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第十四章第十四章 羊水量异常羊水量异常1.回回顾复复习l羊水的定羊水的定义及其来源与吸收？及其来源与吸收？l羊水的功能？羊水的功能？本本节学学习内容的重点：内容的重点：1.1.羊水羊水过多和羊水多和羊水过少的少的产生原因生原因2.2.对母儿的危害以及母儿的危害以及处理要点理要点2.妊娠期凡能引起羊水妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因生和吸收失衡的因素素,均可均可导致致羊水羊水过多多或或羊水羊水过少少3.第一第一节节 羊水羊水过过多多l羊水羊水过多的定多的定义 妊娠期妊娠期间羊水量超羊水量超过2000ml称称为羊水羊水过多多（polyphdromnios）。）。发生率生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急羊水量在数日内急剧增多称增多称为急性羊水急性羊水过多多，羊水量在羊水量在较长时间内内缓慢增多称慢增多称为慢性羊水增慢性羊水增多多。羊水羊水过多多时，外，外观、形状与正常者并无差异。、形状与正常者并无差异。4.羊水羊水过过多的病因多的病因 约1/3羊水羊水过多的原因不明，称多的原因不明，称为特特发性羊性羊水水过多。多。2/3的羊水的羊水过多可能与胎儿畸形及妊多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并娠合并症、并发症有关。下面逐一症有关。下面逐一讲解：解：5.羊水羊水过过多的病因（一）多的病因（一）l胎儿畸形胎儿畸形 羊水羊水过多孕多孕妇中中约25%25%合并胎儿畸形，以中枢合并胎儿畸形，以中枢神神经系系统畸形畸形和和消化道畸形消化道畸形常常见。中枢神。中枢神经系系统畸形多畸形多见于无于无脑儿、脊柱裂等儿、脊柱裂等神神经管缺陷管缺陷，因，因脑脊膜暴露，脉脊膜暴露，脉络膜膜组织增殖，渗出液增加增殖，渗出液增加导致羊致羊水水过多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同射，同时抗利尿激素缺乏，抗利尿激素缺乏，导致尿量增多，使羊致尿量增多，使羊水水过多增加。消化道畸形以多增加。消化道畸形以食管及十二指食管及十二指肠闭锁最常最常见，因胎儿不能吞咽羊水，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水致羊水积聚而聚而发生羊水生羊水过多，多，18-18-三体、三体、21-21-三体、三体、1313三体胎儿三体胎儿可出可出现吞咽羊水障碍，引起羊水吞咽羊水障碍，引起羊水过多多。6.羊水羊水过过多的病因（二）多的病因（二）l多胎妊娠多胎妊娠 双胎妊娠的羊水双胎妊娠的羊水过多多发生率生率约为单台妊娠的台妊娠的10倍，以倍，以单卵双胎居多，此卵双胎居多，此时两个胎儿两个胎儿间血液血液循循环相互沟通，占相互沟通，占优势胎儿（多胎儿（多为体重体重较大胎大胎儿）的循儿）的循环血量多，尿量增加，使羊水形成血量多，尿量增加，使羊水形成过多。多。7.羊水羊水过过多的病因（三）多的病因（三）l胎胎盘、脐带病病变 胎胎盘绒毛血管瘤直径毛血管瘤直径1cm时，15%-30%合并羊水合并羊水过多，巨大胎多，巨大胎盘、脐带帆帆状附着也能状附着也能导致羊水致羊水过多。多。8.羊水羊水过过多的病因（四）多的病因（四）l母儿血型不合母儿血型不合 母儿血型不合母儿血型不合时，胎儿免疫性水，胎儿免疫性水肿、胎、胎盘绒毛水毛水肿影响液体交影响液体交换，导致羊水致羊水过多。多。9.羊水羊水过过多的病因（五）多的病因（五）l孕孕妇患病患病 糖尿病孕糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，胎儿的血糖也增高，产生渗生渗透性利尿及胎透性利尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊、胎膜渗出增加，使羊水水过多。妊娠期高血多。妊娠期高血压疾病、急性病毒疾病、急性病毒性肝炎、重度性肝炎、重度贫血血时均容易均容易发生羊水生羊水过多。多。10.羊水羊水过过多的多的诊诊断断l临床表床表现：（1）急性羊水急性羊水过多：多：较少少见。多。多发生在妊娠生在妊娠20-2420-24周。羊水急速增多，子周。羊水急速增多，子宫于数日内明于数日内明显增大，增大，产生一系列生一系列压迫症状。迫症状。