picco的临床应用及监测课件.ppt

PICCO的临床应用及监测湖州市中心医院湖州市中心医院护理部理部徐玲芬徐玲芬什么是血流动力学监测？由一由一组专业监护人人员通通过有有创或无或无创的手的手段段对各种各种压力、波形、心排血量、力、波形、心排血量、动静脉静脉血气等血气等数据数据进行行测量和分析，以判断病人量和分析，以判断病人的循的循环功能状功能状态。护士的职责 能安全使用能安全使用监测仪器器 提供准确的数据提供准确的数据 能分析能分析获得的数据得的数据换能器归零（Zeroing）将整个将整个监测系系统调至至标准，以除去大气准，以除去大气压力力对病人病人压力造成的力造成的读数影响数影响关关闭病人病人侧三通，将三通，将换能器通大气，按能器通大气，按监护仪上的自上的自动调零零键，将，将监护仪上数字上数字调整至整至零点，然后零点，然后转动三通，使与大气隔三通，使与大气隔绝。换能器置于零点能器置于零点处归零零仅须一次（一次（监测导管与机器管与机器连接后接后获得得第一次数据前）第一次数据前）换能器的位置（Leveling）将水气交界将水气交界处（通大气的三通）置于右心（通大气的三通）置于右心房水平（腋中房水平（腋中线第四肋第四肋间）以抵消）以抵消监测管管道重量道重量带来的来的压力改力改变当病人体位抬高当病人体位抬高时，换能器位置能器位置应以零点以零点水平提高水平提高1 工作原理及参数意义2操作方法3临床应用4 什么是PICCO技术 什么是PICCO技术PICCO：脉波指示脉波指示连续心排血量心排血量监测（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput）PiCCOPiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的对血液动力监测和容量管理，术的综合，用于进一步的对血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。原理原理:肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合应用应用:测量血液动力监测和容量管理测量血液动力监测和容量管理优点优点:使大多数病人不再需要放置肺动脉导管使大多数病人不再需要放置肺动脉导管3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 COCO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*PVPI*心功能指数心功能指数 CFICFI 全心射血分数全心射血分数 GEFGEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCOPCCO 动脉压动脉压 APAP 心率心率 HRHR 每搏量每搏量 SVSV 每搏量变异每搏量变异 SVVSVV 脉压变异脉压变异 PPVPPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVRSVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*dPmx*血液动力学和容量进行监护管理血液动力学和容量进行监护管理PICCO=两种技术+两部分参数PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.0316.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆适应证 任何原因引起的任何原因引起的血流动力学不稳定，血流动力学不稳定，或或存存在可能引起这些改变的危险因素在可能引起这些改变的危险因素，并且任，并且任何原因引起的何原因引起的血管外肺水增加血管外肺水增加，或，或存在可存在可能引起血管外肺水增加的危险因素能引起血管外肺水增加的危险因素，均为，均为PiCCOPiCCO监测的适应证监测的适应证 相对禁忌证PiCCOPiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。情况应谨慎使用。1 1肝素过敏肝素过敏 2 2穿刺局部疑有感染或已有感染穿刺局部疑有感染或已有感染 3 3严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝抗凝 4 4接受主动脉内球囊反搏治疗接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)(IABP)病人，不病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测工作原理及参数意义弹丸注射弹丸注射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水射冷盐水(8C)或室温盐水或室温盐水(肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高EVLW与死亡率 2利用 EVLW治疗病人有肺水肿的病人测量血管内容积和有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之间没有相关性。之间没有相关性。EVLWI和和GEDI之间有明确关联。之间有明确关联。Boussat et al,Intensive Care Med,2002 感染病人的ELWI和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI*ml/kgCVP mmHgELWI*,ml/kgPAOD mmHgELWI*ml/kg肺血管通透性指数 1PVP increasedPVP normal肺血管通透性升高的病人和正常的病人的肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWIUnpublished data ELWI*ml/kgGEDI ml/m2 960 800 680 560 Normal GEDI肺血管通透性指数 216位充血性心力衰竭（位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺）病人的肺血管通透性指数（血管通透性指数（PVPI）。）。两组的两组的EVLWI都是都是 16 ml/kg，但是，但是PVPI不同。不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP32PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测测测量量量量结结结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出理（测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVVSVV（每搏量变异）作为容量反应性的预测指标因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（SV），改变），改变程度与病人个体的程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。）。有关SVV和PPV的临床研究 1Berkenstadt et al,Anesth Analg 92:984-989,2001 Sensitivity 1Specificity 中心静脉压（中心静脉压（CVP）不能预测）不能预测增加容量是否会升高每搏量。增加容量是否会升高每搏量。-CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 SVV和和PPV是容量反应性的极好预测指标是容量反应性的极好预测指标40位有急性循环衰竭的感染病人测量位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV(脉压脉压)。在给予。在给予 500ml 胶体液后，有胶体液后，有较高较高PPV的病人有反应（阈值的病人有反应（阈值13%），而），而有较低有较低PPV的病人则没有明显心输出量的的病人则没有明显心输出量的增加。增加。因为因为PPV在完全机械通气的病人中可以作在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。为容量治疗的预测指标。有关SVV和PPV的临床研究 2 因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。Michard et al,Am J Respir Crit Care Med 162,2000 如何利用PiCCO技术来管理病人？利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的可以很方便地管理病人的血流动力学状态。血流动力学状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过践，已经在超过250,000个病人上成功运用个病人上成功运用（到（到2004年年1月）月）+不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践血流动力容量管理决策树