T∕CHIA 7.10-2018 高血压专科电子病历数据集 第10部分 高血压入院记录.pdf

ICS 35.240.80 C 07 团体标准团体标准 T/CHIA 7.10-2018 高血压专科电子病历数据集 第 10 部分 高血压入院记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 10：Hypertension Admission record 2018 1019 发布 20181201 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布 T/CHIA 7.10-2018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 数据集元数据属性 . 1 5 数据元公用属性 . 1 6 数据元专用属性 . 2 7 数据元值域代码表 . 19 附录 A 高血压入院记录的数据元分类架构图 . 20 索引 . 22 T/CHIA 7.10-2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集分为14个部分： -第 1 部分：高血压患者基本信息 -第 2 部分：高血压门（急）诊病历 -第 3 部分：高血压门（急）诊处方 -第 4 部分：高血压急诊留观病历 -第 5 部分：高血压检查记录 -第 6 部分：高血压检验记录 -第 7 部分：高血压护理操作记录 -第 8 部分：高血压护理评估与计划 -第 9 部分：高血压专科住院病案首页 -第 10 部分：高血压入院记录 -第 11 部分：高血压出院记录 -第 12 部分：高血压住院医嘱 -第 13 部分：高血压转诊（院）记录 -第 14 部分：医疗机构信息 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院。 本规范主要起草人：袁洪、胡建平、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、于姗姗、王霞、华琦、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。 本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南科创信息技术股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。 T/CHIA 7.10-2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 10 部分： 入院记录 1 范围 T/CHIA 7.10-2018 的本部分规定了高血压入院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。 本部分适用于指导高血压入院记录的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码 第2部分：婚姻状况代码 GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码 第4部分：职业类别代码 GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB/T 4761-2008 家庭关系代码 WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码 WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分：计划与干预 GB/T 14396-2016 疾病分类与代码 WS 445-2014 电子病历基本数据集 WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370-2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 数据集名称 高血压入院记录数据集 数据集标识符 HDSB050101.001.10_V1.0 数据集发布方-单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 T/CHIA 7.10-2018 2 子集 关键词 入院记录 数据集语种 中文 数据集分类-类目名称 卫生-综合 内容信息 子集 数据集摘要 患者在医疗机构入院时采集的基本信息 数据集特征数据元 姓名、性别、出生日期、身份证号、入院日期、初步诊断、确定诊断 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表2. 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T/CHIA 7.10-2018 3 6 数据元专用属性 6.1 24 小时入院记录高血压患者基本信息子集 24小时入院记录高血压患者基本信息的数据元专用属性描述见表3. 表3 24小时入院记录高血压患者基本信息数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.001 DE01.00.014.00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN.18 HDSB050101.001.10.002 DE01.00.021.00 居民健康卡号 患者持有的全国统一的居民健康卡的编号 S1 AN18 HDSB050101.001.10.003 DE02.01.030.00 患者身份证件号码 患者的身份证件上的唯一法定标识符 S1 AN.18 HDSB050101.001.10.004 DE02.01.031.00 身份证件类别代码 患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 WS 364.3-2011 CV02.01.101 HDSB050101.001.10.005 DE08.10.054.00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.006 DE08.10.026.00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.007 DE01.00.019.00 病房号 患者住院期间，所住病房对应的编号 S1 AN.10 HDSB050101.001.10.008 DE01.00.026.00 病床号 患者住院期间，所住床位对应的编号 S1 AN.10 T/CHIA 7.10-2018 4 HDSB050101.001.10.009 DE02.01.039.00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.010 DE02.01.040.00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB/T 2261.1-2003 HDSB050101.001.10.011 DE02.01.026.00 年龄（岁） 患者年龄满 1 周岁的实足年龄， 为患者出生后按照日历计算的历法年龄， 以实足年龄的相应整数填写 N N1.3 HDSB050101.001.10.012 DE02.01.032.00 年龄（月） 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄， 