竣工资料(消防系统).doc

信阳奥兰人和家园1#-9#楼及地下车库
消防工程

竣
工
资
料

建设单位： 信阳奥兰置业有限公司
施工单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司

竣 工 资 料 目 录
一、 建设单位执业许可证、法人代表身份证复印件
二、 建设工程消防设计备案凭证
三、 建设工程竣工验收消防备案申报表
四、 工程概况
五、 工程材料、构建、设备报审表
六、 火灾自动报警系统配管配线隐蔽验收记录
七、 火灾自动报警系统接地电阻测试记录
八、 火灾报警系统联动调试报告表
九、 阀门试验记录
十、 室内消火栓系统安装检验批质量验收记录
十一、 室内消火栓系统安装分项质量验收记录
十二、 消火栓管道强度和严密性水压试验记录
十三、 消火栓管道系统冲洗记录
十四、 消火栓系统试射试验记录
十五、 调试报告
十六、 施工单位营业执照
十七、 施工单位资质等级证书
十八、 检测单位营业执照及公司资质证书复印件
十九、 检测员身份证及上岗证复印件
二十、 消防检测报告
二十一、 竣工图（后附）
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程

致：郑州德新工程监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 火灾自动报警系统预埋 请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
　　　　　　　　　　　项目经理；　　 毛国玉　　 　
　　　　　　　　　　　日　　期：　 年 月 日 　　

审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合设计文件和规范要求，准许许进场，同意使用与拟定部位。
　　　　　　　　　　　　　项目监理机构：郑州德新工程监理有限公司
　　　　　　　　　　总／专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　　　　　　

进场材料清单
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
序号
名称
规格型号
生产厂家
检验项目
检验结果
数量
1
电气安装用刚性金属平导管
Φ20

外观、质量
证明文件
合格
1000根
2
金属接线盒
86H--60

外观、质量
证明文件
合格
800个

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程

致：郑州德新工程监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 消火栓系统安装 请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
　　　　　　　　　　　项目经理；　　 毛国玉　　 　
　　　　　　　　　　　日　　期：　 年 月 日 　　

审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合设计文件和规范要求，准许许进场，同意使用与拟定部位。

　　　　　　　　　　　　　项目监理机构：郑州德新工程监理有限公司
　　　　　　　　　　总／专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　　　　　　

进场材料清单
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
序号
名称
规格型号
生产厂家
检验项目
检验结果
数量（m）
1
镀锌钢管
DN200
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
42
2
镀锌钢管
DN125
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
840
3
镀锌钢管
DN150
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
720
4
镀锌钢管
DN100
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
504
5
镀锌钢管
DN80
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
270
6
镀锌钢管
DN65
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
216
7
镀锌钢管
DN50
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
360
8
镀锌钢管
DN40
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
240
9
镀锌钢管
DN32
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
420
10
镀锌钢管
DN25
衡水华岐
外观、质量
证明文件
合格
1080

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程

致：郑州德新工程监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 消火栓系统安装 请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
　　　　　　　　　　　项目经理；　　 毛国玉　　 　
　　　　　　　　　　　日　　期：　 年 月 日 　　

审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合设计文件和规范要求，准许许进场，同意使用与拟定部位。
　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构：郑州德新工程监理有限公司
　　　　　　　　　　　总／专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　　　　　　

进场材料清单
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
序号
名称
规格型号
生产厂家
检验项目
检验结果
数量
1
沟槽弯头
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
50
2
沟槽三通
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
30
3
沟槽三通
DN100
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
30
4
沟槽卡箍
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
500
5
沟槽卡箍
DN100
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
600
6
丝接弯头
DN65
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
600
7
消火栓箱
SG20A65-J
郑州柳城消防器材有限公司
外观、质量
证明文件
合格
36
8
消火栓
减压稳压型
郑州柳城消防器材有限公司
外观、质量
证明文件
合格
36
9
洒水喷头
上喷头
福建省南安市广威消防器材有限公司
外观、质量
证明文件
合格
550
10
消防泵
XBD8.4/20-100GDL
上海连玉泵阀制造有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
11
喷淋泵
XBD-L
上海连玉泵阀制造有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
12
消防水泵结合器
地上式
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
8
13
过滤器
DN200
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
14
过滤器
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
15
止回阀
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
16
闸阀
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
17
闸阀
DN200
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
18
水流指示器
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
19
水流指示器
DN80
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
20
信号蝶阀
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
21
信号蝶阀
DN80
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
22
闸阀
DN65
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
8
23
泄压阀
DN65
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
24
蝶阀
DN65
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
25
蝶阀
DN200
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
26
湿式报警阀
DN150
潍坊捷威机械有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1组

