以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析：基于CFIR理论框架.pdf

第 卷第 期 年 月健 康 研 究.收稿日期:作者简介:平亚杰()女河南郑州人本科主管护师通讯作者:秦庆祝()女河南郑州人本科主任护师治未病与健康管理:./.平亚杰秦庆祝.以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架.健康研究():.以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架平亚杰秦庆祝(河南省人民医院 心血管内科河南 郑州)摘要:目的 探究以医院主导的家庭心脏康复()循证实践方案实施过程中的促进和障碍因素推动循证实践项目的持续进行 方法 以实施性研究综合框架()为理论基础采用个人访谈法收集数据抽取医院心血管外科实施 干预方案的利益相关者作为研究对象 结果 共识别出 项实施影响因素 框架中 个领域的 个构成要素为促进因素:干预方案特征包括来源于专家共识、干预方案优势突出、证据强度与质量高、具有可调整性、可试用性内部因素包括高效的学习氛围、奖励机制、领导支持与鼓励个体特征包括自我效能感、变革阶段延长 框架 个领域中 个构成要素为障碍因素:干预方案特征包括 中心建设和多学科团队实施复杂性、实施成本较大外部因素包括无相关政策及工作流程标准、不能及时了解患者需求与资源、同行压力内部因素包括目标与反馈不一致、可用资源不足、可触及的 的知识信息有限、医护患沟通质量有待加强、组织的结构特征有待加强个体特征包括个体对团队组织缺乏认同感、患者态度 结论 理论框架可用来识别 干预实施项目实施初期的影响因素进而修改或调整干预方案的关键内容制定更完善的实施策略关键词:术后家庭心脏康复实施性研究综合框架中图分类号:.文献标志码:文章编号:():():().().:.:.:中国心血管健康与疾病报告 显示我国冠心病患病人数 万位居心血管疾病患病种类第二位且发病率和死亡率呈持续上升趋势目前经皮冠状动脉介入治疗()是治疗冠心病的有效方式之一患者术后实施心脏康复对改善其心功能、提高生活质量具有重要价值意义 心脏康复()是通过多种协同措施改善心血管疾病患者心脏功能最大程度促进心功能恢复的一种干预模式 传统心脏康复包括医院心脏康复和家庭心脏康复因受到患者个人、家庭、医疗机构和政策方面的影响致使患者对开展心脏康复的依从性较低 以医院主导的家庭心脏康复()链接医院和家庭患者可在医院完成系统评估在家庭实施实现自我检测和管理 可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受 的问题也可解决医院因无场地、设备和工作人员不足的困难在多个国家已得到证实和推荐 可有效改善 术后患者心功能状况、降低心血管事件发生率但作者团队在根据专家共识拟定 干预实施项目进行实践的过程中实施过程及效果尚不理想 实施性研究综合框架()是实施性研究领域中应用最广泛的理论框架之一可用于分析干预实施过程阶段受到的多维度、多层次的影响从而更有针对性地制定实施策略 本研究基于 理论框架在干预方案实施早期进行影响因素评估以期为制定 干预方案提供理论支持和方法指导从而提高干预方案与实际情景的契合度、为实施后的结局测量打下基础 对象与方法 对象 于 年 月 年 月采用目的抽样法选取在河南省某三甲医院心血管外科实施 干预方案的利益相关者进行访谈受访对象数量以资料信息饱和为止 纳入标准:参与 干预实施项目时长 个月接受过至少 个月 专业培训工作时长 年中级职称以上知情同意参与本研究 排除标准:中途以任何形式休假或退出 干预实施项目的人员规培或实习人员 方法 资料收集首先识别与该项目实施相关的 结构根据 访谈指南制定半结构访谈提纲对受访者进行半结构化深度访谈 访谈提纲以 理论框架的 个领域(干预方案特征、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程)为基础鼓励受访者主动陈述与 干预实施项目有关的影响因素 正式访谈前对 