毛边问题分析1.doc

问题的背景
该厂为三家汽车公司制造围侧板QP，厂长和三位下属正想办法解决侧板QP上突然出现的毛边B，制品被退回的R问题。
1. 怀疑生产线上有人蓄意破坏，（由于工头怀疑Ｖ上班饮酒而要他仃职，引起工人不满），工人代表要求批评工头鲁莽决定，恢复Ｖ的工作，否则就要罢工。
2. 会议上厂长尽力收集初步信息，会后，决定明早开会汇报。
第一阶段，他认为有两种办法（１）支持工头，冒工人罢工风险，但罢工可通过禁令进行阻止；（２）　牺牲工头，避免罢工，Ｖ工人复职，要求员工一致解决废品问题。厂长希望在会前能找到更好的解决方案。
主要人物
参加解决问题的主要人物　
奥斯卡伯格（ＯＢ）　, 厂长、奔六十，坚韧执着，倾听他人意见，员工认为反工会倾向　
罗伯特波尔克（ＲＰ）, 生产部主任，倔强魔头、技术能手，直言不讳，有时偏爱某些下属，有反工会倾向。　（Ｂob）
奔彼德斯（ＢＰ）Ben Peters, 质量控制经理－寡言少语，安静、与人打交道时小心谨慎，对数字信心十足　
拉尔夫（ＲＣ）Ralph Coggin,　劳资关系经理，同情员工，在处理与工会的事务上依靠人际关系　
乔依斯峦担（ＪＣ）Joyce Luane, 调度管理人员　–　执着、善分析、全面系统，在分析问题过程中受过专业培训，但缺乏经验。　
工人代表柏贴拉Patella
问题分析
早九点半，第二次会议，地点：厂长办公室
与会人员中增加了ＪＣ，刚参加培训回来。
质量部经理奔汇报，124三线毛边超标（2%），情况比昨日差。３线出现毛边。
ＯＢ厂长问生产部主任BOB，工程部检查３线冲压机情况，因有谣言说３线的ＣＰ比其它线的ＰＰ容易冲压，希望能得到澄清。
生产部主任ＰＯＬＫ（ＢＯＢ）汇报说，工程部说完全是谣言，四条线上冲压所需时间完全一样。
ＯＢ厂长说现在我们可以把废品问题集中在冲压机上
ＲＣ劳资经理说，还不能说１２４线的工人就因此没有意见，如果他们认为３线能够冲压ＣＰ，其中也许另有隐情。
ＯＢ厂长说，工程人会认为没有这一回事。要那样想我们也无办法。还有地方工会代表计划要求多十分钟时间冲洗的事，他们有什么反应？
ＲＣ劳资经理说:工人代表Ｐ柏贴拉认为工人能够有更多的冲洗时间是好事，但他仍然要求Ｖ复职，批评Ｆ工头。我认为他Ｐ不会退让，即使地方工会代表要求不举行罢工，他Ｐ也不会退让一步。而且操作员很气愤，完全可能罢工。
ＯＢ说：好吧，既然要避免罢工，我决定Ｖ复职，批Ｆ，动员大家尽力防止出废品。　还有露斯负责告诉工人代表Ｐ，如果我们抓到Ｐ煽动工作破坏生产线，出次品以便在合同谈判中获得筹码，我们就要向ＮＬＲＢ指控他和工会，如果工会要罢工，我们就要求禁令，这样我们就能争取两个月的时间实现最大的生产量。
生产主任ＲＰ（Polk）: 高兴厂长态度强硬。过去对工会太软。我认为没有必要Ｖ复职，批Ｆ。那样会伤害到所有的工头的。
ＯＢ：对不起，就这样办。Ｆ在让V仃职时没有真凭实据，太过草率。我们得安抚工人，解决毛边问题，否则卖方要掐住我们的脖子。
ＲＣ劳资经理说。我认为你做的对。相信线上工们会配合解决毛边问题。
ＯＢ：但愿如此。也没有什么好办法了。（转向Ｌ说）Ｌ，我们该怎么办？在你看来，解决问题和做出决定方面有什么看法？
Ｌ：确实说不上。因为我不清楚问题倒底是怎么回事。
ＯＢ：问题从毛边开始，发展成为棘手的工会问题。
Polk: 根本的问题是车间纪律问题。对工人太松，对工会太软。
ＯＢ：问题的根本是培训工头如何负好责任。还有我们的沟通问题。如果像Ｆ工头那样，没有在处理工人前先跟我通气。
Ｌ：我想想，一共有六个问题：废品问题、工会对抗、车间纪律、工头缺乏培训、士气低下、沟通不畅。
ＯＢ厂长：这六个问题都是一整个问题的组成部分。
Ｌ：整个问题？根据我所听说的，听起来一大堆问题。
ＯＢ厂长：我的意思是整个问题就是管理好整个工厂，一切按时间表办事，生产出客户所要求的一切。在培训班里学会了解决这类问题没有？
Ｌ：也不是。我确实学会了区分问题和决策之间的区别。从我所听说的，我感觉到你们把问题和决定混为一谈了。
问题的定义
首先经理们做了些什么。Ｂ厂长要求经理们汇报前一次会上所要求的信息，这些信息印证了他的假设，即，工人破坏是高废品率的原因。然后他做出了若干决定，据他判断这些决定即能解决废品问题也能摆平劳工纠纷。
对生产经理Ｐ而言，Ｂ厂长的有些决定看来不错，虽然他只是不同意Ｂ对Ｆ和Ｖ的处理。而对劳资关系经理Ｃ而言，同意Ｂ厂长的决定，完全接受了他的一番道理。
然后Ｌ开始提出一些相关的问题，发现每一位经理采用“问题prob”的意思不一样，但都没有意识到。还有他们一而再，再而三在解决问题时就问题的原因犯了过早下结论的毛病。例如，
P: 生产经理Ｐ认为，根本问题是车间里缺少纪律问题，　他认为这是废品的原因；　
C: 而在劳资关系经理Ｃ看来，问题出在缺少培训，他认为这是低士气的原因，还有Ｃ还认为另一个原因是缺乏交流沟通是Ｆ错误的根源；
B: 而B厂长认为，所有这些问题都是管理工厂整个问题的组成部分。

