2024年检验技师考试临床血液学第十六章复习笔记.doc

检查技师考试临床血液学第十六章复习笔记
白血病
第一节 概 述
白血病(1eukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不一样阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。
依照白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(AL)的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病(CL)的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展迟缓，自然病程为数年。其次，依照重要受累的细胞系列可将AL分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病或急淋，actlte lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓细胞白血病(简称急粒白血病或急粒，actlte myeloid leukemia，AML)。CL则分为慢性髓细胞白血病(简称慢粒白血病或慢粒，chronic myeloid leukemia，CML)，慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病或慢淋，chronic lymphoblastic leIlkemia，CLL)及少见类型的白血病如：毛细胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)、幼淋巴细胞白血病(prolymphocyte leukemia，PLL)等。
【发病情况】
我国白血病发病率约为2.76/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位(男)和第8位(女)；小朋友及35岁如下成人中，则居第1位。
我国AL比CL多见(约5.5：1)，其中AML最多(1.62/10万)，其次为ALL(O.69/10万)，CML(O.36/10万)，CLL少见(0.05/10万)。男性发病率略高于女性(1.81：1)。成人AL中以AMI.多见。小朋友以ALL多见。CMI。随年龄增加而发病率逐渐升高。CLL在50岁以后发病才明显增多。
我国白血病发病率与亚洲其他国家相近，低于欧美国家。尤其是CLL不足白血病的5%，而在欧美国家则占25%～30%。
【病因和发病机制】
人类自血病的病因尚不完全清楚。
(一)生物原因
重要是病毒和免疫功效异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人类T淋巴细胞病毒I型(human T lymptlocytot.roptlic virus-Ⅰ，HTLV-I)所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化原因作用下，即被激活体现而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传输感染，直接致病。部分免疫功效异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。
(二)物理原因
包括X射线、γ射线等电离辐射。早在19初次报道了放射工作者发生白血病的病例。据国外调查的资料证明，1929—1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，而后伴随对防护的重视和防护措施的不停完善，发病率渐减少。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中自血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍，患者多为AL和CML。另外，过去对强直性脊柱炎用放射治疗，真性红细胞增多症用32P治疗，其白血病发病率也较对照组高。研究表白，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。
(三)化学原因
数年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人(接触含苯胶水)的发病率高于正常人群的3～20倍。有些药物可损伤造血细胞引起白血病，如氯霉素、保泰松所致造血功效损伤者发生白血病的危险性明显增高；乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具备极强的致染色体畸变和致白血病作用，与白血病发生有明显关系。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂被公以为有致白血病的作用。化学物质所致的白血病以AML为多。
(四)遗传原因
家族性白血病约占白血病的千分之七。单卵孪生子，假如一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，比双卵孪生者高12倍。Downs综合征(唐氏综合征)有21号染色体三体变化，其白血病发病率达50/10万，比正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血(Fanconi贫血)、Bloom综合征(侏儒面部毛细血管扩张)、共济失调一毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高，表白白血病与遗传原因有关。
(五)其他血液病
某些血液病最后也许发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
一般说来，白血病发生最少有两个阶段：①各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；②深入的遗传学变化也许包括一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。一般理化原因先引起单个细胞突变，尔后因机体遗传易感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因(如ras家族)，并使部分抑癌基因失活(如p53突变或失活)及凋亡抑制基因(如bcl-2)过度体现，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖。
第二节 急性白血病
AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。体现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