产妇感感腹部腹部胀痛痛，行，行动不便，不便，表情痛苦，因横隔抬高出表情痛苦，因横隔抬高出现呼吸困呼吸困难，甚至，甚至发绀、不能平卧。不能平卧。检查时见腹壁皮肤腹壁皮肤紧绷发亮亮，严重者重者皮肤皮肤变薄，皮下静脉清晰可薄，皮下静脉清晰可见，巨大子，巨大子宫压迫下迫下腔静脉，影响静脉回流，出腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水下肢及外阴部水肿及静脉曲及静脉曲张。子子宫明明显大于妊娠月份，胎位不清，大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥胎心遥远或听不清。或听不清。11.羊水羊水过过多的多的诊诊断断l临床表床表现（2）慢性羊水慢性羊水过多多 较多多见，多，多发生在妊生在妊娠晚期，数周内羊水娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状慢增多，症状较缓和，孕和，孕妇多能适多能适应，仅感腹部增大感腹部增大较快快，临床上无明床上无明显不适或不适或仅出出现轻微微压迫症状迫症状，如胸，如胸闷、气急，但能忍受。、气急，但能忍受。测量子量子宫长度及腹度及腹围大于同期妊娠，腹壁大于同期妊娠，腹壁皮肤皮肤发亮、亮、变薄。触薄。触诊时感腹壁感腹壁张力大力大有液体震有液体震颤感，胎位不清，胎心遥感，胎位不清，胎心遥远。12.羊水羊水过过多的多的诊诊断断l辅助助检查（1）B型超声型超声检查：是羊水：是羊水过多的重要多的重要辅助助检查方法方法，能了解羊水量及胎儿情况。如无能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、儿、脊柱裂、胎儿水胎儿水肿及双胎等。及双胎等。B型超声型超声诊断羊水断羊水过多的多的诊断断标准有两个：准有两个：测量羊水最大暗区垂直深度（量羊水最大暗区垂直深度（amniotic fluid volume,AFV）（2）计算羊水指数算羊水指数（amniotic fluid index,AFI）：）：将孕将孕妇腹部腹部经脐横横线与腹白与腹白线作作为标志志线，分，分为4个个区，区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指羊水指数。数。经比比较，AFI明明显优于于AFV。13.羊水羊水过过多的多的诊诊断断 轻度羊水度羊水过多多:AFV8:AFV811cm 11cm 或或 AFV25AFV2535cm35cm 中度羊水中度羊水过多多:AFV 12:AFV 1215cm 15cm 或或 AFV36AFV3645cm45cm 重度羊水重度羊水过多多:AFV:AFV 15cm 15cm 或或 AFVAFV45cm45cm14.羊水羊水过过多的多的诊诊断断l辅助助检查（2）甲胎蛋白（甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）测定定：母血、羊水中母血、羊水中AFP明明显增高提示胎儿畸形。胎增高提示胎儿畸形。胎儿神儿神经管畸形（无管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等羊水等羊水AFP均呈均呈进行性增加，羊水行性增加，羊水AFP平平均均值超超过同期正常妊娠同期正常妊娠值3个个标准差以上，孕准差以上，孕妇血清血清AFP平均平均值超超过正常妊娠平均正常妊娠平均值2个个标准差以上，有助于准差以上，有助于临床床诊断。断。15.羊水羊水过过多的多的诊诊断断l辅助助检查（3）孕）孕妇血糖血糖检查：必要：必要时行葡萄糖耐量行葡萄糖耐量试验，以排除，以排除妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病。（4）孕）孕妇血型血型检查：胎儿水：胎儿水肿应检查孕孕妇RH、ABO血血型，排除母儿血型不合。型，排除母儿血型不合。（5）胎儿染色体）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常：需排除胎儿染色体异常时，可做，可做羊水羊水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分析，了解染色体数目、析，了解染色体数目、结构有无异常。构有无异常。16.羊水羊水过过多的多的鉴别诊鉴别诊断断l诊断羊水断羊水过多多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相大儿等相鉴别。