胰头癌的疾病查房.ppt

胰胰头癌的疾病癌的疾病查房房主主查查人：人：20162016年年8 8月月1 1.简要病史 患者林惠贞，女，47岁，因“胸痛一周”，于2016年7月23日入院。患者一周前开始在家中无明显前驱症状下反复出现胸闷胸痛，起病急，阵发性发作，胸闷、胸痛位于胸骨中下段，呈闷痛，范围约一个手掌大小，伴背部放射痛，每次持续时间约3-5分钟，休息可缓解。入院查体：神志清，精神软，心律齐，双下肢无浮肿。入院后，予安置床位，完善各项相关检查、化验。2 2.查急诊生化：随机葡萄糖34.06mmol/L,遵医嘱予胰岛素6u皮下注射。7月24日11：00随机葡萄糖25.2mmol/L,遵医嘱予二甲双胍肠溶胶囊2片口服，并请内分泌科医生会诊，并控制，监测血糖变化。8月3日，MRI示：胰腺钩突部占位病变可能，胆总管明显扩张伴胆总管下端截断，胰管扩张；胆囊多发结石。请我科会诊，建议转科手术治疗。3 3.患者于2016年8月9日在全麻下行剖腹探查+胰、十二指肠切除术。术后诊断：胰腺钩突部癌，术后转ICU监护治疗。于8月11日病情稳定回我科。带入右颈内深静脉置管一根，内置15CM，鼻肠管一根，内置130 CM,夹管中；胃肠减压管一根，内置65CM，接负压吸引器;左侧胆肠、胰肠吻合口上引流管一根，右侧胆肠、胰肠吻合口下引流管二根，留置导尿管一根，分别接引流袋，予妥善固定。8月15日常规病理：胰头部中分化腺癌。4 4.胰胰 腺腺5 5.胰腺是人体第二大腺体。胰腺是人体第二大腺体。胰位于腹上区和左季肋区，胰位于腹上区和左季肋区，横横过过第第1 1、2 2腰椎前方，在网膜腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右胰尾外均属腹膜外位。其右侧侧端端较较低，被十二指低，被十二指肠环绕肠环绕，左，左侧侧 端端较较高，靠近脾高，靠近脾门门。通常。通常将胰分将胰分为头为头、颈颈、体、尾四部。、体、尾四部。胰腺的生理解剖 6 6.胰颈 是胰是胰头头与胰体之与胰体之间较间较狭窄的部分，狭窄的部分，宽约宽约2-22-25cm5cm。位于胃幽。位于胃幽门门部的后下方，其后面部的后下方，其后面有有肠肠系膜上静脉通系膜上静脉通过过，并与脾静脉在胰并与脾静脉在胰颈颈后后面面汇汇合成肝合成肝门门静脉静脉7 7.胰体 位于第位于第1 1腰椎平面，腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃其前面隔网膜囊与胃后壁后壁为邻为邻，后面有腹，后面有腹主主动动脉、左脉、左肾肾上腺、上腺、左左肾肾及脾静脉。胰体及脾静脉。胰体后面借疏松后面借疏松结缔组织结缔组织和脂肪附着于腹后壁。和脂肪附着于腹后壁。胰体上胰体上缘缘与腹腔干、与腹腔干、腹腔腹腔丛丛相相邻邻。8 8.胰头 位于第位于第2 2腰椎的右腰椎的右侧侧，是胰最，是胰最宽宽大的部分，被十二指大的部分，被十二指肠肠形成的形成的“C”C”形凹所形凹所环绕环绕，紧贴紧贴十二指十二指肠肠壁，因此胰壁，因此胰头头部部肿肿瘤可瘤可压压迫十二迫十二指指肠肠而引起梗阻。而引起梗阻。胰胰头头下部有向下部有向左突出的左突出的钩钩突，突，绕经肠绕经肠系膜上系膜上动动、静脉的后方。此静脉的后方。此处处有有2 25 5支胰支胰头头、钩钩突小静脉突小静脉汇汇入入肠肠系膜上静脉的系膜上静脉的右后右后侧侧壁。胰十二指壁。胰十二指肠肠切除切除术时术时要仔要仔细处细处理理这这些些 小静脉，否小静脉，否则则易易致致难难以控制的出血。胰以控制的出血。胰头头的前面的前面有横有横结肠结肠系膜根越系膜根越过过，后面有下，后面有下腔静脉、右腔静脉、右肾肾静脉及胆静脉及胆总总管等。管等。9 9.胰尾 是胰左端的狭是胰左端的狭细细部分，末端达脾部分，末端达脾门门，行，行经经脾脾肾韧带肾韧带的两的两层层腹膜之腹膜之间间。脾切除。脾切除术术游离脾蒂游离脾蒂时时，需注意防止胰尾的，需注意防止胰尾的损伤损伤。1010.