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DRGS与医疗机构评价1 1卫生部医管司12345卫生部生部医医管司管司2卫生部生部医医管司管司3DRGs系统的发展1920年代选医生的难题临床过程临床过程资源消耗资源消耗病例组合病例组合VSVS医生甲医生甲医生乙医生乙卫生部生部医医管司管司4DRGs系统的发展1920s选医生的难题DRG系统出现病例病例组合组合思想思想同类型同类型的病例的病例比较比较1930s风风险险调整调整思想思想不同类不同类型的病型的病例比较例比较1940s1960s病例病例组合组合工具工具开发开发热潮热潮1950s多种病多种病例组合例组合工具展工具展现现DRGs对病例的分类原则：对病例的分类原则：（1）疾病类型不同）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著但个体差异显著卫生部生部医医管司管司5DRGs系统的发展1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用卫生部生部医医管司管司6DRGs的本质Diagnosis Related Groups PER SE“are not a reimbursement system;they are not a quality assurance system;they are nor budgeting or cost control system;and they are not a planning system.”David Burik and John G.Nackel.Diagnosis-Related Groups:Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G.Nackel.诊断相关组：管理的工具 卫生部生部医医管司管司7基本策略临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队卫生部生部医医管司管司89信息来源 住住 院院 病病 案案 首首 页 医疗付款方式：医疗付款方式：第第 次次 住院住院 姓名姓名 性别性别 1.男男 2.女女 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.离离.4.丧丧 职业职业 出生地出生地 省省(市市)县县 民族民族 国籍国籍 身份证号身份证号 工作单位及地址工作单位及地址 电话电话 邮政编码邮政编码 户口地址户口地址 邮政编码邮政编码 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院日期入院日期 年年 月月 日日 时时 出院日期出院日期 年年 月月 日日 时时 实际住院实际住院 天天 入院科别入院科别 病室病室 转科时间转科时间 年年 月月 日日 时时 出院科别出院科别 病室病室 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 入院时情况：入院时情况：1.危危 2.急急 3.一般一般 其它医院转入其它医院转入 1.是是 2.否否入院诊断入院诊断 入院后确诊日期入院后确诊日期 年年 月月 日日卫生部生部医医管司管司91010卫生部生部医医管司管司10BJ-DRGs的结构病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术DB2鼓窦及乳突手术DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,0-17岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,18-60岁岁鼓窦及乳突手术鼓窦及乳突手术,60岁以上岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗疗,0-17岁岁,不伴不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗疗,0-17岁岁,伴一般伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗疗,0-17岁岁,伴严重伴严重C.C.01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫24.多发性创伤25.HIV感染先期分组卫生部生部医医管司管司11基干DRGs到DRGs的统计CV1CV1ADRGs年龄分类(0-18,18-60,60-)合并症和并发症分类(无,一般,严重)YesNoDRGsYesDRGsNo临床判断DRGsCV 1的的DRG数量和数量和比例比例裁剪数据裁剪数据的比例的比例CV 1的的DRG数量和数量和比例比例AP-DRGs(628 组组)14.11%3(0.48%)13.29%2(0.32%)AR-DRGs(607组组)14.31%2(0.33%)12.82%4(0.66%)BJ-DRGs(615组组)14.12%2(0.33%)13.15%2(0.33%)卫生部生部医医管司管司18RIV的比较疾病大类疾病大类(MDC)医疗费用医疗费用住院日住院日AP-AR-BJ-AP-AR-BJ-01.神经系统神经系统59.27 52.08 70.40 23.52 33.81 17.36 02.眼部眼部31.45 33.29 57.02 26.11 30.80 23.48 03.耳鼻喉咽耳鼻喉咽51.49 52.83 39.66 39.82 37.90 25.91 04.呼吸系统呼吸系统48.43 50.82 55.56 30.41 28.52 39.81 14.妊娠和生育妊娠和生育54.58 35.04 54.22 39.65 26.26 52.97 15.新生儿新生儿48.95 45.75 68.50 39.11 36.09 35.44 16.