17.羊水羊水过过多多对对母儿的影响母儿的影响l对母体的影响母体的影响 羊水羊水过多多时子子宫张力增高，孕力增高，孕妇易并易并发妊娠期高血妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的疾病，是正常妊娠的3 3倍。倍。胎膜早破、早胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜生率增加，突然破膜宫腔内腔内压力力骤然降低，易并然降低，易并发胎胎盘早剥。早剥。子子宫肌肌纤维伸展伸展过度可可致度可可致产后子后子宫收收缩乏力，乏力，产后出血后出血发生率明生率明显增多。增多。18.羊水羊水过过多多对对母儿的影响母儿的影响l对胎儿影响胎儿影响 胎位异常增多，破膜胎位异常增多，破膜时多量羊水流出多量羊水流出可引起可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的儿死亡率是正常妊娠的7 7倍。倍。19.羊水羊水过过多的多的处处理理 取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自自觉症状症状严重程度。重程度。20.羊水羊水过过多的多的处处理理l羊水羊水过多合并胎儿畸形多合并胎儿畸形 一一经确确诊胎儿畸形、染色体异常，胎儿畸形、染色体异常，应及及时终止止妊娠妊娠。方法有：方法有：21.羊水羊水过过多的多的处处理（合并胎儿畸形）理（合并胎儿畸形）（1）人工破膜引产 破膜破膜时需注意：需注意：行高位破膜，用高位破膜器自行高位破膜，用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入口沿胎膜向上送入15-16cm15-16cm处刺破胎膜，使羊水刺破胎膜，使羊水缓慢流出，避免慢流出，避免宫腔内腔内压力力骤然下降引起胎然下降引起胎盘早早剥。剥。放羊水后腹部放置沙袋以防血放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降，甚降，甚至休克。至休克。严格无菌操作，羊水流出格无菌操作，羊水流出过程中密切程中密切观察孕察孕妇血血压、心率、心率变化。化。注意阴道流血及注意阴道流血及宫高高变化，及早化，及早发现胎胎盘早剥。早剥。破膜后多能自然破膜后多能自然临产，若，若1212小小时后仍未后仍未临产，静脉滴注，静脉滴注缩宫素素诱发宫缩。22.羊水羊水过过多的多的处处理（合并胎儿畸形）理（合并胎儿畸形）（2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙依沙丫丫啶50-100mg50-100mg引引产。23.羊水羊水过过多的多的处处理（合并正常胎儿）理（合并正常胎儿）（1）对孕周孕周3737周、胎肺不成熟者，周、胎肺不成熟者，应尽量延尽量延长孕孕周周。自。自觉症状症状轻应注意休息，低注意休息，低盐饮食，必要食，必要时给予予镇静静剂。每周复。每周复查B B超了解羊水指数及胎儿生超了解羊水指数及胎儿生长情况，情况，自自觉症状症状严重重应经腹羊膜腔穿刺放羊水腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解解压迫症状，在迫症状，在B B型超声型超声监测下，避开胎下，避开胎盘部位，部位，以以15-1815-18号腰椎穿刺号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺腹羊膜腔穿刺放羊水放羊水，速度不宜速度不宜过快，每小快，每小时500ml500ml，一次放羊水量不超，一次放羊水量不超过1500ml1500ml。穿刺放羊水。穿刺放羊水时，应注意注意严格消毒格消毒预防防感染，密切感染，密切观察孕察孕妇血血压、心率、呼吸、心率、呼吸变化，化，监测胎心，酌情胎心，酌情给予予镇静静剂预防早防早产。必要。必要时3-43-4周周再次放羊水，以降低再次放羊水，以降低宫腔内腔内压力。力。24.羊水羊水过过多的多的处处理（合并正常胎儿）理（合并正常胎儿）（2）应用前列腺素合成用前列腺素合成酶抑制抑制剂：吲哚美辛有美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛美辛2.2-2.4mg/2.2-2.4mg/（kg.dkg.d）,分分3 3次口服。用次口服。用药期期间每周需做一次每周需做一次B B型超声型超声监测羊水量。有羊水量。