PVSppt课件.ppt

持续性植物状态(persistent vegetative state PVS)主要内容定义命名临床表现病因病理及病理生理诊断标准鉴别诊断预后治疗PVS的定义美国Multi-Society Task Force of PVS 1994年提出的PVS定义：患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存。根据英国牛津字典:Vegetate(植物似生长)的词意是：过着一种仅仅是躯体的生存，而缺乏智能或社交活动的生活。(1704)Vegetative(植物似的)的词意是：一种能够生长或发育，但缺乏感觉和思维的有机体。(1764)PVS的临床表现睁眼若视，貌似清醒，但无任何意识活动，无自发语言，也不能理解别人的语言，不能执行指令，有不规则的睡眠-醒觉周期，对疼痛刺激无定位反应，各种脑干反射存在，可有眼球浮动或出现不持续的眼球追物动作，大小便失禁。PVS的病因一、急性损伤（一）外伤性脑血管疾病颅脑外伤 脑出血产伤 脑梗塞（二）非外伤性 蛛网膜下出血缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染心跳呼吸骤停 脑炎长时间低血压 脑膜炎呼吸系统疾病 脑脓肿溺水脑病自缢中毒PVS的病因二、退变及代谢性疾病(一)成人Alzheimer病多梗塞性痴呆Creutzfeldt-Jakob病巴金森氏病(二)儿童神经节苷脂沉积病肾上腺白质营养不良三、发育畸形先天性脑积水小头畸形6国的PVS估计患病率国家患病率*估 计 方 法来源#英国 27根据1 500例PVS/55 500 000计算 1荷兰 6.7根据100例PVS/15 000 000计算2以色列5.6 根据8年134例外伤后PVS/4 500 000计算3(17例/年的发病率加上8例仍处于PVS/年)法国14.2根据人口普查483例PVS/34 000 000计算4日本24.7根据人口普查37例PVS/1 500 000计算 5美国60100根据15 00025 000例PVS/249 975 000计算656根据1 400 000例住疗养所的病人中有1%PVS推算7168根据1 400 000例住疗养所的病人中有3%PVS推算824(儿童)根据250个神经儿科医生的问询推算929(儿童)根据加州的资料：847例PVS/29 760 000计算10*每百万人口的患病人数 美国1990年人口普查为249 975 000人，其他国家或地区人口普查是根据1990年的资料。#参与文献PVS的病理改变大脑皮质 皮质下白质 丘脑意识的解剖及生理基础意识包括：一、意识的内容认知，即大脑皮质的高级活动，包括记忆、思维、定向、言语及视听等感觉的行为反应。二、意识的开关系统醒觉，主要指脑干网状结构中的上升激活系统。网状结构上行非特异性投射系统网状皮质纤维间脑网状结构脑干网状结构一级感觉皮质二级感觉皮质联络皮质联络皮质旁边缘联络皮质后下丘脑海马杏仁核前脑基底部丘脑板内核网状核联络核边缘核感觉传递核嘴侧桥脑及中脑网状结构中缝嘴侧复合体脚桥核 外传递 内传递 nTS nTS感觉脊髓Glu不明递质Ach上升性丘脑醒觉通路内感受器Ach内感受器HA丘脑外上升性醒觉通路人人类认类认知与醒知与醒觉觉机制机制假假设设示意示意图图SHTNEAch乙酰胆碱 NE去甲上腺素5HT血清素 HA组织胺 Glu谷氨酸nTS孤束核 nPB傍臂核八种植物状态诊断标准的比较12345678自动或刺激睁眼+5/8有睡眠/醒觉周期+6/8无随意运动+8/8不能理解或表达语言+7/8对自身及周围缺乏认知+3/8不能执行指令+5/8缺乏持久的眼球跟踪+5/8脑干反射基本正常+3/8保持自主呼吸及血压+6/8大小便失禁+4/8无情感反应+1/8胃管营养+2/8卧床不起+1/8 注：1-Walshe;2-Dougherty;3-Task Force;4-ANA;5-Children;6-JSN;7-Ohta;8-ACRM ANA:American Neurological Association JSN:Japanese Society of Neurosurgery ACRM:American Congress of Rehabilitation Medicine 美国Multi-Society Task Force of PVS标准1.对自身及周围缺乏认知，不能与他人交流2.缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应3.缺乏对语言的理解或表达能力4.有睡眠-醒觉周期5.丘脑下部及脑干自主神经功能正常，通过治疗及护理可以维持生命6.大小便失禁7.颅神经反射不同程度保留(瞳孔，角膜，前庭-眼及作呕反射)，脊髓反射正常植物状态诊断标准一、诊断标准:(制定原则：能反映临床特点，有利于鉴别诊断，简明扼要、便于操作)1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令2.