Ｌ看到了意义上的混乱，因为她学会了区分问题和决策。在她看来问题就是对业绩标准的背离。　对她而言，决策往往是做事或成就的各种方式的一种选择。因此，她认识到
（１） 当劳资关系经理Ｃ谈到真正的问题在于培训监管人员，他所说的不是问题而是一种决策。同样
（２） 她认识到当厂长Ｂ所提到的整个问题时，他所说的不是一些失败和原因而是一个陈述，描述了他为一厂之长做决策的责任。
因此Ｌ决定先澄清一些概念。
Ｌ：首先让我们就问题是什么意思达成一致，这样我们就可以专注问题，而不必为任何其它决策或任何原因而困扰。解决问题最简单的方法就是把问题看成出问题的地方，也就是失衡的地方，是需要我们修补的地方。确定好问题后，就可以找出问题的原因。找到问题的原因后便可以进行决策阶段，决策就是寻找最佳的方式来纠正面临的问题。
Ｂ厂长说，不是很简单吗？在我们这里我们要纠正的事情很多，一般这些问题纠缠在一起。
· L : 是的，你不能眉毛胡子一把抓，而你也不能纠正其中一个问题解决全部问题。
· B厂长: 好的，让我们延着ＪＬ的思路走下去，有时我个人认为解决一个关键问题就能解决许多问题。
L: 我认为几乎总是在其它问题链条和原因链条的末端会找到关键的问题。换言之，一个问题的原因本身就是一个问题，其原因是会是另一个问题，环环相扣。有点像上台阶步步高的顺序。　一般情况下，如何你在这一序列中纠正了基本问题，其它问题就迎刀而解。　
生产经理P认为，这条我信。如果解决车间内纪律松散的问题，废品率和劳资纠纷也就可以一弁得到解决。　
L: 不一定如此。　你得确保这些问题符合因果律（因果链，联系）。稳妥一点的办法就是假定这些问题没有因果联系，选择最为重要的问题，并对此开始进行分析。　
· ＯB厂长: 　好吧，选出最为重要的问题开始分析。显然，高居不下的废品率是我们最大的问题。如果不能很快解决，按照当前的废品率就毁了每班所应完成的二千五百多护板，我们担当不起这样的损失。　
生产经理Polk: 那是，厂长（ＯＢ）, 可当我们动员好监管和操作工，我们可以让废品率恢复正常，不要忘了要强调更严格的纪律。　
L : 你所说的不就是决策吗？　 Bob—你所说的就是应该做些什么，让形势按你的要求发展。　
生产经理P: 根据你的定义我想就是决策，但这决策很是重要。　
L: 我也没有怀疑, 不过我们还没有确定废品率是我们第一号问题。　
劳资经理：如果你说的是当前最大的问题，那么我承认废品率问题就是，但在我看来，它们只是更大，更为根本问题的表相。　
厂长Ｂ: 如果我们在这次旺季完不成护板的配额，公司就要赔钱，想起来真令我发抖。　
L: 万一废品率不降反升了呢？
生产经理Ｐ：　我说，事情还不够糟吗？你知道任何废品率只要超过５%都是非常严重的事。我们必须把废品率保持在２%之下，没有什么如果、但是，否则我们就得关门。　
L: 好的，这很公平。我正想确定不只是最严肃、紧急的问题，同时也要确定可能导致真正的财务麻烦的问题。　
劳资部经理Ｃ:　我仍然认为我们最重要的问题与人有关，特别是培训和帮助他们沟通交流。　
厂长ＯＢ: ＲＣ先生现实点，如果我们不解决废品率问题，完成底特律的任务的话，我们也不必在此折腾了。
Ｌ: 把废品率问题作为头号问题。然后我们把其它问题排个序。下一步我们得准确描述废品率问题，我说的是准确描述。　
生产经理Ｐ：培训班教你第一步界定问题。听起来似曾相识。第二步就是收集所有的事实。这一套路见得多了，我不相信真能行得通。　
L: 说实在的，收集所有的信息确实是浪费时间。　只收集对我们有用的事实。因此我要准确地描述问题。另一个理由，我们打算用这个规格（详述说明书）来检测所发现的任何原因。
规格提纲　
总结：
第一， Ｌ提出三项基本概念 (1) 问题是对业绩标准的背离; (2) 决策是为了纠正问题的原因而选择的最佳路径; 以及 (3)每一个问题只有一个原因.
第二， 她提出顺藤摸瓜法，（步步高法），寻找问题原因，原因也许又是一个需要解决的问题。　
但是，管理人员不太关注概念，生产部经理显然误解了步步高法，因为他仍然武断地认为纪律松懈是若干问题的原因。　
劳资关系部经理C认为人的问题更为重要，但他接受了废品率为重中之重。 此时，　 L　试图让经理人依据紧急性、严重性及发展趋势来考虑问题。　确定了　 (1)废品率为最重要的问题，便 (2)开始分析问题.
准确描述问题
L 问生产部经理ＲＰ（Ｂob）描述问题　
生产部经理RP: 视问题为废品率大大超标。　
L: 问厂长ＯＢ对问题的看法　
厂长ＯB : 认为毛边护板太多　.
L问质量控制经理奔Ｂ:　怎么回事，没有听到你的发言　
质控经理BP: 同意生产部经理ＲＰ（Ｂob）的看法：废品率超标。　
问题描述的总结
L: 让我们更具体一些。准确描述. 作为总的描述“护板毛边废品率过多”　写在黑板上。
分解问题：四个方面３Ｗ１Ｅ
下一步，细致分解问题，按四个方面获取具体事实。在黑板左边写下３Ｗ１Ｅ。（什么、何处、何时、程序）
四个方面分为两栏：第一栏为“有”，第二栏为“没有”。黑板上画出四行（面）两栏 　
填写规格工作单
L解释说，这是规格工作单。现在根据“有”和“没有”两栏填入与问题直接相关的内容。 　有“没有”一栏中，填入与问题有关但没有影响到问题的情况　

