台州市危险化学品经营许可证换证申请表.doc

内部资料注意保密编号： 危险化学品经营许可证换证申请表原经营许可证号 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 台州市安全生产监督管理局 制样二一三年一月申请表填写说明1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。3、本表的“名称”、“地址”等栏目填写全称。4、本表中企业类型按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分进行填写。5、本表中的“申请经营方式”填写“批发、零售”、“批发”、“零售”等。6、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。7、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：若经营化工原料的，其填写的“品名”应为危险化学品名录（2002版）和剧毒化学品目录(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制爆危险化学品，请在相应栏目表格中打“”。若经营小包装化学试剂且种类较多，可按危险化学品分类类别进行填写。8、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。企业名称注册地址邮政编码所在区域县（市、区）乡镇(街道)单位类型法人或负责人电 话联系人电 话传 真主管单位工商登记机关工商注册号产权自有 / 租赁 申请经营方式固定资产万元上 年销售额万元职工人数储存地址建筑结构建筑面积m2 储罐结构储存能力m3 是否构成重大危险源是 / 否 成品油零售证号发证日期发证单位成品油批发证号发证日期发证单位安全评价机构名称安全评价报告编号评价范围与申请经营范围是否一致是 / 否 评价结论是否明确是 / 否 主要管理制度名称主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围品 名类 项有无储存储 罐 区液体储量（t）固体储量（t）剧毒化学品易制爆危险化学品储罐数量单罐容积（m3）注“申请经营范围”可另附表格，但须盖章。经营单位法定代表人或负责人意见：本单位危险化学品许可证号： ，有效期： 年 月 日至 年 月 日。其中 发生变化， 没有发生变化，现申请换证。法定代表人或负责人签名： 年 月 日经营单位承诺:我单位所提供资料真实有效,如不相符,承担相应法律责任。（企业盖章）年 月 日以上由申请企业填写县级安全生产监督管理部门意见： 年 月 日（章）市级安全生产监督管理部门意见： 年 月 日（章）批准经营方式发证日期年 月 日有 效 期 年 月 日至 年 月 日核发新经营许可证号