陕西省贫困大学生资助申请审批表.doc

陕西省贫困大学生资助申请审批表
学生姓名

性别

民族

身份证号码

照片
录取学校

院系

专业

报到时间
年 月
学历

学制
年
政治面貌

家庭主要成员情况
称 谓
姓名
家庭地址或工作单位地址
邮编
身份证号码
联系电话
月均收入
父 亲

元
母 亲

元
其他监护人

元
学生困难程度
◎特困 ◎一般困难
学生思想品德
◎优秀 ◎良好 ◎一般 ◎差
年学费

年住宿费

年最低生活费

家庭经济困难情况简要说明：

本人保证以上内容真实无误，并予以认可。如有虚假，自愿接受处罚
申请人（签字）： 年 月 日
见
证
人
本人认为上述属实，自愿履行作证义务。
见证人一（签字）：

电话： 年 月 日

见证人二（签字）：

电话： 年 月 日
乡镇或
街道民
政部门
意见
经核实学生及直系亲属的居民身分证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。

单位名称（盖章）：

电话： 年 月 日
（经济难证明材料经盖章附后具有同行效力）
毕业学
校意见
经与学籍信息核实，以及年级班基层组织调查确认，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。

单位名称（盖章）：

电话： 年 月 日
县（区）教育局意见
经资格初审，同意其申请高校贫困资助

经办人（签章）：

电话：

单位名称（盖章）：

年 月 日
说明：1、申请人必须如实填写有关信息，要求字迹清晰，内容完整，言简意赅；
2、见证人应全面了解申请人的基本信息和申请高校贫困资助的全部过程，并在必要时予以作证；
3、乡镇及街道民政部门依据户籍信息和低保证等核实申请人的家庭经济情况，严禁出具假证明；
4、县(区)教育局必须严格审核申请书的基本信息和申请资格，并对申请人信息的真实性负责；

附件1： 陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名

性 别

出生年月

民族

身份证号码

政治
面貌

入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况

影响
家庭
经济
状况
有关
信息

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学生
本人

学生
家长
或
监护人

学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
区号+号码