有报道，道，吲哚美辛有使胎儿美辛有使胎儿动脉脉导管管闭合的作用，合的作用，不宜不宜长期期应用。用。25.羊水羊水过过多的多的处处理（合并正常胎儿）理（合并正常胎儿）（3）病因治病因治疗：积极治极治疗糖尿病、妊娠期高血糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可以行疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内内输血。血。26.羊水羊水过过多的多的处处理（合并正常胎儿）理（合并正常胎儿）（4）分娩期分娩期处理：理：妊娠足月或自然妊娠足月或自然临产，可行，可行人工破膜，人工破膜，终止妊娠止妊娠。此。此时应警惕警惕脐带脱垂和脱垂和胎胎盘早剥早剥发生，若破膜后子生，若破膜后子宫收收缩乏力，可静乏力，可静脉滴注低脉滴注低浓度度缩宫素加素加强宫缩，密切，密切观察察产程。程。胎儿娩出后及胎儿娩出后及时应用用缩宫素，素，预防防产后出血后出血发生。生。27.第二第二节节 羊水羊水过过少少l妊娠晚期羊水量少于妊娠晚期羊水量少于300ml300ml者称者称为羊水羊水过少少（oligohydramniosoligohydramnios）。）。发生率生率为0.4-4%0.4-4%。羊。羊水水过少少严重影响胎儿重影响胎儿预后，羊水量少于后，羊水量少于 50ml50ml，围产儿死亡率高达儿死亡率高达88%88%，应高度重高度重视。28.羊水羊水过过少的病因少的病因l羊水羊水过少主要与羊水少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常少原因不明。常见原原因有因有：29.羊水羊水过过少的病因少的病因l胎儿畸形胎儿畸形 以胎儿泌尿系以胎儿泌尿系统畸形畸形为主，如胎主，如胎儿儿肾缺如、缺如、肾发育不全、育不全、输尿管或尿道梗阻引尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，起少尿或无尿，导致羊水致羊水过少。少。l胎胎盘功能减退功能减退 过期妊娠、胎儿生期妊娠、胎儿生长受限、受限、妊娠期高血妊娠期高血压疾病、胎儿退行性疾病、胎儿退行性变均能均能导致胎致胎盘功能减退，胎儿功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，重新分配，为保障胎儿保障胎儿脑和心和心脏血供，血供，肾血流血流量降低，胎儿尿生成减少量降低，胎儿尿生成减少导致羊水致羊水过少。少。30.羊水羊水过过少的病因少的病因l羊膜病羊膜病变 有学者有学者认为某些原因不明的羊水某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病少与羊膜本身病变有关。有关。l胎膜早破胎膜早破 羊水外漏速度超羊水外漏速度超过羊水生成速度，羊水生成速度，导致羊水致羊水过少。少。l孕孕妇患病患病 孕孕妇脱水、血容量不足脱水、血容量不足时，孕，孕妇血血浆渗透渗透压增高能使胎儿血增高能使胎儿血浆渗透渗透压相相应增增高，使尿液形成减少，孕高，使尿液形成减少，孕妇服用某些服用某些药物（如物（如利尿利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水美辛），也能引起羊水过少。少。31.羊水羊水过过少的少的临临床表床表现现及及诊诊断断l临床表床表现 羊水羊水过少的少的临床症状多不典型。孕床症状多不典型。孕妇于于胎胎动时感腹痛感腹痛，胎，胎盘功能减退功能减退时常有胎常有胎动减少。减少。检查见宫高腹高腹围较同期妊娠小同期妊娠小，合并胎儿生，合并胎儿生长受受限更明限更明显，有子，有子宫紧裹胎儿感。裹胎儿感。子子宫敏感，敏感，轻微刺激可引微刺激可引发宫缩，临产后后阵痛明痛明显，且，且宫缩多不多不协调，阴道阴道检查时发现前羊膜囊不明前羊膜囊不明显，胎膜胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少羊水量极少。32.羊水羊水过过少的少的诊诊断断lB B型超声型超声检查 妊娠晚期妊娠晚期最大羊水暗区垂直最大羊水暗区垂直深度（深度（AFVAFV）2cm2cm为羊水羊水过少，少，1cm1cm为严重重羊水羊水过少。羊水指数（少。羊水指数（AFIAFI）8cm8cm为可疑羊水可疑羊水过少，少，5cm5cm诊断断为羊水羊水过少少。B B型超声型超声检查能能较早地早地发现胎儿生胎儿生长受限，以及胎儿受限，以及胎儿肾缺如、缺如、肾发育不全、育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。