L: 　相当简单。在“何事”和“有”（What，ＩＳ）, 可填入“毛边”，然后在“何事”和“没有”中填入“无其它投诉”（"any other complaint"）　。还可以更具体，如背离出现在什么物体上，是否所有的护板都出现了毛边？　
生产部经理: 只出现在PＰ上，　没有出现在ＣＰ上。　
L: 可以在“何物”“有”　 What　ＩＳ,　上写上ＰＰ 在“何物、没有“栏上写上ＣＰ。　
L: 这样可以把“有”和“没有”区分开。严格区分问题，这样就可以找到问题的原因.　
完成“何物”“有”“没有”项后，可继续完成规格表中“何处”+“有”“没有”项。物体上背离出现在何处呢？显然，毛边出现在PP护板上，于是在“何处”+“有”下填入毛边。 还有，还要记录下毛边在工厂的何处出现？
厂长OB：只在生产线1、2、4. 生产线3随时可能出毛。
L: 在“有”和“何处”项入填入生产线#1、#2和#4，在“没有”+“何处”项下填入“#3线”。还有在“何处”+“没有”项下，填入“PP护板”
L： 我们尽可能准确地填写这份规格表。我们可以在 “没有”项下填入“没有其它部件”，因为我们知道其它部件并未受影响。
L: 现在轮到规格表中的“何时”项了 。在获取时间时要尽可能细致小心。 问质量控制经理B , 昨天早上是什么时候废品率开始上升的？
B Peters: 通过核准手中的记录后，B报告说，#2 在 9点33分出现超标的废品率； #1线是在 10:18分出现的; #4线在 11:23 出现。废品率开始超标了。
L: 数据不错，准确。现在判断为时尚早，或许数据是重要的，因此纪录时要准确到分秒。 现在填“没有”栏， 在上述时间前在#1#2#4都没有毛边出现，在#3一直都没有毛边。
厂长OB : 我开始明白你为什么要设立“有”和“没有”栏了。目的是为了把在解决问题是不用考虑的事实全部列出来。
L: 也不完全是这样，当我们完成规格表的填写时，我们就可以弄清楚的。 最后一项为程度“Extent”, 描述的问题的范围－－问题的大小或严重程度，涉及面的数量。 我们可以记下“严重毛边”.然后将每一次废品率的百分比列出. 质量控制经理BP，报告一下那些百分比。
质量控制经理BPeters (参阅记录): #2, 11%； #1, 17.5%； #4, 15% . 那是昨晚的最后计数。
L: 只剩下“没有”栏了, 给#3填上“#3废品”, 因为#3保持了2%的容错率。规格表的填写完成了 .
厂长OB : 看来只是事实的简单收集，有什么用？
分析规格表，追根溯源
L : 不是简单的数据。现在开始分析规格表以挖出问题的原因。
抓住特点
总结：L制定规格表的过程。她遵循一个系统的提纲既准确地描述了问题以及问题以外的、但密切相关的情况。 （可参看下面的规格表） “有”和“没有”间的对比不只是划清了问题的界线，同时严格限制了解决方案所需的信息量。 不需要收集所有的事实，只要相关事实就可。