【分类】
国际上常用的法美英FAB分类法将AL分为ALL及AML两大类。
AML共分8型。
M0(急性髓细胞白血病微分化型，minimally differentiated AML)骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及AHer。小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%；在电镜下，MPO阳性；CD33或CDl3等髓系标志可呈阳性，淋系抗原一般为阴性。血小板抗原阴性。
M1(急性粒细胞白血病未分化型，AML without matur8tion)原粒细胞(I型+Ⅱ型，原粒细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞(NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数)的90%以上，其中最少3%以上细胞为MPP阳性。
M2(急性粒细胞白血病部分分化型，AML with maturation)原粒细胞占骨髓NEC的30%～89%，其他粒细胞>10%，单核细胞<20%。
M3(急性早幼粒细胞白血病aeute promyelocy畦c leukemia，APL)骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中>30%。
M4(急性粒一单核细胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMML)骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞>20%。
M4E0(AML with eosinophilia)除上述M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%。
M5(急性单核细胞白血病acute monocytic leukemia，AmoL)骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。假如原单核细胞≥80%为：M5a、<80%为M5b。
M6(红白血病，erythroletlkemia，EL)骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞(I型+Ⅱ型)≥30%。
M7(急性巨核细胞白血病，acute megakaryoblastic leukemia，AmeL)骨髓中原始巨核细胞≥30%。血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。
ALL共分3型。
L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。
L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主。
L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。
WHO髓系和淋巴肿瘤分类法()将患者I临床特点与形态学(motphology)和细胞化学、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molectalar biology)结合起来，形成MICM分型。如APL的诊疗，更强调染色体核型和分子学成果。在FAB分类基础上增设了有特定细胞遗传学和基因异常的AML、伴多系增生异常的AML和治疗有关的AML等三组白血病亚型。
【临床体现】
AL起病急缓不一。急者能够是忽然高热，类似“感冒”，也能够是严重的出血。迟缓者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月通过多或拔牙后出血难止而就医时被发觉。
(一)正常骨髓造血功效受抑制体现
1.贫血 部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已经有重度贫血，尤其是继发于MDS者。
2.发热 半数患者以发热为早期体现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病自身能够发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、产气杆菌等；革兰阳性球菌的发病率有所上升，如金黄包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌等。长期应用抗生素者，可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。因患者伴有免疫功效缺陷，可发生病毒感染，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等。偶见卡氏肺孢子虫病。
3.出血 以出血为早期体现者近40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月通过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表白AL死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染是出血的重要原因。
(二)白血病细胞增殖浸润的体现
1.淋巴结和肝脾肿大 淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除CML急性变外，巨脾罕见。
2.骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以小朋友多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
3.眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
4.口腔和皮肤 AL尤其是M4和M5，因为白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
5.中枢神经系统白血病((2NSL)
CNSL可发生在疾病各个时期，但常发生在治疗后缓解期，这是因为化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL。以ALL最常见，小朋友尤甚，其次为M4、M5和M2。临床上轻者体现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
