应用MDT治疗1例肝门胆管癌行微波消融术后并发肠穿孔患者的护理.pdf

./.工作单位 湖南省肿瘤医院介入科 长沙 作者简介 蒋清玲女本科护师通信作者 卢雯课题名称 可内置 粒子胆道引流管联合甲磺酸阿帕替尼治疗不可手术切除肝门区胆管癌的临床研究收稿日期 个案护理应用 治疗 例肝门胆管癌行微波消融术后并发肠穿孔患者的护理蒋清玲 卢雯 摘 要 总结应用 治疗 例肝门胆管癌行微波消融术后并发肠穿孔的护理经验 护理要点包括:在伤口方面控制伤口感染严格管理渗液运用湿性愈合理念促进伤口愈合同时关注引流管引流情况早期给予营养支持与微波消融术围手术期相关知识指导加速患者康复经多学科团队的精心治疗和护理患者创面由右侧 左侧 逐渐好转愈合康复出院 关键词 肝门胆管癌微波消融术肠穿孔护理 肝门胆管癌也称 瘤是一种好发于胆囊管开口以上至左右肝管起始部之间的黏膜上皮恶性肿瘤因其生长缓慢侵袭性强易侵犯邻近肝脏多数患者就诊时已是晚期因而手术完全切除困难且预后差 近年来随着介入医学的不断发展超声引导下经皮微波消融术()已成为更多的肝门部胆管癌患者的一种治疗优选其具有微创、可重复性等优点 并发症主要为出血、胆汁漏、肝脓肿、血气胸、周围脏器机械性损伤等而肠穿孔作为周围脏器机械性损伤中的一种在临床最为少见一旦发生将威胁到患者的生命需要多学科团队的合作管理 现将应用 治疗 例肝门胆管癌行微波消融术后并发肠穿孔经 团队协作治疗护理后病情好转的个案报告如下 临床资料患者男 岁 年 月 日因肝门胆管癌术后 个月发现肝内复发 天收治本科治疗 患者曾于 年前行经皮肝穿胆道引流术及在肝胆外科全麻下行肝门胆管癌根治术右半肝切除术本次入院 提示:残肝右叶低密度灶肝内单个病灶直径 肝功能 级为进一步控制肿瘤排除手术禁忌证后于 年 月 日在 引导下行肝脏病灶微波消融术 术后第 天患者诉右侧腹痛体查:腹肌紧张右侧腹部压痛明显反跳痛肠鸣音消失急诊 检查示肠穿孔行急诊手术:空肠造瘘腹腔置管引流肠粘连松解术予以禁食留置胃管胃肠减压磷酸钠盐灌肠液灌肠予静脉泵入生长抑素抑制消化液分泌、肠内营养等措施后 后拔除患者左腹腔引流管 后患者诉左侧腹壁肿痛触及时可见脓性分泌物流出 超扫描可见低回声包裹性信号考虑脓肿及时调整抗生素方案 后患者左侧腹壁出血量约 生命体征为:/:次/申请外院教授会诊行床旁左腹壁切开置管引流术夜间患者左侧腹壁再次出血急诊行腹壁探查止血术 后患者出现持续高热热峰.血培养双瓶报阳考虑腹腔感染合并脓毒血症予切开引流根据患者肝功能、细菌培养情况、药敏结果更改抗生素方案 通过 多学科团队协作诊疗患者于 个月后康复出院 护理措施.伤口护理.早期控制感染 患者因行 术后并发肠穿孔于 年 月 日行急诊空肠造瘘腹腔置管引流术术后可见腹部正中有一大小为 的切口中间间断有十根减张缝合线固定结合患者伤口情况及经济条件予传统换药方式生理盐水络合碘消毒创面待干后予无菌纱布覆盖密切观察伤口情况如有渗液及时更换 右侧为造瘘管、上下腹腔引流管左侧为空肠造瘘管、腹腔引流管予右造瘘管外接造口袋有效收集渗液腹腔引流管外接引流袋妥善固定引流管保持引流管通畅左空肠造瘘管于患者排便排气后予以肠内营养术后常规予以预防性应用抗生素抗感染治疗 年 月 日评估患者伤口发现患者右侧造口引流管处可见引流液呈黄色引流通畅右上腹腔引流管与右下腹腔引流袋内均可见墨绿色胆汁样液体引出伤口周围红肿偶见暗红色液体渗出两根腹腔引流管之间皮肤融合成一处.创面伤口基底部为 黄色坏死组织红色组织左侧腹壁皮肤当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)大片缺损局部红肿有脓液渗出空肠造瘘口与皮肤分离伤口敷料湿未见出血创面大小约为.