规格试算表Specification Worksheet
背离: 由于护板毛边至使废品率超标

有
没有
“有”何种特色
“有”何种变化

何物
背离
物体

毛边
P护板

任何其它投诉
C护板

深冲

何处
物体
观察所得

P护板
#1,#2,#4.线

其它部件
#3线

深冲

何时
物体
观察所得
#2线-9.33 a.m
#3线-10.18 a.m
#4线-11.23 a.m
之间在#2,#1,#4线上未发现任何毛边
#3线未发现任何毛边
这些时间使用的正是Z型原材料
Z型钢材里含新合金
程度
多少（不可数）
多少（可数）
严重毛边
#2线-11% 废
#1线-17.5%废
#4线-15%废
#3线-废品
废品率与F－V冲突不成比例（无关联）

检测问题可能的原因： Z型钢板上的新合金正在冲压过程中引起过度的毛边
注意一开始厂长OB, 生产部经理P, 和质控经理BP，都以不同的方式描述废品问题。厂长OB认为规格表看起来太“详细”了而对生产部经理 P而言有一度显得太简单了。 对经理们“有”和“没有”的区分听起来太奇怪了，因为经理和所有的人一样都习惯了相似思维而非差异思维。 这种习惯在这次的问题分析中还会给他们带来麻烦。
OB和P在规格阶段有点不耐烦，因为他们不了解规格阶段后来的道理。
准确的规格使得为找到问题的原因而必须采取的两个逻辑步骤成为可能。 准确的规格为找到最可能的原因提供了一种测试。 L转向黑板上的规格表，向经理们介绍了分析问题过程中最富有挑战的部分。
L: 现在我们可以采用规格表上的“有”和“没有”之间的对比. 不论这个问题产生了什么影响，就是我们在“有”栏中所描述的; 这样一来，如果一件事情受到影响而另一个相关的事情却没有受到影响, 那么受到影响的那件事物一定具有某种特色或独到之处，使该事物能区别于另一事物。如果我们能知道该事物的特色的话 ………
OB厂长 (插话): 在规格表中“毛边”和“无任何投诉”之间我没有看到什么反差，可是在P护板和C护板间我确实看到了特色。我开始明白了你所说的 , P护板受到原因的影响； 而C板却没有受到影响. 我们要找出P板和C板之间的不同， 是不是呀？
L: 是的, 首先在“有”和“没有”栏中寻找鲜明的对比, 就像你所找到的. 然后我们知道在P护板中一定有某些不同一般的特色。
OB厂长: 两种护板都是用同一种钢板制造，因此区别两者就是形状。 P型护板在冲击上比C护板不同在于P型护板的深冲。
L: 那是一种特色。 我们在规格表中的“何物”一栏中写下其特色为“深冲”。现在能在“何处”一项中看到有什么不同吗？
厂长OB: 看不到有什么特色。 #1, #2, 和 #4 线的“有”栏和#3线的“没有”栏十分相似, 除了#4线，是一个速度较慢的旧冲压机. 那就是#4和#1与#2之间的唯一区别，我想这不是你想要的区别吧。
L : 不是，我们不需要那种区分，不需要“有“栏中所列的事物间的那种区分。我们寻找的是“有”和“没有”栏之间的不同。
生产经理P: “有”栏下的P护板为三线的特色，这样说如何？#3线只制造C护板，我们刚才说过。
L : 如果是我们所需要的差异，我们可以写下来，可是所谓的差异实际上是规格表中的一个对比而不是差异。 是在“何物”的“有”和“没有”栏中体现的对比。我们需要的差异是能够区别 #1, #2,和 #4线与 #3线之间的差异.
生产部经理P: 这样看唯一的差异就是我们刚才提到的“深冲”。