6.睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发觉有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
另外，白血病可浸润其他组织器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。
【试验室检查】
(一)血象
大多数患者白细胞增多，超出10×109/L以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上极难找到原始细胞。患者常有不一样程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×109/L，晚期血小板往往极度减少。
(二)骨髓象
是诊疗AL的重要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞(ANC)的30%为AL的诊疗标准，WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊疗标准。多数病例骨髓象有核细胞明显增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少许成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。呱以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类患者的原始细胞也也许<30%，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。在原始和幼稚红细胞≥50%时，若非红系有核细胞(NEC)中原始细胞≥30%，即可诊疗为EL，无论这些原始细胞在ANC中是否不小于30%。少数骨髓增生低下但原始细胞仍占30%以上者称为低增生性AL。Auer小体仅见于AMI。，有独立诊疗意义。
(三)细胞化学
重要用于协助形态判别各类白血病。常见白血病的细胞化学反应。
(四)免疫学检查
依照白血病细胞体现的系列有关抗原，确定其系列起源。造血干/祖细胞体现CD34.抗原，其他常用的免疫分型标志见表6—9—2。.APL除CD13和CD33阳性外，还体现CD9和CD68，而HLA-DR阴性。急性淋巴细胞白血病的免疫分型见表6—9—3。急性混合细胞白血病包括急性双表型(白血病细胞同时体现髓系和淋系抗原)、双克隆(两群起源各自干细胞的白血病细胞分别体现髓系和淋系抗原)或双系列(除白血病细胞来自同一干细胞外余同双克隆型)白血病，其髓系和一个淋系积分均>2。
(五)染色体和基因变化
白血病常伴有特异的染色体和基因变化。例如90%的M3有t(15；17)(q22；q21)，该易位使15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上RARa(维A酸受体基因)形成PML-RARa融合基因。这是M3发病及用全反式维A酸治疗有效的分子基础。常见AML的染色体异常见表6—9—4。

#FormatImgID_3#
(六)血液生化变化
血清尿酸浓度增高，尤其在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血象异常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型AL不增高。
出现CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。
【诊疗和判别诊疗】
依照临床体现、血象和骨髓象特点，诊疗白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体变化、免疫表型和融合基因的不一样，治疗方案及预后亦随之变化，故初诊患者应尽力取得全面MICM资料，以便评价预后，指引治疗，并应注意排除下述疾病。
(一)骨髓增生异常综合征
该病的RAEB及RAEB—t型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混同。但骨髓中原始细胞小于20%。WHO分类法已将RAEB—t(原始细胞20%～30%)划为AL。
(二)某些感染引起的白细胞异常
如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不一样，血清中嗜异性抗体效价逐渐上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多。
(三)巨幼细胞贫血
巨幼细胞贫血有时可与红白血病混同。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、VitBl2治疗有效。
(四)急性粒细胞缺乏症恢复期
在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。
【治疗】
白血病确诊后，医生应权衡患者知情权和保护性医疗制度，以适当的方式通知患者和家眷。依照患者的MIC：M成果及临床特点，进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计最佳完整、系统的方案治疗。考虑治疗需要及减少患者重复穿刺的痛苦，提议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植(HSCT)者应抽血做HLA配型。
(一)一般治疗
1.紧急处理高白细胞血症 当循环血液中白细胞数>200×109/L，患者可产生白细胞淤滞(LeLlkostasis)，体现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不但会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞>100×109/L时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞(M3型不首选)，同时给以化疗和水化。可按白血病分类诊疗实行对应化疗方案，也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL用地塞米松10mg/m2，静脉注射；AML用羟基脲1.5～2.5g/6h(总量6～10g/d)约36小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。
2.防治感染 白血病患者常伴有粒细胞减少，尤其在化疗、放疗后粒缺将连续相称长时间。粒缺期间，患者宜住层流病房或消毒隔离病房。GCSF可缩短粒缺期，用于ALL，老年、强化疗或伴感染的AML。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。详见本篇第七章。