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程

致：郑州德新工程监理有限公司（监理单位）
我方于 2016 年 4 月 5 日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 正压送风及防排烟系统 请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
　　　　　　　　　　　项目经理；　　 毛国玉　　 　
　　　　　　　　　　　日　　期：　 年 月 日 　　

审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合设计文件和规范要求，准许许进场，同意使用与拟定部位。
　　　　　　　　　　　　　项目监理机构：郑州德新工程监理有限公司
　　　　　　　　　　总／专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　　　　　　

进场材料清单
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
序号
名称
规格型号
生产厂家
检验项目
检验结果
数量
1
排烟防火阀
1000*1000
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
2
排烟防火阀
800*400
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
3
3
排烟防火阀
800*300
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
4
排烟防火阀
Φ900
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
5
排烟防火阀
Φ600
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
6
逆止阀
Φ900
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
7
逆止阀
Φ600
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
8
斜流风机
GXF-A-8
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格

9
钢制防火卷帘门
GFJ-300300-F3-CZ-D-80
任丘市华安钢铝门窗厂
外观、质量
证明文件
合格
1套
10
防火卷帘门卷门机
FJJ 660-3P-YL800
深圳市友力机电有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1套
11
手动密闭阀门
D40-J-0.5-DN400
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
12
手动密闭阀门
D40-J-0.5-DN300
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
6
13
手动密闭阀门
D40-J-0.5-DN200
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
14
双连杆型手电动两用密闭阀门
D940-J-0.5-DN400 N=0.37KW
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
15
双连杆型手电动两用密闭阀门
D940-J-0.5-DN300 N=0.37KW
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
16
防火风量调节阀
800*200

山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
17
止回阀

400*250
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
18
防爆波超压排气活门
FCH-250 L=800m3/h
山东金光集团有限公司山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
19
防爆波超压排气活门
PS-D250
L=800m3/h
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
20
电动脚踏两用风机

DJF-1 L=2033m3/h N=1.1KW H=1204Pa n=3000rpm

山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4
21
混流式通风机

SWF-I-NO.4 L=3215m3/h N=0.37KW H=175Pa n=1450rpm

山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
22
混流式通风机
L=5984m3/h N=2.2KW H=542Pa n=1450rpm

山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1
23
:油网除尘器
LWP-X L=10003/h
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
8
24
油网除尘器
LWP-X：L=1400m3/h
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
5
25
过滤吸收器
RFP-1000 L=1000m3/h
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
2
26
过滤吸收器
RFP-500 L=500m3/h
山东金光集团有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程

致：郑州德新工程监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 火灾自动报警系统 请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位： 河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
　　　　　　　　　　　项目经理；　　 毛国玉　　 　
　　　　　　　　　　　日　　期：　 年 月 日 　　

审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合设计文件和规范要求，准许许进场，同意使用与拟定部位。
　　　　　　　　　　　　　项目监理机构：郑州德新工程监理有限公司
　　　　　　　　　　总／专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　日　　　　期：　　　　　　　　　　　　

进场材料清单
工程名称：奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
序号
名称
规格型号
生产厂家
检验项目
检验结果
数量
1
聚乙烯绝缘耐火软电线
NH-RVS-5*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1500m
2
聚乙烯绝缘耐火软电线
NH-RVV-4*1.0
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
300m
3
聚乙烯绝缘耐火软电线
NH-RVS-2*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
4100m
4
聚乙烯绝缘耐火软电线
NH-RVV-4*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
271m
5
聚乙烯绝缘耐火软电线
NH-RVS-4*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1000m
6
消火栓按钮
JSA-M-CA9006X
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
22
7
感烟探测器
JTY-GD-CA2001
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
283
8
声光
CA2011
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
6
9
手动报警按钮
JSA-M-CA2006
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
6
10
广播
CA6105
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
8
11
消防电话
CA6201
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
9
12
消防报警主机
JB-LG-GEC2000
成都安吉斯智能设备有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1台
13
控制电缆
NH-KVV30*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
200m
14
控制电缆
NH-KVV5*1.5
郑州华通线缆有限公司
外观、质量
证明文件
合格
1000m
15
电缆桥架
200*100