L : 我同意。我们在“何处”项写下#1线、#2线和#4线的毛边出现的时间 .
生产部经理P : 写下所有毛边出现的时间都是在上午而非下午。
L : 那样写如何有别于 #3线，#3线没有出现毛边时间,我们寻找的是与这些时间有关的特色。
質控經理P : 我感覺那些時間與那几堆原料鋼板送到沖壓機時間相符. 我記得#1線的亞當斯昨天對我說嚴重的毛邊出現的時間正好是在工區內原來的早上運來的四堆鋼板用完之時。 還有一點，或許高速沖壓機正好適用道生#3線沖壓的淺沖護板，而不適合要求深沖的P護板。
生產P : 慢點，#4線使用的是舊的速度慢的沖壓機，毛邊也很多，因此速度不是引起毛邊的原因。
质控P : 不仅仅是速度，而是速度加冲压的护板。
L : 让我们紧盯规格表而不要急于下结论。我不是反对你的感觉，通常感觉还是有用的，只不过感觉可以参考。我们可以记下以便忘记。(她在规格表上写下 ： “毛边时间与钢板堆用完相关“。“冲压速度加上深冲结合起来造成毛边”
生产经理P: 我认为 Ben的冲压机和冲压的感觉没什么用。工程人员告诉我他们检查了不同速度下冲压，没发现冲压速度和深冲之间有任何关联。
生产P : 不同的速度与冲压间的组合如何？OB厂长，我想你太相信工程了
L: 能否回到规模表上，有人在何时这栏中发现什么特别没有？
OB : 我相 Ben 所提到的#1关于用完原来的库存，进新料时毛边开始的看法重要。查查其它生产线的情况如何？
生产P: 查一下.
Luane: 时间不会很长吧?
Peters: 一个电话的问题。打电话让助手核对一下其它生产线的情况。
Luane: 在等信息时，看一看最后一栏程度，看这一栏有什么特别之处。
Polk: 没有什么特别，只是深冲这一特点
Luane: 在我看来，特点在我们记下的毛边率上，而不在护板或冲压机上。
Burger: 可以说#1，#2和#4的废品率与F－V争吵不相关联。 我指的是#2线，正是F所在的生产线，如果V——F 争吵有影响的话，#2的毛边率应比其它线高，可是事实正好相反。
Coggin: 或许#1和#4的工人的情绪比F所在的生产线工人的情绪更加激烈。或许V在其它两个生产线上的朋友更多一些。 感情是不能用百分比计算的。
Luane: 对不起，提醒一下，那是就事故原因的一种武断。最好等完成规格表后再来作结论。
Coggin: 我可不能坐在这时让你们对问题的人性部分坐视不见。什么时候讨论问题的人性。
Luane: 如果分析引导朝向人性时，我们会考虑的。到目前为止，还没迹象。写下与不同废品率及V事件参与程度相关的特点 ：可写成“废品率与V冲突不成正比”
Peters (读助手刚将来的纸条) : 我们要求的时间 . #2 在昨天星期二早九点三十用完备料、 #4在十一点二十分。核对的数字说明那些生产线的毛边问题的出现刚好始于使用星期三早送车间的几堆钢板备料的时间.
Luane: 这就是何时栏的特点，写下 "周二的备料钢板在这些时间内用完"
Polk: #3线情况如何? 助手有没有提供道森线（#3）周二用完备料时间？
Peters: 有，#3用完原备料时间为昨早上八点三十分。
Polk: 这样看来#3没有出现严重毛边。 这个特点有什么重要意义呢？
Luane: 现有判断为时尚早，不过可以记下来。 看来我们要寻找的特点找全了，除非有人在规格表上发现了新内容。如果没有的话，我们可以寻找问题的原因了。
寻找原因
寻找原因