尿管及尿道梗阻等畸形。B B型型超声超声检查已成已成为确确诊羊水羊水过少不可缺少的少不可缺少的辅助助检查方法。方法。33.羊水羊水过过少的少的诊诊断断l直接直接测量羊水量量羊水量 l破膜破膜时羊水量少于羊水量少于300ml300ml即可即可诊断断为羊水羊水过少。少。本法缺点是不能早期本法缺点是不能早期诊断。断。l胎心胎心电子子监护仪检查 l羊水羊水过少的主要威少的主要威胁时脐带及胎及胎盘受受压，使胎，使胎儿儿储备力减低，力减低，NSTNST呈无反呈无反应型，一旦子型，一旦子宫收收缩脐带受受压加重，出加重，出现胎心胎心变异减速和晚期减异减速和晚期减速。速。34.羊水羊水过过少少对对母儿影响母儿影响l对胎儿影响胎儿影响 羊水羊水过少少围产儿儿发病率及死亡率病率及死亡率明明显增高增高。轻度羊水度羊水过少死亡率增高少死亡率增高1313倍，重度倍，重度羊水羊水过少少围产儿死亡率增高儿死亡率增高4747倍，倍，死因主要是胎死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形儿缺氧和胎儿畸形。羊水。羊水过少少发生在妊娠早期，生在妊娠早期，胎膜与胎体粘胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子生在妊娠中、晚期，子宫外外压力直接作用于胎力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手、曲背、手足畸形等）。足畸形等）。现已已证实，妊娠期，妊娠期间吸入羊水有助吸入羊水有助于胎肺膨于胎肺膨胀及及发育，羊水育，羊水过少可能少可能导致肺致肺发育不育不全。可全。可见羊水羊水过少是胎儿危少是胎儿危险的信号。的信号。35.羊水羊水过过少少对对母儿影响母儿影响l对孕孕妇的影响的影响 手手术产率和引率和引产率增加率增加36.羊水羊水过过少的少的处处理理 根据胎儿有无畸形和孕周大小根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治治疗方案方案37.羊水羊水过过少的少的处处理（一）理（一）羊水羊水过少合并胎儿畸形少合并胎儿畸形 一一经确确诊胎儿畸形，胎儿畸形，应尽早尽早终止妊娠，多止妊娠，多选用用经腹羊膜腔穿刺注入腹羊膜腔穿刺注入依沙丫依沙丫啶引引产。38.羊水羊水过过少的少的处处理（二）理（二）羊水羊水过少合并正常胎儿少合并正常胎儿 终止妊娠止妊娠：妊娠已足月，：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎羊水少且胎粪严重重污染，估染，估计短短时间不能不能结束分娩，束分娩，应行剖行剖宫产术，能，能显著降低著降低围产儿死亡率。胎儿儿死亡率。胎儿贮备力尚好，力尚好，无明无明显宫内缺氧，人工破膜后密切内缺氧，人工破膜后密切观察察产程程进展，展，连续监测胎心胎心变化，化，观察羊水性状。察羊水性状。39.羊水羊水过过少的少的处处理（三）理（三）增加羊水量期待治增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成：妊娠未足月，胎肺不成熟，熟，应行增加羊水量期待治行增加羊水量期待治疗，延，延长孕周。孕周。经羊膜腔灌注液体解除羊膜腔灌注液体解除脐带受受压，能使胎心，能使胎心变异异减速减速发生率、羊水胎生率、羊水胎粪污染率及剖染率及剖宫产率降低，率降低，提高提高围产儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：常常规消毒腹部皮肤，在消毒腹部皮肤，在B B型超声指引下行羊膜型超声指引下行羊膜腔穿刺，以每分腔穿刺，以每分钟10-15ml10-15ml速度速度输入入37370.90.9氯化化钠注射液注射液200-300ml200-300ml。与此同。与此同时，应选用用宫缩抑制抑制剂预防流防流产和早和早产。40.羊水羊水过过少的少的处处理（三）理（三）41.课课后后问问答与答与预习预习l羊水指数（羊水指数（AFI）与羊水最大深度（）与羊水最大深度（AFV）的区）的区别？l发生羊水生羊水过多的病因有哪些？多的病因有哪些？l羊水羊水过多合并正常胎儿的治多合并正常胎儿的治疗方法有哪些？合并方法有哪些？合并胎儿畸形的引胎儿畸形的引产方法有哪些？方法有哪些？l神神经管缺陷胎儿的管缺陷胎儿的检测，最常用的是，最常用的是检测羊水及羊水及母血中何种物母血中何种物质的含量的含量?42.谢谢！43.