以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1 个月的天数 S1 AN.8 HDSB050101.001.10.013 DE02.01.025.00 民族 患者所属民族在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB/T 3304-1991 HDSB050101.001.10.014 DE02.01.018.00 婚姻状况代码 患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB/T 2261.2-2003 HDSB050101.001.10.015 DE02.01.009.01 地址-省（自治区、直辖市） 患者本人或联系人地址中的省、 自治区或直辖市名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.10.016 DE02.01.009.02 地址-市（地区、州） 患者本人或联系人地址中的市、 地区或州的名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.10.017 DE02.01.009.03 地址-县（区） 患者本人或联系人地址中的县（区）的名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.10.018 DE02.01.009.04 地址-乡（镇、街道办事处） 患者本人或联系人地址中的乡、 镇或城市的街道办事处名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.10.019 DE02.01.009.05 地址-村 （街、 路、 弄等） 患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称 S1 AN.70 HDSB050101.001.10.02DE02.01.009.06 地址-门牌号码 患者本人或联系人地址中的门牌号码 S1 AN.70 T/CHIA 7.10-2018 5 0 HDSB050101.001.10.021 DE02.01.052.00 职业类别代码 患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB/T 2261.4-2003 HDSB050101.001.10.022 DE06.00.092.00 入院日期时间 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.10.023 DE06.00.093.00 出院日期时间 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.10.024 DE02.01.039.00 病史陈述者姓名 患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.025 DE02.10.024.00 陈述者与患者的关系代码 患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB/T 4761-2008 HDSB050101.001.10.026 DE05.10.143.00 陈述内容可靠标志 标识陈述内容是否可信的标志 L T/F 6.2 24 小时入院记录主诉子集 24小时入院记录主诉的数据元专用属性描述见表4 表4 24小时入院记录主诉数据元专用属性同第2部分表4 6.3 24 小时入院记录现病史子集 24小时入院记录现病史的数据元专用属性描述见表5 表5 24小时入院记录现病史数据元专用属性同第2部分表5 6.4 24 小时入院记录诊断子集 T/CHIA 7.10-2018 6 24小时入院记录诊断的数据元专用属性描述见表6 表6 24小时入院记录诊断数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.060 DE05.01.024.01 入院诊断-高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值，所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001.02.07 HDSB050101.001.10.061 DE05.01.024.02 入院诊断-高血压危险分层 由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001.02.08 HDSB050101.001.10.062 DE05.01.024.03 入院诊断-其他诊断 由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的除区高血压病以外的疾病诊断 S3 N2 ICD-10 HDSB050101.001.10.063 DE05.01.024.04 出院诊断-高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值，所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001.02.07 HDSB050101.001.10.064 DE05.01.024.05 出院诊断-高血压危险分层 由医师根据患者出院时的情况，综合分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001.02.08 HDSB050101.001.10.065 DE05.01.024.06 出院诊断-其他诊断 由医师根据患者出院时的情况，综合分析所作出的除区高血压病以外的疾病诊断 S3 N2 ICD-10 6.5 24 小时入院记录诊疗过程子集 24小时入院记录诊疗过程的数据元专用属性描述见表7 表7 24小时入院记录诊疗过程描述数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.06DE06.00.296.00 诊疗过程描述 对患者诊疗过程的详细描述 S1 AN.2000 T/CHIA 7.10-2018 7 6 6.6 24 小时入院记录医嘱子集 24小时入院记录医嘱的数据元专用属性描述见表8 表8 24小时入院记录医嘱数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.067 DE05.01.026.00 出院医嘱-外院诊治 根据患者病情决定是否需要在外院进一步诊治 S3 N2 HDSB050101.001.10.068 DE06.00.291.00 出院医嘱-饮食指导代码 饮食指导类别在特定编码体系中的代码 S3 N.2 CV001.07.03 HDSB050101.001.10.069 DE06.00.238.00 出院医嘱-生活方式指导 对患者出院后进行生活方式指导 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.070 DE02.11.009.00 出院医嘱-服药名称 患者出院后需服药名称 S1 A.40 HDSB050101.001.10.071 DE08.50.023.00 出 院 医 嘱 - 服 药 剂 量（mg） 患者出院后需服药物的剂量， 计量单位为 mg N N3.5,1 HDSB050101.001.10.072 DE06.00.133.00 出院医嘱-服药频率 患者出院后每种药物每天的服用次数 N B3 