名受访者进行预访谈根据访谈结果修订访谈提纲 访谈采用一对一面对面的方式进行访谈前由访谈者根据访谈提纲和受访者情况灵活调整访谈提问顺序和方式 访谈者认真倾听仔细观察受访者肢体语言并记录每个受访者访谈 访谈全程同步录音 资料分析 访谈结束后 内将录音转录为文字按照 依次给每名受访者的访谈记录编号并建立文档 由两名研究者将转录的文本按健 康 研 究 年照 编码手册进行编码以 的 个领域的 个构成要素作为编码模板进行资料分析并对此模板进行调整 名研究者再次阅读转录文本共同进行专题内容分析将主题映射到 的领域和结构中进行类别汇总形成一般类别和亚类别 若有较大差异邀请第三名研究成员通过重新阅读原始文本和咨询研究人员重新进行类别汇总以达成共识 资料分析借助 软件进行 结果 受访者一般资料 本研究最终纳入 名受访对象其中医生 名护士 名运动康复治疗师 名心理治疗师 名 受访者一般资料见表 表 受访者的一般资料()()编号性别年龄学历职称职位工作年限参与项目时长男研究生副主任医师医生 年 个月男研究生副主任医师医生 年 个月男研究生主治医师医生 年 个月男研究生主治医师医生 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女研究生主管护师护士 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女大专主管护师护士 年 个月女本科副主任护师护士长 年 个月男本科中级运动康复治疗师 年 个月女研究生中级运动康复治疗师 年 个月女研究生主任护师心理治疗师 年 个月 影响因素相关访谈结果本研究在以 为理论指导框架实施的 干预实施项目中共识别出 项实施影响因素其中识别出 个领域的 个构成要素为促进因素(表)个领域的 个构成要素为障碍因素(表)表 干预实施项目促进因素 干预方案的特征内部因素个体特征来源于专家共识:访谈中发现受访者对于干预方案来自国内的专家共识均表示支持值得尝试:“近几年已被欧美英纳入医疗卫生保健体系其有效性和安全性得到验证我们作为省级医院也要起带头作用”:“这个干预计划来源于我国心血管预防康复领域相关专家制定的专家共识科学性和可靠性较高现在临床做任何干预方案都要以循证为基础”优势突出:大多受访者认为 干预实施项目相较传统 项目不仅可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受 的问题也可以解决医院无场地、设备和工作人员而无法开展 的困难:“之前我们也开展过 项目但是无论从医护人员方面还是下层医高效的学习氛围:受访者表示高效的学习氛围促进团队之间的凝聚力:“我们每周都会组织线上会议汇报近期出现的问题及解决办法另外我们也在开始制定护理范围内 干预实施项目的工作流程及合理化分配任务”:“我们可以根据此项目制定符合个性化的 术后病人 康复项目干预方案这个项目会带给我们很多新技术、方法或专利等”自我效能感:访谈发现受访者对自己的能力越有信心越容易接受干预方案即使与之前的工作任务有冲突、加重了自身负担也有坚定完成方案的勇气:“我相信我们可以做到”变革阶段延长:受访者表示随着接触干预方案时间延长对干预方 第 期 平亚杰等:以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架表(续)干预方案的特征内部因素个体特征疗机构乃至社区方面没有相对应的规章流程、制度规范场地人员等很难开展所以依从性一直不高 这个项目就解决了这些问题减少了患者很多开展 的诊疗程序”:“计划有极为严格的运动训练模式主要是为了保证其安全性和有效性之前做 手术术后进行心脏康复的病人一般在医院配合良好但回到家中心脏康复运动计划就无法得到监管现在我们则可以通过电子监测系统实现远程系统监控实现对心血管功能的评估和分析”证据强度与质量高:受访者相信 干预实施项目证据的强度与质量:“我想看看干预实施项目的有效性如果有效可扩大范围开展、培训”:“国外已经有高质量研究证实 