血液和免疫血液和免疫22.08 32.78 45.83 11.28 12.17 28.33 24.多发性创伤多发性创伤35.02 57.93 32.52 4.06 23.81 45.62 25.HIV感染感染51.52 15.24 28.56 19.20 10.13 7.05 先期分组先期分组69.36 33.54 63.88 27.42 31.54 28.18 合计合计74.11 71.41 74.79 44.42 50.29 44.02 卫生部生部医医管司管司19小结DRGs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理BJ-DRGs是立足于中国的数据环境而开发的完整的DRG系统，覆盖了全部的病种和操作BJ-DRGs遵循国际上通行的DRGs分组理念，将中国国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来，最终形成能够在国内直接使用的DRGs管理工具经过严格的实证检验，BJ-DRGs的分组效能已经达到了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策部门应用于管理实践当卫生部生部医医管司管司2021卫生部生部医医管司管司21权重的概念权重:是一个相对的概念，是针对某一指标而言。某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度。权重表示在评价过程中，是被评价对象的不同侧面的重要程度的定量分配，对各评价因子在总体评价中的作用进行区别对待，对不同因子权重的平均数计算叫加权平均数。权重是要从若干评价指标中分出轻重来，一组评价指标体系相对应的权重组成了权重体系。22卫生部生部医医管司管司22权重的确定一组权重体系Vi|I=1，2，n，必须满足下述两个条件：1）0Vi1；i=1，2，n。2）其中n是权重指标的个数。23卫生部生部医医管司管司23一级指标和二级指标权重的确定：设某一评价的一级指标体系为Wi|i=1，2，n，其对应的权重体系为Vi|i=1，2，n，则有：1）0Vi1；i=1，2，n。2）24卫生部生部医医管司管司24如果该评价的二级指标体系为Wij|i=1，2，n，j=1，2，m，则其对应的权重体系Vij|i=1，2，n，j=1，2，m，应满足：1）0Vij1。2）3）25卫生部生部医医管司管司25指标权重的确定(1)主观经验法。考核者凭自己以往的经验直接给指标设定权重，一般适用于考核者对考核客体非常熟悉和了解的情况下。(2)主次指标排队分类法。这是比较常用的一种方法，也称A、B、C分类法。顾名思义，其具体操作分为排队和设置权重两步：排队是将考核指标体系中所有指标按照一定标准，如按照其重要性程度进行排列；设置权重是在排队的基础上，按照A、B、C三类指标设置权重。26卫生部生部医医管司管司26(3)专家调查法。这种方法是聘请有关专家，对考核指标体系进行深入研究，由每位专家先独立地对考核指标设置权重，然后对每个考核指标的权重取平均值，作为最终权重。同样的指标，对不同的部门和人员来说，各个指标的权重应不一样；不同来源的数据权重也是不一样的。考核实践中应综合运用各种方法科学设置指标权重。通常的做法是主要根据指标的重要性进行设置，并可根据需要适时进行调整。27卫生部生部医医管司管司27DRGs的权重BJ-DRGs权重设定：（1）DRGs分组：BJ-DRGs是在美国AP-DRGs、澳大利亚AR-DRGs基础上编制而成，并请各专业医生根据临床病例不同病情的诊断和手术操作调整分组。使用全市各病例组费用平均值与全市住院病例平均费用计算各组的权重。28卫生部生部医医管司管司28权重的基本计费方法卫生部生部医医管司管司29DRGs的权重与费用序号序号DRGDRG编码编码DRGDRG名称名称权重权重每例费用每例费用1AA19心脏移植心脏移植14.52 166934 2AA29肺移植肺移植8.81 101343 171FF33下肢血管重建术，伴合并症与伴随病下肢血管重建术，伴合并症与伴随病4.60 52866 172FF35下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病4.22 48552 423LC13经尿道手术，伴合并症与伴随病经尿道手术，伴合并症与伴随病1.35 15556 424LC15经尿道手术，不伴合并症与伴随病经尿道手术，不伴合并症与伴随病1.06 12175 628ZC15多发性重要创伤手术多发性重要创伤手术1.91 21943 629ZR29多发严重创伤无手术操作多发严重创伤无手术操作1.44 16530 卫生部生部医医管司管司30卫生部医管司卫生部生部医医管司管司31指标解释患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能力（DRG组数、病例综合指数CMI），效率（时间消耗比、药品和耗材消耗比），质量（低风险组和中低风险组死亡率）。DRGs为覆盖范围，CMI为病情的复杂性。时间消耗比、药品和耗材消耗比为各医院DRGs的加权平均值与全市的平均值的比值。低风险组为万分之几的病例组，中低风险组为千分之几的病例组。