至此，经理人收集到所有相关信息，可以准确描述问题，并可以挖掘“有”栏下记录的事实背后的原因。 如L所期望的那样，在寻找特点时不顺利。还有将“感觉”纳入讨论，体现了一种倾向：有着某种联系的事物的感觉也是重要的。
注意 Luane没有否定这种感觉，只是建议放一放。同时也要注意Peters'关于第一次感觉的推理是错误的，正如 Polk很快指出，他第二次的感觉就是对问题的原因作出武断的例子。 正是Burger敏锐地找到了特点。 到此，只有劳资关系感兴趣的 Coggin仍然抓住问题的人性不放，他的工作当然与工作中的人性直接相关。
Luane坚持把重点放在规格上，避免了跑题。 她还提醒 Polk不要对某个特点作出过早武断（如用完周二的备料），因为此时武断也规格中的其它事实，既#3没有出现严重的毛边的事实，不匹配，因此作出的武断是没有用的。
此时 Luane提出一问题分析中的核心概念，每一个问题的原因实际上代表着一种或另一种变化的概念。
Luane: 在规格表中显现的特色，让我们可以在这些领域里找到毛边护板的可能原因。 现在让我们在这些特色中寻找变化的迹象。这些特色中有什么新颖、有什么不同？也许我们不一定能找到许多，或许能找到一个。
Burger: 你指的是任何变化吗？
Luane: 不是任何变化，只是那些在特色领域里发生的并有着影响的变化。可以从”深冲”特色开始。
Polk: 我真不能相信变化总会是问题的原因。变化可以是任何小事，某些吊儿郎当或某些鲁莽行为。
Luane: 或许那些事情伴随着原因，在这些毛护板是由于某些变化所致的事实上我们或许能找到原因。 同时，我想指出我们不必在发生变化的一切中寻找答案，否则我们一事无成。工厂里天天有变化。我们只是在特色领域里的变化才是我们需要认真对待的。
Polk: 我还是没有完全信服，还有，在“深冲”栏里我没有看到任何变化。 深冲在所有三个冲压机上是标准化操作，几个月来就是如此。
Luane: 好的，在那里没有变化。但在“何时”栏中我们准备调查的特色，那一栏里关于在那些时间里用完周二备料中有什么变化？备料堆里有没有什么新的或与众不同的东西？
Peters: 对的，周二备料钢板与周三早上的备料钢板间有个变化。
Luane: 那是真正的变化. 周三备料钢板是生产线有原来没有毛边的情况下开始作用的备料。
Burger: 如果那就是毛边的原因的话，怎么说明？ 周三的钢板在某些方面与周二的钢板不一样，那或许是毛边的原因。
Luane: 让我们不急于下结论，等到确保在这些特色中的某些变化后再来判断了。
Polk: 再也没有什么变化的。让我们继续寻找可能的原因。
Luane: 确保没有其它与“程度”拦中的变化相关的其它变化，“程度”栏的变化描述如下：“废品率”与V冲突的介入不成正比”
Burger: 没有什么新的或不同的变化，只是废品率之间的不同而已。
Luane: 我也没有发现，下面继续检验你提出的事故原因 . 你提出钢板有可能是事故的原因。我们在这个可能的原因进行检验，不是用道理说服我们自己. 如果这个可能的原因没有能够解释这个规格表中所有的事实 ，也就是，不能够解释所有在“有”和“没有”栏中的事实，我们可以肯定，这不是事故真实的原因。 因为真实的原因不但能够重复规格表中“有”栏中的事实， 同时也能重复规格表中“没有”栏中的所有事实。
Burger: 你原先说过，规格表将用来检测一切可能的原因。
Luane: 是的，我们可以开始检测“何物”：问“使用昨天的钢钢板能否解释PP中出现的毛边，而不能解释CP中出现的毛边呢？”
Polk: 不能，当然不能，#3 线在其它线还没使用新钢板时就开始使周三的钢板，结果在CP上没有严重毛边出现。
Luane: 你可能的事故原因不符合规格表中的“有”和“没有”栏中的事实，因此得排除。
Burger: 你是说我们找的可能的原因必须能够说明规格表中的每一件事实吗？
Polk: 她就是这个意思。这样剩下来有些什么呢？我们发现的唯一变化也用尽了。
Luane: 这意味着我们的规模不完全。我们一定有些缺失。我们还得重来一回，尽可能掌握事实。
修正问题