干预实施项目的有效性了应该是值得相信的”可调整性:大多数受访者认为干预方案和环境应该是共同进化彼此适应调整:“这项方案前几个月我们只是在试点推行但是中间也会遇到一些挫折需要不断进行方案优化、调整方便后续顺利进行”:“我们干预方案团队的成员每周都会进行问题汇报以不断优化方案使之适应科室、医务人员和患者”可试用性:访谈发现进行短期的小规模试点如果短期内实施效果不好或不顺利可以随时停止调整干预方案对其是一项促进因素:“虽然干预方案出自专家共识但并不成熟需进行调整试行才能得以运用”:“试点运行才能发现其中的很多问题这个方案是以医院为基础的我们有可控性”奖励机制:是跨学科团队相互合作的一个干预实施项目如无相关专业委员单位或部门奖励医务人员也很难长期为同一目标而工作:“多学科团队工作会因为分工不同面临很多问题同时也会因为转诊或奖金、绩效的问题而产生矛盾”受访者表示领导承诺外在奖励及无形的奖励是促进干预实施项目高效完成的动力:“这个项目可作为我们绩效评估的一个标准同时也为我们申请医院的新项目新技术做前期铺垫从而提升科室成员的积极性”:“增加奖金是我的动力”领导支持与鼓励:多数受访者认为领导的支持和鼓励有助于促进干预项目的实施:“领导是支持我们做这个项目的主任和护士长经常开会督查项目实施的进展情况我们可以放心认真的去做这件事”案的理解、健康宣教也能越熟练从而也能越来越接受干预方式的实施:“刚开始我们只是搜集相关知识与信息后来随着会议、相关研究的增多和试点时间的延长我们也能对干预方案具体实施细节做出完整的阐述发现深层次的问题从而可以调适流程”表 干预实施项目障碍因素 干预方案的特征外部因素内部因素个体特征 中心建设和多学科团队实施复杂性:大部分受访者认为 干预实施项目的复杂性需要建立 门诊、心血管功能评估室、模拟运动训练室等另外还需要多学科团队成员实时进行全面细致的评估和个体化处方更进等随无相关政策及工作流程标准:访谈发现国内目前并无相关政策来支持 项目在大部分地区 服务未纳入医保部分患者无法或不愿意负担经 济 费 用:“目前 尚未纳入医保多种项目和产品由患者自费加重了患者目标与反馈不一致:受访者表示目标与反馈的不一致性则会降低干预项目小组成员之间的积极性:“我们做了这么多工作然而患者的评价和干预实施的有效性没有达到我们的预期结果”:“由于临床工作的繁忙医务人员尤其是医生和护士不能做到患者在院外和院内一样诊疗和照护”可用资源不足:受访者表示资金不足、培训不及时、建设场所不够有碍于干预项目的顺利进展:“资金短缺也是我们目前进行 干预实施项目的困难之处”:“干预实施项目有运动训练计划、戒烟方案以及精神心理调适等我们现在主要缺少可用的场所”:“我们需要不断地培训与学习患者任何可能的危险因素评个体对团队组织缺乏认同感:受访者表示团队成员之间融洽的关系才会促进个体愿意为团队付出额外的努力提高个体对团队干预项目的认同度进而促进干预项目的实施:“每个人的任务不同但目标相同我们每个人只有最终健 康 研 究 年表(续)干预方案的特征外部因素内部因素个体特征着患者进行干预实施项目的延长干预范围扩大参与人员(患者、团队、社区诊所)增多干预方案复杂程度也 会 加 大:“医生要对居家的患者及时评估、监督发现患者的潜在风险等转诊和工作流程也还不健全等这些都加大了 我 的 工 作 压力”:“刚开始我们只是试点也就十几个这样的病号现在越来越多每个人负责的任务也随之增多有点忙不过来了”实施成本较大:访谈发现拟定、调整干预方案的成本以及实施干预方案的成本会加大医院及科室的负担有碍项目的 顺 利 进展:“建 设 专业团队、中心设置以及 标准化流程的制定都需要耗费大 量 的 人力、物力和财力需要有项目资金的支持否则会加大科室的经济负担”的经济负担”:“我们希望有专门的工作流程标准以及政策规定这对于医护患三方都是有利的”不能及时了解患者需求:及时了解到患者的需求对于受访者来说是一个障碍因素大多受访者(护士)表示患者出院后不容易及时了解到患者的需求不能有效评估 患者项目实施过程中 的 依 从性、有效性和安全性同行压力:受访者表示同行压力既可以促进项目的实施也可以给他们造成一 定 的 压力:“自 中 国专家共识 发 布 以来受到各省级医院的重视已有医疗单位开始制定、调整或实施 