疾病概述 胰腺癌是一种胰腺癌是一种较较常常见见的的恶恶性性肿肿瘤其瘤其发发病率有明病率有明显显的增的增高高趋势趋势,40,40岁岁以上好以上好发发,男性男性比女性多比女性多见见,90%,90%的病人在的病人在诊诊断一年内死亡断一年内死亡,五年生存五年生存率率仅为仅为1%3%.1%3%.胰胰头头癌占胰腺癌的癌占胰腺癌的70%80%70%80%，常，常见见淋巴淋巴转转移移和癌浸和癌浸润润。该该病早期病早期诊诊断困断困难难,手手术术切除率低切除率低,预预后很差后很差.正面正面观观背面背面观观1111.病理分型 胰腺癌包括胰胰腺癌包括胰头头癌癌,胰体尾部癌胰体尾部癌.90%.90%的胰腺癌的胰腺癌为导为导管腺癌管腺癌,少少见见黏液性腺癌和腺泡黏液性腺癌和腺泡细细胞癌胞癌.1212.护士长问：胰腺癌的临床表现郑郑梨丰答：梨丰答：1.1.腹痛：是最常腹痛：是最常见见的症状早期出的症状早期出现现持持续续且且进进行加重的行加重的上腹部上腹部钝钝痛、痛、胀胀痛，少数病人呈痛，少数病人呈现剧现剧痛，后期症状痛，后期症状加重，一般止痛加重，一般止痛药药无法无法缓缓解。解。2.2.黄疸：梗阻性黄疸示胰黄疸：梗阻性黄疸示胰头头癌的主要症状和体征，黄癌的主要症状和体征，黄疸呈疸呈进进行加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶行加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。土色。3.3.消瘦和乏力。消瘦和乏力。4.4.消化道症状消化道症状 常有上腹常有上腹饱胀饱胀、恶恶心、呕吐、食欲不心、呕吐、食欲不振、消化不良或腹泻。晚期癌振、消化不良或腹泻。晚期癌肿肿侵及十二指侵及十二指肠肠可出可出现现上上消化道梗阻或消化道出血。上上消化道梗阻或消化道出血。5.5.发热发热.1313.护士长问：胰腺癌的健康教育祝莹答：1.40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦者，应注意对胰腺作进一步检查。2.饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。3.定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病是给予药物治疗和饮食控制。4.定期放疗或化疗。放、化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象，应暂停放、化疗。5.每36个月复查一次，若出现进行消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。1414.护士长问：胰腺的生理功能:郑佳伟答：1.外分泌功能:外分泌为胰液,是一种透明的等渗液体，每日分泌约7501500ml,PH为7.4-8.4成分为各种消化酶及水和碳酸氢盐.2.内分泌功能;主要功能是分泌胰岛素.其次是分泌胰高糖素,以及生长抑素.1515.护士长问：胰腺癌的临床表现 周周晓庆晓庆答：主要表答：主要表现现:腹痛腹痛,黄疸黄疸,和消瘦和消瘦.(1)(1)上腹疼痛上腹疼痛,不适不适:是常是常见见的首的首发发症状症状.早期因胰管梗早期因胰管梗阻致官腔内阻致官腔内压压增高增高,出出现现上腹不适上腹不适,约约15%15%的病人早的病人早期可无疼痛期可无疼痛,通常因早期症状的忽通常因早期症状的忽视视,而延而延误诊误诊断断,中晚期中晚期肿肿瘤侵及腹腔神瘤侵及腹腔神经层经层,出出现现持持续续性性剧剧烈疼痛烈疼痛,向要背部放射向要背部放射.(2)(2)黄疸黄疸:是胰是胰头头癌最主要的癌最主要的临临床表床表现现,呈呈进进行性加重行性加重.半皮肤瘙痒，久之有出血半皮肤瘙痒，久之有出血倾倾向，小便深黄，大便向，小便深黄，大便陶土色，多数病人可触及陶土色，多数病人可触及肿肿大的胆囊大的胆囊.(3)(3)消化道症状消化道症状:如食欲不振如食欲不振,腹腹胀胀,消化不良消化不良,腹泻便秘腹泻便秘.(4)(4)消瘦和乏力消瘦和乏力1616.护士长问：胰腺癌的临床诊断周虹答：1.