32卫生部生部医医管司管司32部分部属医院能力比较CMIDRG组数卫生部生部医医管司管司33部分部属医院绩效比较时间消耗指数费用消耗指数卫生部生部医医管司管司34部分部属医院低风险病例组死亡率卫生部生部医医管司管司35部分部属医院中低风险病例组死亡率卫生部生部医医管司管司36大组名称列表MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCG消化系统及功能障碍MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCT精神疾病及功能障碍MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCZ多发严重创伤卫生部生部医医管司管司37某市三级综合医院学科评价主要指标肌肉骨骼肌肉骨骼总病总病例数例数DRG组数组数CMI值值产量产量分值分值费用效率指数费用效率指数时间效率指数时间效率指数效率分值效率分值低风险病例死低风险病例死亡率亡率学科得分学科得分13077641.58917.831.1241.3160.680.06%14.89372621.95215.21.1520.9960.870.02%14.474657621.8287.071.1521.0380.840.00%7.912553601.46130.630.6332.510.09%4.413531601.9095.421.3610.9180.80.42%4.352783551.212.480.8520.8681.350.00%3.841855551.8362.510.3561.3712.050.19%3.191572531.171.310.5891.091.560.00%2.861998551.3952.051.191.0960.770.10%2.261315501.8151.61.391.510.480.00%2.08717441.2440.531.0260.7311.330.00%1.861368521.4431.380.8481.0851.090.18%1.72850551.3310.831.1860.9980.850.00%1.68379461.2370.290.9581.1150.940.00%1.2338卫生部生部医医管司管司38某市三级综合医院专业评价医院编码医院编码神经系统疾病神经系统疾病及功能障碍及功能障碍眼疾病及功能障眼疾病及功能障碍碍耳、鼻、口、耳、鼻、口、咽疾病及功能咽疾病及功能障碍障碍呼吸系统疾病呼吸系统疾病及功能障碍及功能障碍循环系统疾病循环系统疾病及功能障碍及功能障碍消化系统及功消化系统及功能障碍能障碍肝、胆、胰疾肝、胆、胰疾病及功能障碍病及功能障碍1104226112395122236597554473387355928936662675488741043114781276487398111091011105111161099111112121314141412114141413131313148101212111014131313111121239卫生部生部医医管司管司39某市三级综合医院专业评价医院编码医院编码皮肤、皮下组织皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功及乳腺疾病及功能障碍能障碍内分泌、营养、内分泌、营养、代谢疾病及功能代谢疾病及功能障碍障碍肾脏及泌尿系统肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍疾病及功能障碍男性生殖系统疾男性生殖系统疾病及功能障碍病及功能障碍女性生殖系统疾女性生殖系统疾病及功能障碍病及功能障碍妊娠、分娩及产妊娠、分娩及产褥期褥期111242427633523331131457621354855476109878576471079891249669135111112810813101213121121412141414121121413101013121096911141411138111340卫生部生部医医管司管司40某市三级综合医院专业评价医院编码医院编码血液、造血器官血液、造血器官及免疫疾病和功及免疫疾病和功能障碍能障碍感染及寄生虫病感染及寄生虫病（全身性或不明（全身性或不明确部位的）确部位的）精神疾病及功能精神疾病及功能障碍障碍创伤、中毒及药创伤、中毒及药物毒性反应物毒性反应多发严重创伤多发严重创伤11147724282433318648475552833136710210875116131281061411109971243106991291113511111212145621311121314141414131091141卫生部生部医医管司管司41某市三级综合医院专业评价医院编码医院编码排名第一专业数量排名第一专业数量排名第二专业数量排名第二专业数量排名第三专业数量排名第三专业数量总排名总排名16 64 40 01 121 16 63 32 235 50 05 53 341 13 34 44 450 02 25 55 560 02 21 16 670 00 01 17 780 00 01 18 892 20 00 09 9100 00 00 01010111 12 20 01111123 31 10 01212130 00 00 01313141 10 00 0141442卫生部生部医医管司管司42小结评价建立在以病人为中心，依据公平、可及、适宜的原则，工具是DRGs，指标为能力（DRGs、CMI）、效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、质量（低风险组和中低风险组死亡率）目的仅为各医疗机构相互学习和竞争提供依据评价专业是依据解剖系统及致病因素进行分类，而不是依据行政划分，避免了各医院专业设置的差异排序是采用秩次，仅为容易理解43卫生部生部医医管司管司4344卫生部生部医医管司管司44检查方法为了了解医院信息可信度，采用6西格玛原理聚焦在上报的病案首页有可能存在问题的病例设为疑似病例抽取通过循迹追踪法逆向追踪数据的真实性，帮助医院寻找在业务流程和数据流程中存在的漏洞45卫生部生部医医管司管司45What is 6？什么是六西格玛？LSLUSL-3 -1.5 0 1.5 -3 -1.5 0 1.5 3 3卫生部生部医医管司管司46Why 6？为什么要实现六西格玛？