项目我们都参加过相关会议及培训现在各地都已经开始进行试点干预试验了我们也不能落后”估、各种的测评我们要做到烂熟于心这样才能保证我们在实施时万无一失”可触及的 的知识信息有限:访谈发现护理人员接收 相关知识和信息的范围较局限有碍于护理团队实施 相应的护理措施:“科室护理人员接收相关信息的范围有点局限和缓慢除了护理研究生查相关研究进展其他人员接受信息几乎仅来自科室的医生可用的信息又更新很慢”医护患沟通质量有待加强:高质量正式的沟通可以有效提升干预的效果加强患者与医务人员的关系比患者本身的个人特征更加重要 相反低质量的沟通可能降低干预的效果不仅包括医务人员与患者更多的来自干预项目实施小组成员内部之间的协作沟通:“患者住院时能做到有效的沟通双方协作良好但出院后患者往往会降低与医务人员的沟通频次和效率医务人员也不能做到每天打电话评估、问候往往在这个时间点就降低了心脏康复的有效性我们需要随时了解患者的需求与状态这可能需要患者自己主动汇报”:“这个项目属于多学科领域共同合作的有时候医务人员沟通不到位会导致工作程序出现错乱、责任划分不清等的问题”组织的结构特征有待加强:访谈发现 干预实施项目由于试点时间短、多学科合作领域有待加强、规模不够(小组成员少)等问题成为项目的阻碍因素:“我们发现多数患者不重视居家康复运动的频率、时间和强度等这可能威胁到其心脏康复的安全性我们还需要进一步规划患者居家康复运动的有效性和安全性”:“目前我们科室除了参加过 培训项目的人员和两名运动康复师一名兼职的心理学组的老师外没有其他可调用的人员了”的目标付出相同的贡献或得到同等的待遇时才会促使干预顺利实施但目前每个人的任务职责、任务量大小不一样”患者态度:患者多数相信医生和治疗师的建 议 或 意见、健康宣教等部分患者对于护士采取冷漠或敷衍的态度也降低了护士对于实施项目的信念和热 情:“患者在做完手术后住院期间会很焦虑只相信大夫的话不听从护士的健康宣教有时候甚至不配合我们觉得是各自的分工不同而已但病号也不能忽视我们的工作内容吧”第 期 平亚杰等:以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架 讨论访谈结果发现受访者一致对来源于指南或高质量文献、专家共识的证据、经过严格的质量评价的干预方案持信任态度同时认为干预方案应结合本土进行情景化调整以适应临床的特定情景从而突出其特定优势将有利于干预方案中的证据在临床中实践转化 这与付艳芬等的研究结果一致干预方案本身的特征是方案应用的基础 结果显示干预实施复杂和成本增加是干预特征的一大阻碍因素究其原因可能是:为一个多学科领域合作项目参与实施者包括医生、护士、技师、营养师等又涉及场地建设、转诊、随访评估、个体化处方等工作内容同时存在实施路径、实施过程、人群或情景的复杂性致使实施者依从性和积极性不高现实主义哲学视角下的复杂干预从理论视角出发强调真实世界中不同情境下产生不同结局的原因重视人的因素在复杂干预中的解释作用寻找、理清作用过程中复杂的因果链条考虑不同的研究情境作用的机制进而优化项目理论该理论已应用于卫生保健等实施科学领域 建议团队研究成员基于现实主义哲学视角下实施 的复杂干预解决实施 过程中在不同情境下遇到的各种问题寻找解决机制提升患者实施过程中的安全性、有效性、依从性以及自理能力根据 理论框架中对于内外部因素的理解内部、外部因素存在动态变化不稳定的关系可依据实际情境进行相互转化、调节 由本研究结果可知内部外部促进因素主要是学习氛围、奖励机制、领导的支持与鼓励而障碍因素包括无相关政策、不能及时了解患者需求、同行压力等 个因素加强促进因素解决障碍因素是实施科学的根本但解决问题的同时往往会伴随新的问题出现所以障碍因素的分析与解决是持续、动态化的可从以下两个方面进行分析 管理层面:领导作为项目负责人在推动项目应用过程中起重要作用其支持、鼓励是提高项目执行率的重要举措可通过言语式鼓励政策性支持提高团队成员的积极性命令式的方式虽能保证团队成员实践干预项目的执行率但不能调动团队积极性与主动性领导应充分尊重每一位团队成员让其意识到自己职责、任务的重要性 