实验室检查：血，尿淀粉酶升高；空腹或餐后血糖 升高。2.影象学检查（1）B超可显示肝内，外胆管扩 张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变。（2）CT 可发现直径为1cm 的肿瘤,可显示肝胆胰的病变.(3)MRCP:能显示胰胆管梗阻的部位,扩张程度.3.细胞学检查:在B超或CT 的引导下穿刺肿瘤细胞做细胞学检查阳性率达80%左右,1717.护士长问：胰腺癌的治疗祝月峰答：手术切除是胰腺癌有效的治疗方法。1、胰体尾部切除术，适用于胰体尾部病变；2、胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌的患者；3、全胰切除术 适用于弥漫性或全胰癌治疗；若有转移,为解除黄疸,可行胆总管与空肠Y型吻合术.辅助治疗:放射,化疗,免疫疗法,中药等.1818.护士长问：胰腺癌的术前护理游吕芳答：1.做好入院宣教。2.加强营养，低脂饮食，注意保暖，防止上呼吸道感染，戒烟戒酒。3.指导患者有效咳嗽，床上使用大、小便器。4.给予心理护理，消除紧张恐惧心理增强信心。5.遵医嘱皮下注射胰岛素，控制血糖。1919.护士长问：胰腺癌的术后护理王霞答：王霞答：1 1、预预防休克防休克发发生生 密切密切观观察生命体征、察生命体征、伤伤口渗口渗血及引流液，准确血及引流液，准确记录记录出入水量。静脉出入水量。静脉补补充水充水和和电电解解质质，必要，必要时输时输血，同血，同时补时补充充维维生素生素K K和和C C，应应用止血用止血药药，防止出血，防止出血倾倾向。向。2 2、控制血糖、控制血糖 监测监测血糖、尿糖和血糖、尿糖和酮酮体水平。按体水平。按医嘱医嘱给给予胰予胰岛岛素，控制血糖在素，控制血糖在4.811.2mmol/L4.811.2mmol/L。若。若发发生低血糖，生低血糖，应补应补充适量葡萄糖。充适量葡萄糖。3 3、防止感染、防止感染 术术后合理使用抗生素，及后合理使用抗生素，及时时更更换换伤伤口敷料，注意无菌操作口敷料，注意无菌操作2020.4 4、引流管、引流管护护理理 妥善固定各种引流管，保持引流妥善固定各种引流管，保持引流通通畅畅。观观察并察并记录记录引流液的色、引流液的色、质质、量。若呈血、量。若呈血性，性，为为内出血可能；若含有胃内出血可能；若含有胃肠肠液、胆汁或胰液，液、胆汁或胰液，要考要考虑虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为为混混浊浊或或脓脓性液体，需考性液体，需考虑继发虑继发感染的可能，取液体作感染的可能，取液体作涂片涂片检查检查和和细细菌培养菌培养5 5、腹腔双套管灌洗引流、腹腔双套管灌洗引流护护理理 （1 1）.持持续续腹腔灌洗，冲洗液腹腔灌洗，冲洗液现现配配现现用。用。（2 2）.保持通保持通畅畅，维维持一定的持一定的负压负压，但吸引力不宜，但吸引力不宜过过大，以免大，以免损伤损伤内内脏组织脏组织和血管。和血管。（3 3）.观观察并准确察并准确记录记录24h24h引流液的色、引流液的色、质质、量。、量。2121.（4 4）.监测监测引流液的胰淀粉引流液的胰淀粉酶值酶值并作并作细细菌培菌培（5 5）.保保护护引流管周引流管周围围皮肤：局部涂氧化皮肤：局部涂氧化锌软锌软膏，膏，防止胰液腐防止胰液腐蚀蚀。（6 6）.拔管拔管护护理：病人体温正常并理：病人体温正常并稳稳定定1010天左右，天左右，血白血白细细胞胞计计数正常，腹腔引流液少于数正常，腹腔引流液少于5ml/d5ml/d，引，引流液的淀粉流液的淀粉酶值酶值正常后可考正常后可考虑虑拔管。（拔管。（6 6、营营养支持养支持 术术后一般禁食后一般禁食2323天，静脉天，静脉补补充充营营养。养。拔除胃管后拔除胃管后给给予流予流质质，再逐步，再逐步过过渡至正常渡至正常饮饮食。胰食。胰腺切除腺切除术术后，胰外分泌功能后，胰外分泌功能严严重减退，重减退，应应根据胰腺根据胰腺功能功能给给予消化予消化酶酶制制剂剂或止泻或止泻剂剂。2222.