伤口基底部 黄色坏死组织红色组织为避免伤口持续感染予切开引流放置引流管充分引流 年 月 日因患者伤口外渗严重持续感染申请肝胆外科、肠道外科及消化泌尿内科会诊 造影示空肠上端仍有瘘腹壁皮下感染(蜂窝织炎)予禁食抗感染 年 月 日查房发现患者左侧腹壁出血量约 结合患者身体实际情况经全院大会诊后予以内科保守止血治疗调整抗生素方案双侧均采用自制双套管持续吸引配合生理盐水冲洗.渗液的管理伤口内压力可影响患者伤口恢复研究证明采用双套管持续负压吸引配合冲洗能有效缩短切口愈合时间保护周围皮肤可缩短患者恢复时间因此根据患者实际情况结合 会诊意见将患者两侧腹腔引流管、右侧小肠造瘘管、左侧空肠造瘘管均拔除改为放置自制冲洗套管冲洗 冲洗管由头皮针及吸痰管组成头皮针去掉针头部分保留软管作为冲洗管吸痰管为引流管剪去前段实心部分在侧面呈螺旋式剪多个约.的侧孔将头皮针从吸痰管最后侧孔放入前端较引流管长 所有导管均为活动性管道为避免渗出液黏稠堵塞管道每隔 活动一下导管根据渗出部位及时调节管道位置冲洗液为.生理盐水早期冲洗液量约平均 /冲洗速度为冲洗至伤口表面无脓性渗出液附着由于患者管道多将其多个管道用三通串联后接负压引流瓶负压吸引压力调至 避免压力过大损伤周围组织皮肤造成二次损失 术后第 评估患者伤口大小右侧伤口大小为 左侧伤口大小为 患者伤口面积大且持续渗液引流量约 /色深黄为减少局部组织刺激促进组织愈合先暂停冲洗用吸痰管抽吸漏出的肠液再用络合碘消毒切口周围皮肤后用.生理盐水棉球清洗伤口基底部无菌干纱布擦干周围皮肤水分涂抹一层造口护肤粉最后喷洒液体敷料减小冲洗速度调节至.生理盐水 /护士每 巡视 次观察有无活动性出血、渗液如有渗液及时更换 术后第 评估患者伤口右下腹腔因引流管摩擦腹壁致使伤口扩大为 左侧伤口大小为.查看患者情况拔除右下腹腔引流管停止生理盐水持续冲洗 术后第 评估患者伤口情况右侧伤口大小为.左侧伤口大小为.伤口基底部为 黄色坏死组织为黄色组织予以拔除左腹腔引流管.湿性愈合理念促进伤口愈合为有效促进伤口愈合改善生存质量提高患者护理满意度采用湿性愈合法 先用保守性锐器清创方法去除黄色坏死组织然后用.生理盐水清理伤口碘伏消毒周围皮肤最后用银离子泡沫敷料覆盖于伤口上方予透明贴膜加固 术后 评估患者伤口情况腹部正中切口大小为 予继续伤口换药右侧伤口大小为.左侧伤口大小为.伤口基底部为 红色组织黄色组织予改用银离子敷料贴包裹引流管建立负压术后 患者腹部正中切口大小为 伤口为 红色肉芽组织右侧伤口大小为.左侧伤口大小为.予以造口护肤粉、皮肤保护剂涂抹伤口后予泡沫敷料保持密闭伤口术后第 改用无菌纱布及透明贴膜 创面愈合.引流管引流患者行急诊外科术后共留置 根引流管分别为右上腹腔引流管、右下腹腔引流管、小肠造瘘管、左腹腔引流管、空肠造瘘管 引流管数目多且均为活动性导管做好妥善固定引流管的同时还需保证充分引流以免引流液外渗导致引流管周围皮肤发炎、糜烂 在引流管的固定方面早期因其持续冲洗、伤口渗液为保证吸引效果暂不予固定教会患者家属注意观察渗液情况及时调整管道位置保证充分吸引告知患者减少活动次数以免管道脱出为预防压疮予以睡气垫床后期感染控制后减少冲洗液量选用 公司的弹力胶布“工”字型固定管道胶布剪裁大小为 每隔 检查伤口渗液情况如胶布渗湿及时更换患者翻身时注意先妥善固定管道再予翻身定时挤压引流管确保引流管的通畅准确记录引流液的色、质、量引流管冲洗期间注意准确记录冲洗液量及引流量建立伤口负压治疗时注意保持引流管的密闭性该患者 根造瘘管均为小肠造口造瘘管为高流量造瘘管引流管早期约每日 瘘液从造口旁渗出导致周围皮肤浸润、红肿、糜烂等刺激性皮炎症状 处理方法:予生理盐水清洗引流管周围皮肤撒造口护肤粉后喷涂 液体敷料 遍再用防漏贴环根据造口情况剪切合适大小包绕引流管选用一件式造口袋收集瘘液术后 刺激性皮炎好转拔除左侧腹腔引流管术后第 拔除右侧小肠造瘘管术后第 拔除右上腹腔引流管.