外观、质量
证明文件
合格
100m

火灾自动报警系统配管配线隐蔽验收记录
工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
建设单位
信阳奥兰置业有限公司
设计单位
河南国基建设集团有限公司
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
安装日期
年 月 日 至 年 月 日
检查日期
年 月 日
施工图号线路编号
楼 层
管径
(mm)
材 质
线径
(mm)
敷设
方式
1
1#-9#住宅楼
DN20 mm
KBG
ZR--4*2.5
暗敷
2
地下车库
DN20 mm
KBG
ZR- -4*2.5
暗敷

验 收 内 容
验 收 情 况
结 论
穿管与接线盒连接
设计规范要求
合格
管路固定
符合设计规范要求
合格
导线穿管
符合设计规范要求
合格
管子与管口连接
符合设计规范要求
合格
导线接头
符合设计规范要求
合格
导线截面积(mm)
符合设计规范要求
合格
验收结论
符合火灾自动报警系统设计验收规范要求
监 理

技术负责人

火灾自动报警系统接地电阻测试记录

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
天 气
晴
建设单位
信阳奥兰置业有限公司
环境温度

施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
测试日期
年 月 日
序号
接地位置
接地类别
规范电阻值 (Ω)
实测电阻值(Ω)
结 论
1
消防控制器
公共
R1≤1Ω
0.7Ω
合格

监理单位

技术负责人

质 检 员

施 工 员

火灾报警系统联动调试报告表

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
工程地址
信阳市羊山新区新二十四大街
建设单位
信阳奥兰置业有限公司
联系人

电话

调试单位
成都安吉斯智能设备有限公司
联系人

电话

设计单位
河南国基建设集团有限公司
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
工程主要设备
设备名称
型号
数量
生产厂家
出厂日期
备 注
消防报警主机

1台

成都安吉斯智能设备有限公司限公司
2016年 6 月 15 日

消火栓按钮

392个

声光报警器

6

手动报警按钮

6

消防电话

10

消防广播

8

施工有无遗留问题
无
施工单位联系人

电话

调试情况
火灾自动报警系统及联动控制功能和动作状况经测试达到消防联动编程的要求，整个系统符合设计及施工规范要求。
系统调试合格。
施工单位负责人（签字）：

监理单位人员（签字）：

阀门试验记录

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
子部工程
名称
消防工程
分项工程
名称
阀门安装
阀门名称
对夹式蝶阀
型号及规格
D71X-16
最大工作压力
1.6 MPa
制造厂家

批量数

试验数量

压力表精度
1.5级
试验介质
消防水
试验日期
年 月 日
试验编号
强度（壳体）试验
严密性（密封试验）
试验压力
（Mpa）
持续时间
（S）
试验情况
试验压力
（Mpa）
持续时间
（S）
试验情况
1
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
2
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
3
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
4
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
5
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
6
2.4
60
完好无裂缝
1.6
60
无渗漏
试 验 结 果
阀门完好，壳体无裂缝，无渗漏。
参加人员签名
监 理 单 位
施 工 单 位

技术负责人
质检员
试验员

室内消火栓系统安装检验批质量验收记录

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
检验批/部位
消火栓系统
施工单位
名称
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
分包项目经理
无
专业工长

序号
GB50242-2002的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
室内消火栓系统安装完成后应取屋顶层（或水箱间内）试验消火栓和首层取二处消火栓做试射试验，达到设计要求为合格。
满足设计及施工规范要求
合格
一般项目
1
安装消火栓水龙带，水龙带与水枪和快速接头绑扎好后，应根据箱内构造将水龙带挂放在箱内的挂钉、托盘或支架上。
满足设计及施工规范要求
合格
2
1
栓口应朝外，并不应安装在门轴侧