3.成份输血支持 严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持Hb>80g/L，白细胞淤滞时，不宜立即输红细胞以免深入增加血黏度。假如因血小板计数过低而引起出血，最佳输注单采血小板悬液。在输血时为预防异体免疫反应所致无效输注和发热反应，能够采取白细胞滤器清除成份血中的白细胞。拟行异基因HSCT者及为预防输血有关移植物抗宿主病(TA-GVHD)，输注前应将含细胞成份血液辐照25～30Gy，以灭活其中的淋巴细胞。
4.防治高尿酸血症肾病 因为自血病细胞大量破坏，尤其在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应激励患者多饮水。最佳二十四小时连续静脉补液。使每小时尿量>150ml/m2并保持碱性尿。在化疗同时予以别嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当患者出现少尿和无尿时，应按急性肾衰竭处理。
5.维持营养 白血病系严重消耗性疾病，尤其是化疗、放疗的副作用引起患者消化道黏膜炎及功效紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
(二)抗白血病治疗
抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的重要措施。目标是使患者迅速取得完全缓解(complete remission，CR)，所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒I型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。
达成CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，重要措施为化疗和造血干细胞移植(HSCT)。诱导缓解获CR后，体内仍有残留的白血病细胞，称之为微小残留病灶(MRD)。此时，AL体内白血病细胞的数量大约由发病时的1010～1012降至108～109；同时中枢神经系统、眼眶、睾丸及卵巢等髓外组织器官中，因为常规化疗药物不易渗透，也仍可有白血病细胞浸润。为争取患者长期无病生存(DFS)和痊愈，必须对MRI)进行CR后治疗，以清除这些复发和难治的根源。
1.ALL治疗 伴随支持治疗的加强、多药联合方案的应用、大剂量化疗和IISCT的推广，成人ALL的预后已经有很大改进，CR率可达成80%～90%。ALL治疗方案选择需要考虑年龄、ALL亚型、治疗后的MRI)和耐药性、是否有干细胞供体及靶向治疗的药物等。
(1)诱导缓解治疗：长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。VP方案能使50%的成人ALL获CR，CR期3～8个月。VCR重要毒副作用为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，CR率可提升至70%以上，但蒽环类药物有心脏毒性作用，对小朋友尤甚。DNR、阿霉素、去甲氧柔红霉素(IDA)、表柔比星的累积量分别达1000mg/m2、500mg/m2、300mg/m2和900mg/m2时，心脏毒性风险为1%～10%。DVP再加左旋门冬酰胺酶(L-ASP)即为DVLP方案，L-ASP提升患者DFS，是大多数ALL采取的诱导方案。L-ASP的重要副作用为肝功效损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。
在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提升T-ALL的CR率和DFS。成熟BALL和ALL-L3型采取含大剂量(HD)CTX和HDMTX(甲氨蝶呤)方案重复短程强化治疗，总生存率已由不足10%达50%以上。伴有t(9；22)的ALL能够合用伊马替尼进行靶向治疗。
(2)缓解后治疗：缓解后强化巩固、维持治疗和中枢神经系统白血病(CNSL)防治十分必要。如未行异基因HSCT，ALL巩固维持治疗一般需3年。定期检测MRD并依照亚型决定巩固和维持治疗强度和时间。LASP和HD MTX已广为应用并明显改进了治疗成果。HD MTX的重要副作用为黏膜炎，肝肾功效损害，故在治疗时需要充足水化、碱化和及时甲酰四氢叶酸钙解救。大剂量蒽环类、依托泊苷和Ara-C在巩固治疗中作用，尤其是远期疗效仍待观测。对于ALI。，虽然通过强烈诱导和巩固治疗，仍需维持治疗。巯嘌呤(6MP)和MTX联合是普遍采取的有效维持治疗方案。一般控制白细胞在3×109/L如下，以控制MRD。为预防CNSL，鞘内注射MTX l0mg，每七天一次，最少六次。
复发指CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后两年内发生，以骨髓复发最常见。此时可选择原诱导化疗方案再诱导，如DVP方案，CR率可达29%～69%。若选用HD Ara—C联合米托蒽醌(NVT)或其他药物如氟达拉滨，效果愈加好。如复发在初次CR期18个月后，再次诱导化疗缓解几率相对高。但ALL一旦复发，无论采取何种化疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期一般短暂(中位2～3个月)，长期生存率<5%。
髓外白血病中以CNSI。最常见。单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD，血液学复发会随之出现。因此在进行髓外局部治疗的同时，需行全身化疗。对CNSL预防有颅脊椎照射和腰穿鞘注两种措施。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应：继发肿瘤、内分泌受损、认知障碍和神经毒性限制了应用。目前多采取早期强化全身治疗和鞘注预防CNSL发生，以省略颅脊椎照射，将其作为CNSL。发生时的挽救治疗。一旦发生CNSL，未接收过照射者采取HD MTX(或HD Ara-C)联合CNS照射，最少半数病例有效；否则可联合鞘内给药。不过，有照射史的CNSL，鞘内给药的有效率仅30%。要注意此类治疗的中枢神经毒性(如白质脑病)作用。对于睾丸白血病患者，虽然仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。
HSCT对治愈成人ALL至关重要。异基因HSCT可使40%～65%的患者长期存活。重要适应证为：①复发难治ALL；②CR2期ALL；③CRl期高危ALL：如染色体为t(9；22)、t(4；11)、+8者；WBC>30×109/L的前B-ALL和100×109/L的T-ALL；获CR时间>4～6周，CR后MRD偏高，在巩固维持期连续存在或仍不停增加。详见本篇第二十章。