HDSB050101.001.10.073 DE02.11.013.00 出院医嘱-服药方式 患者出院后需服药物的给药方式 S3 N2 HDSB050101.001.10.074 DE02.11.014.00 出院医嘱-服药时间 患者出院后需服药物的时间 S3 N2 HDSB050101.001.10.075 DE02.11.015.00 出院医嘱-服药时长 患者出院后需服药物的总时长 S3 N2 T/CHIA 7.10-2018 8 HDSB050101.001.10.076 DE02.11.016.00 出院医嘱-出院药物注意事项 患者出院后服用药物的注意事项 S3 N2 HDSB050101.001.10.077 DE02.11.017.00 出院医嘱-复查检查结果 患者出院后所行的对其诊断及治疗最有意义的辅助检查结果 6.7 24 小时入院记录医师签名子集 24小时入院记录医师签名的数据元专用属性描述见表9 表9 24小时入院记录医师签名数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.078 DE02.01.039.00 接诊医师签名 负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.079 DE02.01.039.00 住院医师签名 患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.080 DE02.01.039.00 主治医师签名 具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.081 DE02.01.039.00 主任医师签名 具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 6.8 入院记录高血压患者基本信息子集 T/CHIA 7.10-2018 9 入院记录高血压患者基本信息的数据元专用属性描述见表10 表10 入院记录高血压患者基本信息数据元专用属性同第2部分表3 6.9 入院记录主诉子集 入院记录主诉的数据元专用属性描述见表11 表11 24小时入院记录主诉数据元专用属性同第2部分表4 6.10 入院记录现病史子集 入院记录现病史的数据元专用属性描述见表12 表12 24小时入院记录现病史数据元专用属性同第2部分表5 6.11 入院记录既往史子集 入院记录既往史的数据元专用属性描述见表13 表13 入院记录既往史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.084 DE02.10.099.00 既往史 对患者当前所患疾病情况的详细描述 S1 AN.2000 HDSB050101.001.10.085 DE05.10.031.00 既往史一般健康状况标志 标识患者既往是否健康 L T/F HDSB050101.001.10.086 DE02.10.026.00 既往史-疾病史类别 患者既往患有疾病（含外伤）的具体类别 S1 A.40 HDSB050101.001.10.087 DE02.10.061.00 既往史-手术史 患者既往接受手术/操作的经历的详细描述 S1 AN.500 T/CHIA 7.10-2018 10 HDSB050101.001.10.088 DE02.10.026.00 既往史-外伤史 既往有无外伤史，若有，详细描述受伤时间、有无后遗症 S1 AN.500 HDSB050101.001.10.089 DE02.10.100.00 既往史-输血史 患者既往输血史的详细描述 S1 AN.500 HDSB050101.001.10.090 DE02.10.022.00 既往史-过敏史 患者既往发射过敏情况的详细描述 S1 AN.500 HDSB050101.001.10.091 DE02.10.101.00 既往史-预防接种史 既往预防接种情况的详细描述 S1 AN.500 6.12 入院记录个人史子集 入院记录个人史的数据元专用属性描述见表14 表14 入院记录个人史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.092 DE02.10.097.00 个人史 患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件是否有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史的描述 S1 AN.1000 6.13 入院记录婚育史子集 入院记录婚育史的数据元专用属性描述见表15 表15 入院记录婚育史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 T/CHIA 7.10-2018 11 HDSB050101.001.10.093 DE02.10.098.00 婚育史 患者婚育史的详细情况 S1 AN.1000 6.14 入院记录月经史子集 入院记录月经史的数据元专用属性描述见表16 表16 入院记录月经史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.094 DE02.10.102.00 月经史 患者月经史的详细情况 S1 AN.1000 6.15 入院记录家族史子集 入院记录家族史的数据元专用属性描述见表17 表17 入院记录家族史数据元专用属性同第2部分表7 6.16 入院记录体格检查子集 入院记录体格检查的数据元专用属性描述见表18 表18 入院记录体格检查数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.099 DE04.10.258.00 体格检查 由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主要检查结果的描述， 包括主要的阳性体征和必要的阴性体征 S1 AN.500 T/CHIA 7.10-2018 12 HDSB050101.001.10.100 DE04.10.186.00 体格检查-体温（） 体温的测量值，计量单位为 N N4,1 HDSB050101.001.10.101 DE04.10.118.00 体格检查-脉率（次/min） 患者每分钟脉搏次数的测量值， 计量单位为次/min N N2.3 HDSB050101.001.10.102 DE04.10.081.00 体格检查-呼吸频率（次/min） 患者每分钟呼吸次数的测量值， 计量单位为次/min N N.3 HDSB050101.001.10.103 DE04.10.258.01 体格检查-测量血压的体位 患者测量血压时采取的体位 S2 N2 1 坐位 2 卧位 3 立位 HDSB050101.001.10.104 DE04.10.258.02 体格检查-左臂收缩压（mmHg） 左臂收缩压的测量值， 计量单位为 mmHg N N2.3 HDSB050101.001.10.105 DE04.10.258.03 体格检查-左臂舒张压（mmHg） 左臂舒张压的测量值， 计量单位为 mmHg N N2.3 HDSB050101.001.10.106 DE04.10.258.04 体格检查-右臂收缩压（mmHg） 右臂收缩压的测量值， 计量单位为 mmHg N N2.3 HDSB050101.001.10.107 DE04.10.258.05 体格检查-右臂舒张压（mmHg） 右臂舒张压的测量值， 计量单位为 mmHg N N2.3 HDSB050101.001.10.108 DE04.10.167.00 