DPMO:Defects per million opportunitiesPPM:parts-per-million 卫生部生部医医管司管司47首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编 码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计统计管理信息管理信息管理信息管理信息诊诊断断断断手手手手术术操作操作操作操作卫生部生部医医管司管司48病案首页诊疗核心项目患者基本信息：性别、年龄、入院日期、出院日期诊断：1、主要诊断，2、其它诊断，3、医院感染，4、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作，2、其它手术、操作费用：总费用，药品费用转归：死亡卫生部生部医医管司管司49填报病案首页涉及的部门人员：1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等等3.编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临床版4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心卫生部生部医医管司管司50病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1 1 1漏项漏项缺项缺项填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确3 3医师签名、医师签名、医师签名、医师签名、科室及亚科科室及亚科科室及亚科科室及亚科代码漏项、代码漏项、代码漏项、代码漏项、缺项、填写缺项、填写缺项、填写缺项、填写不准确不准确不准确不准确2 2主要诊断的准主要诊断的准主要诊断的准主要诊断的准确选择。确选择。确选择。确选择。手术及操作项手术及操作项手术及操作项手术及操作项目填写不全。目填写不全。目填写不全。目填写不全。诊断及手术操诊断及手术操诊断及手术操诊断及手术操作的正确编码作的正确编码作的正确编码作的正确编码卫生部生部医医管司管司51出院病人调查表（病案首页）上报质量存在的问题2009-2010年既往出院病人调查表年份数据缺失次要诊断缺失手术仅有一览治疗转归缺失费用栏缺失卫生部医管司卫生部生部医医管司管司52主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求对于医师的要求卫生部生部医医管司管司53对于编码员的要求（对于编码员的要求（Translator,Translator,翻译）翻译）审查审查丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读了解相关的临床知识，通读对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解病历主要诊断及主要手术、操作的判定病历主要诊断及主要手术、操作的判定（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是临床绩效评估临床绩效评估的主要依据）的主要依据）卫生部生部医医管司管司54对工作认真负责，准确、清晰、全面填写和采集相关数据（如：姓名、性别、身份证号码，科别代码统一标准，按照卫生部相关文件要求)对于相关医务人员的要求对于相关医务人员的要求卫生部生部医医管司管司55病案首页信息管理系统（或其它名称）：#首页项目的共享、录入#编码库管理#统计上报功能（严格按照相关接口标准提 供数据上报）等对于计算机程序（数据生成及上报）的要求卫生部生部医医管司管司56出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。卫生部生部医医管司管司57主要诊断的概念患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国CMS推荐的2011美国ICD-10编码和报告官方指南 卫生部生部医医管司管司58DRGs对主要诊断选择的要求DRGs可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的进行分析，DRGs对于疾病主要诊断的选择要求是较高，因为在临床绩效评估的分组中，主要诊断是分组的最基础数主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到绩效评估的结果。绩效评估的结果。卫生部生部医医管司管司59主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 2住院时间最长住院时间最长 3 3卫生部生部医医管司管司6061制度建设法律：宗旨规章：医、保、患各方的责、权、利；付费方式：人头支付、病例组合、项目支付合同：谈判程序、购买合同（数量、价格）指南和标准：诊断、手术操作及病例组合分类（ICD9、ICD10、收费分类、DRGs）权重知情同意书：服务流程、临床路径准入机制：医疗机构、医务人员卫生部生部医医管司管司61疑似质量问题病例的判别聚焦法：抽调疑似病例，低风险病组、中低风险组的部分死亡病例，胆囊炎胆囊摘除术组、脑梗塞组、消化道出血组等病组的部分病例循迹追踪法：检查住院病例首页和收费结算业务流程和数据流程 首页数据上报符合率、编码符合率、主要诊断选择错误率、诊断漏报、手术漏报、诊断依据不符合、手术不符合、标准库维护，病案首页数据的应用（绩效考核、医疗服务质量管理、统计查询、科研）以收费数据流程为线索，检查收费分类标准维护界面、结算界面的友好性，是否有核对界面；病例结算明细是否能够与病案的38项费用相对应，各项费用总和是否与病案的总费用相等62卫生部生部医医管司管司62小结为了保证质量，减少工作负担，采用6西格玛原理，通过系统分析找出疑似病例；并按循迹逆向追踪，寻找流程出现的可能导致错误环节标准是法律的支撑，标准错误选择会导致数据质量错误，会造成价值的扭曲由于目前医疗机构的管理多数基于作业管理数据质量流程检查，首先从收费开始；重点检查是否有核对界面卫生部医管司卫生部生部医医管司管司63Thank you6464