保持自主呼吸和血压3.有睡眠-醒觉周期4.不能理解或表达语言5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的性眼球跟踪运动7.丘脑下部及脑干功能基本保存说明：(一)认知功能丧失是指对自身或外界刺激(如：视、听、触、痛等)缺乏有意识的情感和行为反应(二)丘脑下部及脑干功能指：心跳、呼吸、血压及脑干反射(包括瞳孔对光、角膜、头-眼、前庭-眼、咳嗽、吞咽、作呕反射)植物状态诊断标准二、持续性植物状态(PVS)的诊断标准:植物状态(VS)持续一个月以上者才能诊断为持续性植物状态中华医学会急诊医学学会意识障碍研究专业组一九九六年四月十七日于南京植物状态诊断标准PVS的鉴别诊断1.昏迷：两眼闭合，既不能唤醒，又无认知2.脑死亡：脑的全部(特别是脑干)功能丧失，无自主呼吸3.闭锁综合征：运动功能全部丧失，但感觉及认知功能正常，病人能用睁闭眼对问话作出回答PVS与脑死亡的区别PVS病理改变病变主要在前脑，包括大脑皮质，皮质下白质及丘脑临床表现能睁眼，有睡眠-醒觉周期，有眼球跟踪，呼吸及血压存在，无认知，脑干反射基本正常脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 病变累及全脑，但核心损害病变累及全脑，但核心损害在在脑干脑干 深度昏迷、无认知、无睡眠深度昏迷、无认知、无睡眠-醒觉周期，不睁眼、无自主醒觉周期，不睁眼、无自主呼吸，持续靠呼吸机维持，呼吸，持续靠呼吸机维持，感觉丧失，无自主运动，脑感觉丧失，无自主运动，脑干反射全部消失干反射全部消失PVS与脑死亡的区别PVS实验室检查不作为诊断依据，但可以判断预后(一)EEG、波为主，偶为脑电静息(二)体感诱发电位(SEP)N20-P22反应降低或消失(三)听觉诱发电位(BAEP)IV波IPL延长(四)脑血流(CBF)降低脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 作为脑死亡诊断的证实性检查作为脑死亡诊断的证实性检查 脑电静息脑电静息 P14P14以上波形全部消失以上波形全部消失 IVIV波波形消失波波形消失 无血流无血流PVS与脑死亡的区别PVS治疗药物、电刺激及高压氧均有一定疗效(永久性植物状态除外)预后PVS死亡50左右的PVS病人可能恢复意识，残留部分功能障碍(永久性植物状态例外)器官移植不允许(但美英等西方国家已在法律上允许对一些生前同意在治疗无望时终止治疗的病人终止或撤除一切生命支持治疗)脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 各种治疗均无效各种治疗均无效 脑脑死亡死亡死亡死亡 在法律、医务人员及在法律、医务人员及家属的同意下可以终家属的同意下可以终止治疗，并进行器官止治疗，并进行器官移植移植PVS的预后一、创伤性损伤成人(434例)：3个月33.3%恢复意识6个月46%恢复意识12个月52%恢复意识(12个月后仅7例恢复)儿童(106例)：3个月24%恢复意识12个月62%恢复意识(12个月后无1例恢复)二、非创伤性损伤成人(169例)：3个月11%恢复意识12个月15%恢复意识儿童(45例)：3个月11%恢复意识12个月13%恢复意识成人外伤性损伤(N=434)10080604020013612患者%意识清楚死亡PVS损伤后月数成人非外伤性损伤(N=169)10080604020013612患者%PVS意识清楚死亡损伤后月数儿童外伤性损伤(N=106)10080604020013612患者%PVS损伤后月数意识清楚死亡儿童非外伤性损伤(N=45)10080604020013612患者%PVS损伤后月数意识清楚死亡PVS的治疗一、药物(一)sinemet(levodopa/carbidopa)(二)金刚烷胺二、电刺激(一)深部脑刺激(中脑网状结构及丘脑非特异性核)(二)颈椎硬膜外刺激三、高压氧四、脑室分流术五、预防并发症电刺激治疗PVS 结果基本恢复有效微效无效有效率%Matsui(1992)1121827.2Funahashi(1992)1644850.0Ohira(1992)1238125.0(91.6)Hirata(1993)823362.5Kaga(1994)10116220.0(80.0)Fuji(1994)64266.6治疗组1142554.5对照组14125621.4(57.1)治疗组70313944.3对照组534497.5例数Isono(1994)Kamei(1994)一、颈髓硬膜外刺激大脑皮质丘脑前脑基底核SCS被盖外侧背核脊髓刺激激活胆碱能性上升性网状激活系统的可能途径电刺激治疗PVS二、深部脑刺激(中脑网状结构及丘脑非特异性核)Katayama(1991)治疗8例PVS，4例脱离PVS，对照组11例全部无变化。