体格检查-身高（cm） 患者身高的测量值，计量单位为 cm N N4.5,1 HDSB050101.001.10.109 DE04.10.188.00 体格检查-体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为 kg N N3.5,2 HDSB050101.001.10.110 DE04.10.218.00 体格检查-腰围（cm） 患者腰围的测量值，计量单位为 cm N N3.5,3 HDSB050101.001.10.111 DE05.10.075.00 体格检查-体质指数（kg/cm2） 根据患者身高、 体重计算出来的体质指数，计量单位为 kg/cm2 N N3.5,2 HDSB050101.001.10.112 DE04.10.258.06 体格检查一般状况检查结果 对患者一般状况检查结果的详细描述，包括其发育情况、营养状况、体味、步S1 AN.1000 T/CHIA 7.10-2018 13 态、面容与表情、意识、检查能否合作等等 HDSB050101.001.10.113 DE04.10.258.07 体格检查皮肤和黏膜检查结果 对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.114 DE04.10.114.00 体格检查全身浅表淋巴结检查结果 对患者全身浅表淋巴结检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.115 DE04.10.258.08 体格检查头部及其器官检查结果 对患者头部及其器官检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.116 DE04.10.258.09 体格检查颈部检查结果 对患者颈部检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.117 DE04.10.258.10 体格检查胸部检查结果 对患者胸廓、肺部检查结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.118 DE04.10.258.11 体格检查-心尖搏动位置 描述患者心尖搏动位置位于哪一肋间与锁骨中线的关系 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.119 DE04.10.258.12 体格检查-有无抬举性心尖搏动 描述患者有无抬举性心尖搏动及其它异常心尖搏动的描述 L T/F HDSB050101.001.10.120 DE04.10.258.13 体格检查-有无心脏震颤 描述患者有无心脏震颤 L T/F HDSB050101.001.10.121 DE04.10.258.14 体格检查-有无心包摩擦感 描述患者有无心包摩擦感 L T/F HDSB050101.001.10.122 DE04.10.258.15 体格检查-心界有无扩大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T/F HDSB050101.001.10.123 DE04.10.206.16 体格检查-心率（次/min） 患者每分钟心率次数的测量值， 计量单位为次/min N N2.3 HDSB050101.001.10.124 DE04.10.258.17 体格检查-心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的详细描述 S1 AN.50 T/CHIA 7.10-2018 14 HDSB050101.001.10.125 DE04.10.258.18 体格检查-心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的详细描述 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.126 DE04.10.258.19 体格检查-有无心音分裂 描述患者有无心音分裂 L T/F HDSB050101.001.10.127 DE04.10.258.20 体格检查-有无额外心音 描述患者有无额外心音 L T/F HDSB050101.001.10.128 DE04.10.210.21 体格检查-心脏杂音描述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细描述 L T/F HDSB050101.001.10.129 DE04.10.258.22 体格检查-心包摩擦音描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明显的时期 L T/F HDSB050101.001.10.130 DE04.10.258.23 体格检查-心界有无扩大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T/F HDSB050101.001.10.131 DE04.10.206.00 体格检查-心率（次/min） 患者每分钟心率次数的测量值， 计量单位为次/min N N2.3 HDSB050101.001.10.132 DE04.10.258.24 体格检查-心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的详细描述 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.133 DE04.10.258.25 体格检查-心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的详细描述 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.134 DE04.10.258.26 体格检查-有无心音分裂 描述患者有无心音分裂 L T/F HDSB050101.001.10.135 DE04.10.258.27 体格检查-有无额外心音 描述患者有无额外心音 L T/F HDSB050101.001.10.136 DE04.10.210.00 体格检查-心脏杂音描述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细描述 L T/F HDSB050101.001.10.137 DE04.10.258.28 体格检查-心包摩擦音描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明显的时期 L T/F T/CHIA 7.10-2018 15 HDSB050101.001.10.138 DE04.10.258.29 体格检查-脉波描述 描述患者脉波是否正常及异常脉波名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.139 DE04.10.258.30 体格检查-腹部血管杂音 描述患者腹部有无血管杂音及杂音部位 S1 AN.50 HDSB050101.001.10.140 DE04.10.258.31 体格检查腹部检查结果 对患者腹部（肝脾等）检查结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.141 DE04.10.065.32 体格检查肛门指诊检查结果 对患者肛门指诊检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.142 