台州市危险化学品经营许可证换证申请表.doc

内部资料
注意保密

编号：

危险化学品经营许可证
换证申请表

原经营许可证号

申请企业全称

注册地址

仓储地址

法定代表人

电 话

经 办 人

电话

填报日期

台州市安全生产监督管理局 制样
二〇一三年一月
申请表填写说明

1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。
2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3、本表的“名称”、“地址”等栏目填写全称。
4、本表中企业类型按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分进行填写。
5、本表中的“申请经营方式”填写“批发、零售”、“批发”、“零售”等。
6、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
7、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：若经营化工原料的，其填写的“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制爆危险化学品，请在相应栏目表格中打“√”。若经营小包装化学试剂且种类较多，可按危险化学品分类类别进行填写 。
8、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。

企业名称

注册地址

邮政编码

所在区域

县
（市、区）

乡镇(街道)
单位类型

法人或负责人

电   话

联系人

电  话

传  真

主管单位

工商登记机关

工商注册号

产权
自有 □ / 租赁 □
申请经营方式

固定资产
万元
上 年
销售额
万元
职工人数

储存地址

建筑结构

建筑面积
m2
储罐结构

储存能力
m3
是否构成重大危险源
是 □ / 否 □
成品油
零售证号

发证日期

发证单位

成品油
批发证号

发证日期

发证单位

安全评价
机构名称

安全评价报告编号

评价范围与申请经营范围是否一致
是 □ / 否 □
评价结论是否明确
是 □ / 否 □
主要管理
制度名称

主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注

申请经营危险化学品范围
品    名
类    项
有无
储存
储  罐  区
液体储量
（t）
固体储量（t）
剧毒
化学品
易制爆危险化学品
储罐
数量
单罐容积（m3）

注“申请经营范围”可另附表格，但须盖章。
经营单位法定代表人或负责人意见：

本单位危险化学品许可证号： ，有效期： 年 月 日至 年 月 日。
其中 发生变化， 没有发生变化，现申请换证。
法定代表人或负责人签名：

年 月 日
经营单位承诺:

我单位所提供资料真实有效,如不相符,承担相应法律责任。

（企业盖章）
年 月 日
以上由申请企业填写
县级安全生产监督管理部门意见：

年 月 日
（章）
市级安全生产监督管理部门意见：

年 月 日
（章）
批准经营方式

发证日期
年 月 日
有 效 期
年 月 日至 年 月 日
核发新经营许可证号