2.AML治疗 近年来，因为强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗，60岁如下AMI。患者的预后有很大改进，约30%～50%的患者可望长期生存。
(1)诱导缓解治疗：①DA(3+7)方案：DNR 45mg/(m2·d)静脉注射，第1～3天；Ara—C 100mg/(m2·d)，连续静脉滴注，第1～7天。60岁如下患者，总CR率为63%(50%～80%)。用NVT 8～12mg/(m2·d)替代I)NR，效果相等，但心脏毒性低。用IDA 12mg/(m2·d)替代DNR，年轻患者中CR率增加。IDA+Ara—C+vPl6联合应用可使年轻AML。患者取得80%CR率。HD Ara-C方案不增加CR率，但对延长缓解期有利。剂量增加的诱导化疗能提升一疗程CR率和缓解质量，但有关毒性亦随之增加。国内创用HoAP或HA(H高三尖杉酯碱3～6mg/d，静脉滴注5～7天)方案诱导治疗AML，CR率为60%～65%。1疗程获CR者DFs长，通过2个疗程诱导才达CR者5年DFS仅10%。达CR所用的诱导时间越长则DFS越短。2个标准疗程仍未CR者提示患者-原发耐药存在，需换方案或进行异基因HSCT。②APL患者采取ATRA 25～45mg/(m2·d)口服治疗直至缓解。ATRA可诱导带有t(15；17)(q22；q21)/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病细胞分化成熟。ATRA+化疗的CR率为70%～95%，同时减少“维A酸综合征”的发生率和死亡率。维A酸综合征多见于APL单用ATRA诱导过程中，发生率为3%～30%，发生机制也许与细胞因子大量释放和黏附分子体现增加有关。临床体现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功效衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生ATRA综合征。治疗包括暂时停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg静脉注射，每日2次，白细胞单采清除和化疗等。ATRA的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨痛、肝功效损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。APL常伴有原发纤溶亢进，合并出血者除服用ATRA外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有DIC，可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的，APL，也可将砷剂作为一线药物。砷剂小剂量能诱导APL白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用O.1%的As2O3(亚砷酸)注射液10ml稀释于5%GS或NS 250～500ml中静滴3～4小时，小朋友剂量按体表面积6mg/(m2·d)，每日一次，4周为一疗程，每疗程可间隔5～7天，亦可连续应用，连用2个月未CR者应停药。
(2)缓解后治疗：诱导CR是AML长期DFS核心的第一步，但此后若停止治疗，则复发几乎不可防止。复发后不行HSCT则生存者甚少。AML缓解后治疗的特点为①AML的CNSL发生率仅2%，初诊高白细胞、伴髓外病变、M4/M5、t(8；21)或inv(16)、CD7+和CD56+者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。国内多数单位在AMI。CR后仍将CNSI_，预防列为常规，鞘内注药最少1次，但较ALL预防次数明显减少。②AML比ALL治疗时间明显缩短，APL用ATRA取得CR后采取化疗与ATRA或砷剂交替维持治疗2～3年较妥。
高危组(见表6—9—4)首选异基因HSCT；低危组(不含APL)首选HD Ara-C为主的强烈化疗，复发后再行异基因HSCT；中危组强化疗、大剂量化疗+自体HSCT、或同胞相合HSCT均可。值得注意的是在属于中危组的正常核型AML中，也存在基因突变，NPMl和CEBPA突变对预后有利，而FLT3-ITD、MLL-PTD突变等对预后不利。
HD Ara-C方案巩固强化，每剂Ara-C静滴3小时，连用6～12个剂量，可单用或与安吖啶、NVT、DNR、IDA等联合使用。AMI。用HD Ara-C巩固强化最少4个疗程，或1次HD Ara-C后行自身HSCT，长期维持治疗已无必要。HD Ara—C的最严重并发症是小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，可用糖皮质激素常规预防。因贫困，年龄>55岁或有合并症不能采取上述治疗者，也可用常规剂量的不一样药物组成化疗方案，每1～2月轮换巩固维持2年，但仅约10%～15%的患者能够长期生存。
(3)复发和难治AMI。的治疗：①HD Ara-C联合化疗：对年龄55岁如下，支持条件很好者，可选用之。②新方案：如氟达拉滨、Ara-C和GCSF±IDA(FLAG±I)。③对于年龄偏大或继发性AML，可采取预激化疗：G—CSF 300μg/d皮下注射，d1～14；阿克拉霉素20mg/d，iv，d1～4；Ara—C 10～15mg/m2，每12小时一次，皮下注射，d1～14。④HSCT：除HLA相合的GSCT外还包括HLA部分相合或半相合的移植。⑤免疫治疗：非清髓性干细胞移植(NST)、供体淋巴细胞输注(DLI)、抗CD33和CD45单抗也显示了一定的疗效。
3.老年AL的治疗不小于60岁，由.MDS转化而来、继发于某些理化原因、耐药、重要脏器功效不全、不良核型者，更应强调个体化治疗。多数患者化疗需减量用药，以减少治疗有关死亡率，少数体质好，支持条件佳者可采取类似年轻患者的方案治疗，有HLA相协议胞供体者可行NST。
【预后】
急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊疗数天后即死亡。通过当代治疗，已经有不少患者取得病情缓解以至长期存活。对于ALL，1～9岁且白细胞<50×109/L预后最佳，完全缓解后通过巩固与维持治疗，50%～70%患者能够长期生存甚至治愈。女性ALL预后好于男性。年龄偏大、白细胞计数较高的AL预后不良。APL若能防止早期死亡则预后良好，多可治愈。染色体能提供独立预后信息，见表6—9—4，ALL患者有t(9；22)且白细胞>25×109/L者预后差。另外，继发性AL、复发及有多药耐药者以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。合并髓外白血病预后也较差。需要指出的是，某些预后指标意义随治疗措施的改进而变化，如TALL和L3型BALL，经有效的强化治疗预后已大为改观，约50%～60%的成人患者能够长期存活。