营养支持 患者入院时体重 身高 为.属于偏瘦根据 评分标准患者营养评分为 分行 术后并发肠穿孔且.腹部多次多处外科手术史由于患者原发疾病影响食欲差为了改善患者的营养情况术前予以脂肪乳氨基酸、维生素、多种微量元素补充营养 术后待患者排便排气后经肝胆外科、肠外科、营养科、介入科会诊制定肠外肠内相结合的方式补充营养肠内营养采用低脂肠内营养混悬液()配方短肽整蛋白营养混悬液各 逐渐过渡到短肽 整蛋白 目标液量 经左侧空肠早瘘管 滴入早期速度调节为 /速度、浓度、总量逐渐增加以腹部不胀、不痛、不吐、不泻为度辅以助消化药物如多酶片双歧杆菌研磨成粉末加入营养液内配置营养液时严格无菌技术充分摇匀适当的予以口服营养液少量多餐不要经口进食水果因其排空快会从造瘘口漏出密切观察患者瘘口周围伤口分泌物情况及大便情况肠外营养予以脂肪乳氨基酸水溶性维生素脂溶性维生素多种微量元素浓 经静脉输注输注部位为右颈部 管道输注时间控制在 内给予/肝素水 管道冲管冲管方法为脉冲式有效预防静脉输液管道堵塞术后第 天评估患者全身情况后协助患者下床活动测量其体重 为.申请 团队会诊加强保肝护肝、护胃等专科护理营养方面嘱患者进食少量流汁每日下床活动促进肠蠕动及营养的吸收.微波消融术围手术期护理.术前护理 术前完善相关检查根据患者情况择期手术向患者及家属解释 治疗目的、必要性、并发症及手术风险取得患者及家属配合签署知情同意书 术前教会患者深呼吸、屏气、床上使用大小便以适应术后绝对卧床的需要 术前禁食 禁饮 防止麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎 术前剔除术区毛发清洁皮肤 建立静脉通路以备静脉麻醉及术中抢救需要备好氧气及心电监护仪.术中护理协助患者取既合适手术又舒适的体位以耐受长时间的手术充分暴露穿刺部位嘱患者平静呼吸予心电监测、氧气吸入观察患者生命体征变化并做好记录.术后护理术后协助患者取平卧位 绝对卧床休息 禁食 此后流质饮食 予心电监护及血氧饱和度监测 严密观察生命体征及腹部体征变化同时注意患者有无胸闷、气促、腹部穿刺点敷料有无渗血.疼痛护理患者术后一般会出现不同程度的疼痛一般为术后肿瘤组织凝固坏死肝脏组织炎症、水肿所致 该患者行 术后第 天疼痛依据疼痛数字评分表()评为 分予氨酚羟考酮片 /片服用止痛药后能有效缓解疼痛 患者于 年 月 日突发腹部剧痛考虑 术后并发肠穿孔行空肠造瘘腹腔置管引流肠粘连松解术术后疼痛评分为 分考虑患者实际情况暂未排便排气不宜进口进食申请疼痛科、药学部、心理专科会诊针对患者情况对 评分 分时优先采用非药物护理措施因此我们对患者实施了音乐疗法同时予以心理辅导在患者 评分大于或等于 分时按照三阶梯止痛原则给予药物治疗同时给予心理辅导将患者疼痛控制在了 分以内.的应用效果随着对护理要求的不断提升单一的护理模式已不能保证肿瘤患者治疗的需要有研究表明 可以改善医疗护理的效果针对此特殊病例由患者主管医生联合医务部、护理部牵头组成了一支由肝胆外科、肠外科、伤口造口、营养科、药学部、心理咨询师、静脉血栓专科小组、康复科医疗、护理组成的多学科协作团队 多学科协作团队均为具有 年工作经验的医生、护士组成团队每周固定 天进行 会议对患者的个人情况已接受的短期治疗以及长期的治疗计划与预后进行分析记录 通过介入专科、肝胆外科为肝门胆管癌行微波消融术后保肝护肝引流管的护理提供个体化的措施肠外科、伤口造口中心、营养科根据患者伤口情况及时换药及动态给予营养支持治疗促进组织愈合药学部、疼痛科针对患者感染、癌痛及伤口疼痛问题合理制定给药方案心理咨询师为患者及其家属提供心理上的支持与帮助深静脉血栓专科小组及康复专科人员为患者术后提供全方位的康复指导患者经过 个多月的精心治疗和护理康复出院 