护士长问：胰腺癌术后常见并发症 1 1、胰瘘、胰瘘 表表现为现为腹痛、腹腹痛、腹胀胀、发热发热、腹腔引流、腹腔引流液内淀粉液内淀粉酶酶增高。典型者可自增高。典型者可自伤伤口流出清亮液口流出清亮液体，腐体，腐蚀蚀周周围围皮肤，引起糜皮肤，引起糜烂烂疼痛。疼痛。应应于早期于早期持持续续吸引引流，周吸引引流，周围围皮肤涂以氧化皮肤涂以氧化锌软锌软膏保膏保护护，多少胰瘘可以自愈。多少胰瘘可以自愈。2 2、胆瘘、胆瘘 多多发发生于生于术术后后510510天，表天，表现为发热现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T T型管引流量突然减型管引流量突然减少，但可少，但可见见沿腹腔引流管或腹壁沿腹腔引流管或腹壁伤伤口溢出胆汁口溢出胆汁样样液体。液体。术术后后应应保持保持T T型管引流通型管引流通畅畅，每日作好，每日作好观观察和察和记录记录。对对胆瘘周胆瘘周围围皮肤的皮肤的护护理同胰瘘理同胰瘘护护理。理。2323.3 3、出血、出血 术术后早期后早期1212天内的出血可因凝血机制障碍、天内的出血可因凝血机制障碍、创创面广泛渗血或面广泛渗血或结结扎扎线线脱落等引起；脱落等引起；术术后后1212周周发发生的出血可因胰液、胆汁腐生的出血可因胰液、胆汁腐蚀蚀以及感染所致。表以及感染所致。表现现为为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压压下降下降等。出血量少者可予止血等。出血量少者可予止血药药、输输血等治血等治疗疗，出血量，出血量大者大者应应再次手再次手术术止血。止血。4 4、胆道感染、胆道感染 多多为为逆行感染，若胃逆行感染，若胃肠肠吻合口离胆道吻合口离胆道吻合口吻合口较较近，近，进进食后平卧食后平卧时则时则易易发发生。表生。表现为现为腹痛、腹痛、发热发热，严严重者可出重者可出现败现败血症。故血症。故进进食后宜坐位食后宜坐位15301530分分钟钟以利胃以利胃肠肠内容物引流。主要治内容物引流。主要治疗为应疗为应用用抗生素和利胆抗生素和利胆药药物，防止便秘。物，防止便秘。2424.护士长问：胰腺癌的术后护理王倩王倩荟荟答答:1 1、妥善固定引流管、妥善固定引流管,保持引流通保持引流通畅畅,防止逆行感染。防止逆行感染。2 2、密切注意血、密切注意血压压,脉搏脉搏,呼吸呼吸,预预防休克防休克,保持水保持水,电电解解质质平衡。平衡。3 3、营营养：患者养：患者术术前前营营养状况养状况较较差，差，术术后后进进食食时间长时间长，引流，引流液液较较多，保持静脉通路，及多，保持静脉通路，及时补时补充充营营养。养。4 4、术术后早期活后早期活动动，促，促进进胃胃肠肠功能恢复，功能恢复，预预防防肠肠粘粘连连及肺部及肺部感染。感染。5 5、术术中有中有较较多的吻合注意多的吻合注意观观察腹腔引流内渗出液的性察腹腔引流内渗出液的性质质和和量。量。6 6、加、加强营强营养养,预预防感染。防感染。7 7、对对病人病人进进行心理行心理护护理理,增增强战胜强战胜疾病的信心。疾病的信心。8 8、遵医嘱、遵医嘱监测监测血糖。血糖。9 9、控制、控制继发继发行糖尿病行糖尿病,脂肪吸收障碍。脂肪吸收障碍。2525.护士长问：出院指导叶枝翠答叶枝翠答:1 1、食物、食物应应以以烂软烂软，易消化，忌生硬刺激性食物，易消化，忌生硬刺激性食物2 2、注意身体、注意身体变变化，如有化，如有发热发热，腹，腹胀胀，腹痛，停止排，腹痛，停止排便排气，便排气，恶恶心，呕吐，大便心，呕吐，大便颜颜色和形色和形态变态变化化时时及及时时就就诊诊，3 3、术术后一年内，每后一年内，每3 3个月复个月复查查一次，第一次，第2 2年每半年年每半年复复查查一次，以后每年复一次，以后每年复查查一次，出院后一个月仍一次，出院后一个月仍需休息，生活要有需休息，生活要有规规律。不能律。不能劳劳累。累。4 4、主因、主因饮饮食食调调理，增加理，增加营营养成分，养成分，术术后一月内后一月内5 566餐每日。餐每日。5 5、预约预约下次化下次化疗时间疗时间。2626.谢谢聆听！2727.