DE04.10.198.00 体格检查外生殖器检查结果 对患者外生殖器检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.143 DE04.10.258.33 体格检查脊柱检查结果 对患者脊柱检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.144 DE04.10.258.34 体格检查四肢检查结果 对患者四肢检查结果的详细描述 S1 AN.1000 HDSB050101.001.10.145 DE04.10.258.35 体格检查神经系统检查结果 对患者神经系统检查结果的详细 S1 AN.1000 6.17 入院记录辅助检查子集 入院记录辅助检查的数据元专用属性描述见表19 表19 入院记录辅助检查数据元专用属性同第2部分表9 6.18 入院记录诊断子集 入院记录诊断的数据元专用属性描述见表20 表20 入院记录诊断数据元专用属性 T/CHIA 7.10-2018 16 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.075 DE05.025.01.01 初步诊断-高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值， 所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001.02.07 HDSB050101.001.10.076 DE05.025.01.02 初步诊断-高血压危险分层 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001.02.08 HDSB050101.001.10.077 DE05.025.01.03 初步诊断-其他诊断 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的除区高血压病以外的疾病诊断 S3 N2 ICD-10 HDSB050101.001.10.0146 DE05.01.058.00 初步诊断日期 初步诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.10.0147 DE05.025.01.04 修正诊断-高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值， 所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001.02.07 HDSB050101.001.10.0148 DE05.025.01.05 修正诊断-高血压危险分层 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001.02.08 HDSB050101.001.10.149 DE05.025.01.06 修正诊断-其他诊断 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的除区高血压病以外的疾病诊断 S3 N2 ICD-10 HDSB050101.001.10.150 DE05.01.058.00 修正诊断日期 修正诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.10.151 DE05.025.01.07 确定诊断-高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值， 所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001.02.07 HDSB050101.001.10.152 DE05.025.01.08 确定诊断-高血压危险分层 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001.02.08 HDSB050101.001.10.153 DE05.025.01.09 确定诊断-其他诊断 由医师根据患者入院时的情况， 综合分析所作出的除区高血压病以外的疾病S3 N2 ICD-10 T/CHIA 7.10-2018 17 诊断 HDSB050101.001.10.154 DE05.01.058.00 确定诊断日期 确定诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101.001.10.155 DE05.01.080.00 入院诊断顺位 表示入院诊断的顺位及其从属关系 S1 N2 6.19 入院记录医师签名子集 入院记录医师签名的数据元专用属性描述见表21 表21 入院记录医师签名数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.10.078 DE02.01.039.00 接诊医师签名 负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.079 DE02.01.039.00 住院医师签名 患者入院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.080 DE02.01.039.00 主治医师签名 具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.10.081 DE02.01.039.00 主任医师签名 具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 T/CHIA 7.10-2018 19 7 数据元值域代码表 7.1 高血压相关症状代码表同第 2 部分表 12 7.2 降压药物代码表同第 2 部分表 13 7.3 高血压靶器官损害检查或检验项目代码表同第 2 部分表 14 7.4 高血压靶器官损害检查或检验项目结果值单位代码表同第 2 部分表 15 7.5 高血压其他相关检验项目代码表同第 2 部分表 16 7.6 高血压其他相关检验项目结果值单位代码表同第 2 部分表 17 7.7 高血压水平分类代码表同第 2 部分表 18 7.8 高血压危险分层代码表同第 2 部分表 19 T/CHIA 7.10-2018 20 附 录 A （规范性附录） 高血压入院记录的数据元分类架构 高血压入院记录的数据元分类架构如图 A1、图 A2 所示。 图A 24小时入院记录数据元分类架构图 业务域 业务活动记录分业务活动记24 小时入院记录 基本信息，WS 445.2， 表 3 主诉，WS 445.2，表 4 现病史，表 5， DE02.10.071.00 高血压相关症状、 既往就诊记录、降压药用药情况、高血压相关检查或检验项目 诊断，表 6 医嘱，WS 445.2，表 8 入院诊断（高血压水平分类、高血压危险分层、其他诊断）、出院诊断（高血压水平分类、高血压危险分层、其他诊断） 诊疗过程，WS 445.2，表 7 医师签名，WS 445.2，表 9 T/CHIA 7.10-2018 21 图A2 入院记录数据元分类架构图 业务域 业务活动记录分业务活动记入院记录 基本信息，WS 445.2， 表 10 主诉，WS 445.2，表 11 现病史，表 12， DE02.10.071.00 高血压相关症状、 既往就诊记录、降压药用药情况、高血压相关检查或检验项目 诊断，表 20 入院诊断（高血压水平分类、高血压危险分层、其他诊断）、修正诊断（高血压水平分类、高血压危险分层、其他诊断）、确