H型高血压诊断与治疗专家共识.doc

H型高血压诊断与治疗专家共识发布于:2016-03-02 12:39点击下载李建平1，卢新政2，霍勇1，李南方3，宋雷4，孙英贤5，施仲伟6，王滨燕7，杨新春8，赵连友9，雷寒10，孙宁玲111.北京大学第一医院心内科，北京100034；2.江苏省人民医院心内科；3.新疆自治区人民医院高血压科；4.中国医学科学院阜外医院心内科；5.中国医科大学附属第一医院心内科；6.上海瑞金医院心内科；7.南方医科大学心内科；8.北京朝阳医院心内科；9.西安唐都医院心内科；10.重庆医科大学附属第一医院心内科；11.北京大学人民医院心内科 中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长1。因此，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。 高血压是脑卒中发病最主要的危险因素，在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老年收缩期高血压研究，其终点发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.62，在日本进行的NICS研究的比值为5.02，而在其他欧美国家进行的研究比值均9.47mol/L的受试者其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍；Hcy11.84mol/L的受试者其死亡风险增加2.4倍。北京解放军总医院对我国1993-2008年期间共计17682例高血压患者的调查表明20，Hcy水平升高是我国人群除年龄、血压水平外脑卒中发生的独立相关因素。2.2高血压与高Hcy的协同作用对心脑血管病的影响：已有的研究显示，高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面，具有显著的协同作用。美国数据显示，高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍21。中国人群高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险增加11.7倍22。2.3MTHFR677TT基因型对心脑血管病的影响：Lewis和Casas等23-24等的研究表明，与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。与之一致，在中国汉族人群中，TT基因型患者脑卒中风险增加了55%25。2.4补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据：国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。可以看出，不同的研究所得的结论很不一致。分析其中的原因有：大部分的研究人群是已患心脑血管病或高危患者；在北美进行的研究，其研究对象已经接受了面粉中强化叶酸的补充；某些研究采用了多种维生素（叶酸+维生素B6+维生素B12），药物之间的相互作用可能掩盖了补充叶酸的效果。2007年的荟萃分析结果显示26，补充叶酸可以使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响补充叶酸的疗效：干预时间超过36个月、Hcy降低超过20%，以及在非谷物叶酸强化人群中，补充叶酸可以显著降低脑卒中发病风险。2012年一项纳入更多研究的荟萃分析也表明27，补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。一项在中国高血压人群中进行的随机、双盲、对照临床研究（CSPPT）15，共纳入20702例无脑卒中和心肌梗死病史的中国成年高血压患者。根据MTHFRC677T基因型分层后随机、双盲分为两组，分别给予每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依那普利10mg和叶酸0.8mg）或者单纯依那普利（10mg），期间对于没有达到降压目标的高血压患者，根据高血压指南合并使用其他降压药物。主要疗效指标是首发脑卒中。经过4.5年（中位数）的治疗观察表明：治疗后患者血压由平均166.8/94mmHg（1mmHg=0.133kPa）降至平均139.8/83.1mmHg，治疗期间两组间血压水平差别无统计学意义；然而，以马来酸依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案，与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相比，进一步降低21%的首发脑卒中风险。马来酸依那普利叶酸片组的次要终点：复合心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和脑卒中）减少20%，缺血性脑卒中减少24%。同时，两组间不良事件发生率的差异无统计学意义。3H型高血压的诊断与治疗建议3.1H型高血压的诊断3.1.1所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy10mol/L。3.1.2H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。3.1.3H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。3.2H型高血压的治疗3.2.1一般治疗：H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4mg以上的叶酸，欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197235g，女性仅约168214g38。3.2.2药物治疗：对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。3.3H型高血压临床诊治中的相关问题3.3.1叶酸的剂量与补充的时间：以往的研究提示，0.8mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用27。CSPPT研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。3.3.2患者的随访与血Hcy水平的监测：H型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行Hcy的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。3.3.3含有叶酸的固定复方制剂与联合用药：有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用39。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。3.3.4MTHFRC677T基因型检测：MTHFR677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素，有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。