到此， Luane本人应对第一次探寻的结果负责。 当她接受OB提出的变化时，该变化指的是毛边发生前使用周三钢板的变化 -- Luane 没有深究周二钢板和周三钢板之间的变化。 某天钢板换成第二天钢板不是变化，除非使用的钢板也发生了变化。 Polk明白了，推翻了这一可能的原因。 如果 Luane稍微仔细一点的话，这样的错误就不会发生。
Luane: 我们重新审查“有”和“没有”栏中的事实，这些事实相当准确。或许我们忽略了某种特点或变化。
Peters: 我的感觉，你说过放一放，我们还会回来的。
Luane: 是的，你当时说什么来着？我们记下了，这就是 "冲压机的速度和深冲结合在一起出现了毛边。
Polk: 是的，工程人员彻底进行了检查。
Luane: 这就是 Ben的另一个感觉： "毛边时间与用完的钢板堆有联系 "
Burger: 我们对这一条检验过了，没有结果。
Peters: 等一等，我们忽略了一点。我们讨论了昨天的钢板，但昨天的钢板不仅仅是昨天的钢板，昨天的钢板是新供应商Z提供的钢板。忽略这一点的原因是我们跟Z供应商共事过，一切顺利。 此外，Z的钢板符合我们的规格。 当昨天严重的毛边发生时，我们又一次检查了钢板，当这些钢板通过落料机时完全没有问题，因此我们排除了可能性，特别是当时劳资关系看来如此白热化时。
Luane: 那就意味着我们应把“何时”的特色改变“此时开始采用Z供应的钢板堆”
Polk: 有什么用。#3线也使用Z钢板，没有毛边。
Luane: 那又是武断。让我们看一看修改过的特色中的变化。 Z钢板中有些新的或不同的东西 ？使用了多长时间？
Polk: 一个月前签定的合同。
Peters: 是的，但没有马上供货。第一批货是两天前到厂的。
Coggin: 事实上，Z钢板是周二晚运到的。 我知道是因为那晚卸货时有人受伤。
Luane: 让我们集中考虑Z钢板的新和不同之处。
Peters: 我们都是一样的。
Luane: 确定吗 ?
Peters: 相当肯定。我们为Z钢板指定了不同的合金，但不碍事。
Luane: 不管怎么说，新合金是特色领域里的一种变化。 毛边时间的特色下百开始使用新钢板的时间。这里的变化正是稍微不同的钢板进入冲压。 可以这样描述： "Z钢板中的新合金造成冲压机中的严重毛边。 "
Burger: Ben不是说，合金变化不碍事吗？
Luane: 是的，但这是特色领域中的变化，因为有可能成为原因。 可以用规格表中所列事实检测。合金的微小变化能否解释P钢板中的严重毛边，而在C钢板中却没有毛边的事实呢？
Coggin: 解释不了。因为C钢板没有毛边问题。
Polk: 等一等，或许合金能够解释一切。 工程人员两个月前说过，C钢板的浅冲使得采用硬度合金的钢板容易些。 这说明， Z供应的P钢板中的新合金把事情搞糟。139 检查一下 ! (他给工程部打电话，他的假设立刻得到了证实) 工程部说，在Z供应的新钢板中的新合金使得P钢板比C钢板更容易发毛。
Luane: 看来你找到答案了， Bob. 我们可以继续检查下去，不过我想你或许找到了出毛边最可能的原因。我建议你找工程部再证实一下。
Polk: 这容易。我们在午餐前就在这些生产线上进行。
Burger: 万一我们发现“最可能的原因”不是真正的答案，怎么办？
Luane: 那么我们就得重新确定规格，把事实弄得更清楚，寻找其它的特色和变化。 不过看来我们确实找到了引起这些麻烦的变化。 在这个问题中，新合金就是变化，Z供应的钢板就是特色， 此外，#1#2和#4生产线上的深冲工序是另一个新增的特色。 换言之，最可能的原因原来是一个特色上的变化，外加上一个特色。
Coggin: 你是说, Joyce, 为了解决问题，每次都得完成这样一个过程吗？
Luane: 如果不知道问题的原因，肯定要完成这一过程。 有时候，你能马上在某些事实中发现变化，立马找到问题的原因。 有时候，你可以在大脑中过一道这个过程，这样做你就学会了就每一个问题提出一些相关的问题。但最好仔细检查任何可能的原因，在你面前如果没有一个关于问题详尽的规格，你不可能进行全面的检查。 如果不按这种方式检查，也许你采取的行动根本不是问题的原因，因此也浪费了不少时间。
Burger: 听起来有道理。但万一找不到特色或变化怎么办？
Luane: 如果在规格中找不到任何特色或变化，那么你得更深入地挖掘。 至少你知道在什么地方挖掘。如果问题存在，特色也必然存在，因为出问题时会对某些东西产生某些特定的影响，同时不会影响其它有着密切关系的东西 。 在两类事物中至少应有一种特色，两类事物就是IS类和 Is Not类—在特色领域一定有一种变化导致问题的产生。
Burger : 我明白你的意思。不管怎么说，如果工程部能确认Z钢板中的合金变化是高废品率的原因，我就会十分高兴。 如果按今天早上作出的那些决定，那些以假设为甚至的决定，把高废品率全部怪罪操作工的话，我真无地自容。当时看起来那么地合理！现在，如果合金变化真是问题的原因，我们所需做的事就是回到原来的旧合金比例的钢板上。
Coggin: 但还有劳资问题我们碰都还没碰。 我们什么时候业分析 F –V 问题，代一个解决问题的办法呢？还有我们得安慰 Patella .
Polk: 我认为那些问题不需要分析。我们知道是什么激发了FV矛盾冲突 ; 我们知道了为什么 Patella在找我们的麻烦。现在该做的就是做出某些决定。 所需要的是一次开诚布公地谈话。 把事实告诉工人们然后把工作搞好。 , 然后告诉 Patella 不要再闹了，否则你就会企图破坏而告他。
Burger: 等一等 , Bob. 或许我们该先更全面地分析一下FV的矛盾. 这样会好一些。 Joyce你来分析处理一下，然后告诉我你的想法，好吗？ 现在 Bob 最好做一些安排，开始尽快解决好毛边的问题。 如果底特律提出要求的话，我们就可以应付他们了。
会议结果， Burger和Polk一起离开，其它人跟上。