鼓励团队成员之间提出新的想法和意见倾听反馈意见尽可能帮助其实现为实施者创造一个积极的实践环境促进干预项目的顺利实施 组织层面:可根据当地政策、医院要求制定规范化、细致化的项目工作流程标准、质控标准、规章制度标准等借鉴 理论框架中提到的外在奖励(绩效评估、晋升、加薪等)与无形的奖励(提升地位或威望)制定奖励机制以此作为团队成员实施干预项目的动力 扩大干预项目团队成员人数从而减少个人工作任务和压力有利于促进医护患之间的高质量沟通和增加多学科领域团队成员之间的凝聚力在实施 干预项目期间有个别医务人员因任务分工、职责不明、人员配置等问题对项目存在不认同感致使积极性降低 有研究表明医务人员的消极情绪会增加患者进行 的不确定性而积极性可以增加患者 的参与率 因此明确规章制度、人员配置、资金提供等方面准则对于提高每个医务人员对项目的积极性与认同感是重中之重 访谈中发现受访者的自我效能感越高实施该项目的积极性就越高项目团队成员的集体效能感比自我效能感高 自我效能感是指一个人在特定情境中从事某种行为并有信心取得预期结果的能力护理人员可通过提升岗位胜任力、工作关注度和满足个体的学习需要提升自我效能感 吴岳等通过制定重症冠心病患者心脏康复分级护理方案增加护理人员团队对心脏护理康复干预时机、风险分层、护理内容的认识提高了临床护理团队对患者活动水平的判断增加护理人员团队实施评估方案的信心 因此建议团队成员增加对 干预实践项目的理解与认识系统化培训 评估体系和健康教育项目提高个人的岗位胜任力从而增加实施者对干预项目实施的信心提升其自我效能感和集体效能感 另外从访谈结果中得知部分患者对于护理人员采取冷漠和敷衍的态度增加护理人员的消极情绪 建议增加循证实践培训和干预项目知识培训不断提高护士的科研水平和批判性思维将有效的证据整合到临床实践中可以提高护士的地位和尊重度综上本研究在 理论框架指导下探讨 干预实施项目实施早期的影响因素从干预特征、内部因素、外部因素、个体特征 个领域发现健 康 研 究 年了 项实施影响因素根据识别出的影响因素提出相应的实施策略建议:强调干预方案自身属性特征依据理论实施复杂干预持续、动态化协调内外部因素突破实施瓶颈提高医务人员重视程度营造实施环境从而提高 干预项目实施的可持续性和适应性 理论框架对我国开展实施影响因素研究具有重要意义建议在未来的影响因素研究中以 为理论框架促进更多的证据向临床实践有效转化参考文献:国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告.心肺血管病杂志():.贾莹田雅楠田进伟.冠心病介入治疗临床研究进展简述.中国动脉硬化杂志():.杨腊梅罗仕兰田梦莹等.老年冠心病患者心脏康复的研究进展.中华现代护理杂志():./:/.():.中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会中国老年学与老年医学学会心血管病专业委员会.医院主导的家庭心脏康复中国专家共识.中华内科杂志():.():.:.():.朱永慧姚颖庞静等.医院主导的家庭心脏康复在经皮冠状动脉介入术后老年患者中的应用.护士进修杂志():.拜芳芳孔永梅安健等.医院主导的家庭心脏康复在冠状动脉介入术后患者中的应用效果.慢性病学杂志():.():.():.付艳芬王春青胡雁.证据临床转化中障碍因素和促进因素的内容分析.护理学报():.赵俊强.现实主义综述:现实主义哲学视角下理论驱动的复杂干预系统综述方法.医学新知():.:.:.张秋雯庞冬胡嘉乐等.实施性研究综合框架的发展及其应用.中国护理管理():.():.黎晓艳童莺歌张月.循证护理实践影响因素的研究进展.护理学报():.():.:.():.:.():.陈文峰李宁韩莉等.临床一线护士岗位胜任力、自我效能感与工作绩效的相关性.中国卫生标准管理():.吴岳李庆印赵冬云等.重症冠心病患者心脏康复分级护理方案的制订与应用.中华护理杂志():.():.(责任编辑 王晓迪)第 期 平亚杰等:以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架