符合要求
合格
2
消火栓口中心距地面
1.1m
允许偏差±20㎜
符合要求
合格
3
阀门中心与箱侧面
140㎜
允许偏差±5㎜
符合要求
合格
4
阀门中心与箱后内表面
100㎜
允许偏差±5㎜
符合要求
合格
施工单位检查评定结果

满足设计及施工规范要求，检验合格。

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理单位验收结论

满足设计及施工规范要求，检验合格。

监理负责人：

年 月 日

室内消火栓系统安装分项质量验收记录

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
结构类型
砖混结构
检验批数
消火栓系统
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
项目经理
毛国玉
技术负责人

分包单位
无
分包单位负责人
无
分包项目经理
无
序号
检验批部位、区段
施工单位评定结果
监理（建设）单位验收
1
1#-9#住宅楼
符合规范要求，检验合格
合格
2
地下车库
符合规范要求，检验合格
合格

检 查 结 论

满足设计施工规范要求，检验合格.

项目专业技术负责人：

年 月 日
验 收 结 论

监理工程师：

年 月 日
消火栓管道强度和严密性水压试验记录
工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
试验系统
1#-9#消火栓系统及地下车库
分项名称
消防系统安装工程
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
试验时间
2016年 6 月 10 日
试验压力
试验依据
部位
材质
规格
系统编号
数量
2.0MPa
GB50242-2002的规定
消火栓
镀锌钢管
DN65-DN100
/
米
试验项目
强度试验
严密性试验
试验标准值
试验压力（MPa）
试验时间（min）
试验压力（MPa）
试验时间
试验标准值
2.0
30
0.8
24小时

结论
合格
合格

试验过程及存在问题和处理意见：
无

试验人：

试验结果：
管道强度和严密性水压试验合格

技术负责人： 质量检查员： 年 月 日

验收结论：

检验合格

监理工程师： 年 月 日

消防系统管道系统冲洗记录

工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
建设单位
信阳奥兰置业有限公司
管道类别
消火栓管网/喷淋管网
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
系统部位
消火栓供水管网/喷淋管网
试验时间
2016年 6月 20 日
材质
规格
单位
数量
工作介质
镀锌钢管
DN65-DN150
米
/
自来水
吹 洗 标 准 及 规 定
冲洗方法
从各层管道供水进去冲洗30分钟后，使用工作压力大小的水压冲洗
冲洗标准
冲洗30分钟后，排水品处的水色和入水口处水色基本一致
冲洗结果
排水口处的水色和入水口处水色基本一致，冲洗结果合格
冲洗依据
GB50242-2002
试验情况：
在顶层管道的入水口处灌水，在地下层抵洼处设置排水口，过30MIN当检验排水口处的水包和入水口处水色基本一致时，可以停止冲洗。

试验人：

冲洗检查意见：
冲洗合格

技术负责人： 质量检查员： 年 月 日

验收结论：
符合要求，检验合格

监理工程师：
年 月 日

消火栓系统试射试验记录
分部分项
消火栓系统
建设单位
信阳奥兰置业有限公司
监理单位
郑州德新工程监理有限公司
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
序号
消火栓系统编号及部位
试验情况
管道及设备试验状况
试验人
1
1#-9#住宅楼
符合要求
合格

2
地下车库
符合要求
合格

试验检查意见：

技术负责人：

质量检查员：

年 月 日

验收结论：

专业监理工程师：

年 月 日

调试报告
工程名称
奥兰人和家园1-9#楼及地下车库消防工程
工程地址
信阳市羊山新区新二十四大街
使用单位
信阳奥兰置业有限公司
联系人

电话

调试单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
联系人

电话

设计单位
河南国基建设集团有限公司
施工单位
河南泰康消防工程有限公司信阳分公司
主要设备
序号
设备名称型号
数量
生产厂家
备注
1
消火栓箱
392
郑州柳城消防器材有限公司

2
洒水喷头
540
福建省南安市广威消防器材有限公司

施工有无遗留问题
无
施工单位
联系人

电话

调试情况

1、打开消火栓，水枪仰角45 度，水柱喷射10米以上，符合规范要求。
2、按下消火栓按钮，给出启动泵信号。
3、检查各洒水喷头,无渗漏,喷头形状完好.

监理单位:(章)

专业工程师:

年 月 日

施工单位:(章)

负责人：

年 月 日