药问题和思考你我共同参与你我共同参与 依法防控结核依法防控结核谢 谢！结核病防控策略进展2014年5月，日内瓦，第67届世界卫生大会目标1结核病死亡率降低95%（相比2015年）目标2结核病发病率减低90%(相比2015年)目标3没有由于结核病造成灾难性支出的家庭2035年的愿景、总目标和目标愿景:一个没有结核病的世界结核病不再导致死亡、疾病和痛苦总目标:终止全球结核病的流行(10/10万)优化目前的方法,追求全民医疗保险和社会保障引进新技术（疫苗和新方案）10%每年降低5%加速降低结核病发病率达到目标水平目前全球趋势:每年降低2%到2025年每年降低每年降低17%19922000201020202030204020500.101.0010.00100.00本市实际发病率预测趋势MDGs目标发病率发病率（单位：例/100,000人口）年 份15.30.1上海市结核病登记发病率及其趋势预测整合的、以病人为中心的结核病关怀和预防早期诊断结核病包括普及药物敏感检测；系统筛查接触者和高危人群对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗；同时提供患者支持开展结核病/艾滋病毒联合活动；并管理合并症为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗大胆的政策和支持系统具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与全民健康覆盖政策，以及病例报告、人口动态登记、药物质量与合理使用、感染控制等方面的管制框架社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其它决定因素的行动加强研究和创新开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略开展研究以优化实施和影响，并促进创新2015年后全球结核病策略：提议的支柱和组成部分目标:到2035年死亡率降低95%，发病率降低90%（10/10万）以患者为中心的综合治疗和预防支柱 1 及其组成部分对目前新新添加或增强的条款标黄显示A、早期诊断结核病包括普及药物敏感检测；系统筛查接触者和高危人群B、对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗；同时提供患者支持C、开展结核病/艾滋病毒联合活动；并管理合并症D、为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗大胆的政策和支持系统A.具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺B.社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与C.全民健康覆盖政策，以及病例报告、人口动态登记、药物质量与合理使用、感染控制等方面的管制框架D.社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其它决定因素的行动支柱2 及其组成部分对目前新新添加或增强的条款标黄显示加强研究和创新A.开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略B.开展研究以优化实施和影响，并促进创新支柱3及其组成部分对目前新新添加或增强的条款标黄显示