小结由于该患者行 术后并发肠穿孔专科的局限性、病例的特殊性及复杂性往往难以通过常规的治疗护理达到预期效果因此 运用于此类病例中显得十分重要 通过建立肝门胆管癌行 术后并发肠穿孔多学科协作的诊疗模式集中讨论病例制定方案对患者而言能更全面地接受针对不同问题的诊疗措施有效缩短了患者住院时间提高了生活质量减少了诊疗费用对于医护人员减少了个体病例多个问题重复会诊的问题大大提高了工作效率减少了专科护理局限性对于医院而言使患者社会功能明显好转或恢复提高了患者对医院的满意度 通过多学科协作诊疗团队的不断努当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)力取得了满意的效果参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.段凝兰艳平.造口护理技术联合负压吸引在肠瘘患者中的应用.当代护士(下旬刊)():.程志荣彭志洋耿忠泽等.开放式双套管持续低负压引流治 疗肠瘘合并腹腔感染(附 例报告).实用临床医药杂志():.阮永军吴培信关子连.双套管持续冲洗负压引流治疗胃肠吻合口瘘的临床探究.数理医药学杂志():.靳欢.湿性愈合法在术后伤口愈合护理中的运用价值分析.中国社区医师():.周凌寒康丽萍康良琦等.银离子敷料联合负压引流治疗感染性伤口的系统评价.中华护理教育():.陈海婷蔡朋株梁霞等.成人肠造口患者造口周围刺激性皮炎预防与管理循证实践.护士进修杂志():.黄亚红黄翠娟陈秀梅.等.肝癌微波消融术围手术期疼痛护理措施的效果探讨.医学前沿():.:.():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 南京医科大学附属脑科医院神经外科南京作者简介 徐敏女本科护师通信作者 陈媛收稿日期 个案护理 例右额脑膜瘤术后并发高血氨性脑病的护理徐敏 陈媛 摘 要 总结 例右额脑膜瘤术后患者服用丙戊酸钠致高血氨性脑病的护理经验护理要点主要包括:鉴别意识障碍监测血药浓度注意用药护理、营养支持护理、心理护理及出院指导 经过精心的治疗及护理患者康复出院随访期间无不适症状 关键词 右额脑膜瘤药物性肝损伤高血氨性脑病护理 大脑额叶在人类的社会情感和认知中起着不可或缺的作用自我意识、道德决策、同理心和目标状态的行为监控都取决于额叶皮层的关键节点额叶肿瘤的发病率目前位于颅内肿瘤的首位而额叶癫痫是第二常见的局灶性癫痫占医学难治性癫痫的 左右丙戊酸钠()是治疗癫痫的一线药物尽管有很好的耐受性但仍可能引发不良反应 其中高血氨脑病是一种少见且严重又可逆的不良反应 高血氨性脑病()是指使用丙戊酸钠后血氨升高而不伴有肝功能损伤临床常表现为昏迷、谵妄、癫痫、共济失调等严重可致死亡 本科于 年 月收治 例右额脑膜瘤术后使用丙戊酸钠(德巴金)致高血氨性脑病的患者现将护理体会报道如下 病例介绍患者女 岁于 年 月 日因“间断头痛一年余”入院 提示右额脑膜瘤疼痛评分为 分 于 年 月 日在全麻下行右额脑膜瘤切除术术后病例示:右侧额部脑膜瘤(级)查体:意识清楚瞳孔等大约.对光反应存在生命体征平稳遵医嘱予注射用丙戊酸钠(德巴金)静脉推注.氯化钠注射液 注射用丙戊酸钠(德巴金)以 /静脉持续泵入于术后第 天()停用改为德巴金缓释片 口服 医护人员于术后第 天()交班时发现患者意识模糊双眼凝视刺痛定位格拉斯哥昏迷评分为 分生命体征平稳腹部膨隆予以灭菌注射用水 鲁米那钠.肌肉注射留置尿管:患者呼之不应刺痛定位格拉斯哥评分 分急查、血常规、急诊生化均较前无明显改变多学科会诊予以急查血氨乳酸测定血浆氨:./血浆乳酸:./因术后使用丙戊酸钠预防癫痫考虑可能与血氨升高有关遵医嘱予以.氯化钠注射液 注射用盐酸纳洛酮 静脉滴注 葡萄糖注射.