Conclusion
In these concluding exchanges we see that the analysis has clearly uncovered a cause which none of the managers were thinking of when they began, and which was actually verified as the cause. Note that the clue to the change that caused the trouble did not appear until Luane went back to the specification and sharpened up one of the distinctions. It was the point about Zenith's steel sheets that finally jogged轻推Polk into recalling the possible effects of a deep draw on blanks made of the new alloy. Had Luane been more expert in the Kepner-- Tregoe analysis procedure, the re-specification might not have been necessary.
As it was, this solution turned out to be one of the more difficult kinds--for it involved, as Luane pointed out, a change in a distinction plus a second distinction. This second distinction was an essential condition (the deep draw) that had to occur before the particular change (the new alloy) could take effect and burr the panels.

Without a precise specification and careful analysis, only time-wasting guesswork and luck could have arrived at the most likely explanation of this problem. More important, this analysis prevented the Plant Manager from taking action that could have produced a more serious problem than the one he was trying to solve. Also, it should be noted that the managers did not automatically become expert problem-analyzers in going through this experience. They are still likely to jump to conclusions, as Polk did toward the end when he quickly prescribed actions to be taken on Coggin's labor problems without knowing their causes. It takes time to change a manager's thinking habits into a systematic approach to problem analysis.

· Sherlock Holmes: 'It’s quite a three-pipe problem很花时间思考的问题(指要花费抽三斗烟的时间思考的难题)."
-Sir Arthur C