抑郁症患者血清胶质细胞源性神经营养因子、胰岛素样生长因子1水平变化及其与睡眠障碍关系研究.pdf

陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9基金项目:安徽省卫生健康委员会科研项目(AHW J 2 0 2 1 b 1 1 0);安徽省芜湖市科技计划项目(2 0 2 1 C G 3 1)抑郁症患者血清胶质细胞源性神经营养因子、胰岛素样生长因子1水平变化及其与睡眠障碍关系研究吴松林1,张 恩2(1.芜湖市第四人民医院睡眠医学科,安徽 芜湖2 4 1 0 0 0;2.芜湖市第四人民医院心理科,安徽 芜湖2 4 1 0 0 0)摘 要 目的:探究抑郁症患者血清胶质细胞源性神经营养因子(G D N F)、胰岛素样生长因子1(I G F-1)水平变化及其与睡眠障碍的关系。方法:选取抑郁症患者1 2 0例为抑郁症组,选取体检健康者1 2 0例为对照组。采用酶联免疫吸附法测定所有受试者血清G D N F、I G F-1水平。对所有受试者进行匹茨堡睡眠质量指数量表(P S Q I)评分,根据P S Q I评分结果将抑郁症患者分为无睡眠障碍组(2 2例)和有睡眠障碍组(9 8例),其中轻度、中度、重度睡眠障碍组分别为2 8例、4 3例、2 7例。比较抑郁症组与对照组血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分,以及不同临床特征抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平。比较无睡眠障碍组与有睡眠障碍组抑郁症患者以及不同严重程度睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分。分析抑郁症伴睡眠障碍患者血清G D N F、I G F-1水平与P S Q I评分的相关性,抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平对睡眠障碍发生的预测价值,以及抑郁症患者睡眠障碍发生的影响因素。结果:抑郁症组血清G D N F、I G F-1水平低于对照组,P S Q I评分高于对照组(均P0.0 5)。有睡眠障碍组血清G D N F、I G F-1水平低于无睡眠障碍组,P S Q I评分高于无睡眠障碍组(均P0.0 5)。轻度睡眠障碍组、中度睡眠障碍组和重度睡眠障碍组血清G D N F、I G F-1水平依次降低,P S Q I评分依次升高(均P0.0 5)。有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F与I G F-1水平呈正相关,血清G D N F、I G F-1水平均与P S Q I评分呈负相关(均P0.0 5)。抑郁症患者血清G D N F、I G F-1单项及两者联合预测睡眠障碍发生的曲线下面积(AU C)分别为0.7 6 7、0.7 5 4、0.8 5 4,其中血清G D N F、I G F-1各自单独预测的AU C低于两者联合预测的AU C(均P0.0 5)。G D N F低水平、I G F-1低水平均是抑郁症患者发生睡眠障碍的独立危险因素(均P0.0 5)。结论:有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1呈低水平,且两者与睡眠障碍严重程度有关。血清G D N F、I G F-1对抑郁症患者睡眠障碍的发生有较高预测价值。关键词 抑郁症;胶质细胞源性神经营养因子;胰岛素样生长因子1;匹茨堡睡眠质量指数量表;睡眠障碍;相关性;预测价值中图分类号:R7 4 9.4 1 文献标志码:A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 0-7 3 7 7.2 0 2 3.0 9.0 1 3C h a n g e so f s e r u mG D N Fa n dI G F-1l e v e l s i np a t i e n t sw i t hd e p r e s s i o na n dt h e i r r e l a t i o n s h i pw i t hs l e e pd i s o r d e r sWUS o n g l i n,Z HANGE n(D e p a r t m e n to fS l e e pM e d i c i n e,t h eF o u r t hP e o p l esH o s p i t a l o fWu h u,Wu h u2 4 1 0 0 0,C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t i v e:T o i n v e s t i g a t e t h e c h a n g e so f s e r u mg l i a l c e l l d e r i v e dn e u r o t r o p h i c f a c t o r(G D N F)a n d i n-s u l i nl i k eg r o w t h f a c t o r 1(I G F-1)l e v e l s i np a t i e n t sw i t hd e p r e s s i o na n d t h e i r r e l a t i o n s h i pw i t hs l e e pd i s o r d e r s.M e t h-o d s:At o t a l o f 1 2 0p a t i e n t sw i t hd e p r e s s i o nw e r es e l e c t e da s t h ed e p r e s s i o ng r o u pa n d1 2 0h e a l t h yv o l u n t e e r sa st h ec o n t r o l g r o u p.S e r u m G D N Fa n dI G F-1l e v e l sw e r ed e t e r m i n e db ye n z y m e-l i n k e di mm u n o s o r b e n ta s s a y.A l l s u b j e c t sw e r es c o r e db yP S Q I a n dd i v i d e d i n t on os l e e pd i s o r d e rg r o u p(2 2c a s e s)a n ds l e e pd i s o r d e r g r o u p(9 8c a s e s)a c c o r d-i n gt oP S Q I s c o r e,a n dt h e r ew e r e 2 8c a s e so fm i l d,4 3c a s e so fm o d e r a t e a n d2 7c a s e so f s e v e r e s l e e pd i s o r d e r.S e r u mG D N Fa n d I G F-1 l e v e l s a n dP S Q I s c o r e sb e t w e e nd e p r e s s i o ng r o u pa n dc o n t r o l g r o u p,s e r u mG D N Fa n d I G F-1 l e v e l so fd e p r e s s i o np a t i e n t sw i t hd i f f e r e n tc l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c sw e r ec o m p a r e d.S e r u m G D N F,I G F-1l e v e l sa n dP S Q Is c o r e so fd e p r e s s i o np a t i e n t s i nn os l e e pd i s o r d e rg r o u pa n ds l e e pd i s o r d e rg r o u p,d e p r e s s i o np a t i e n t sw i t hd i f f e r e n ts e v e r i t yo f s l e e pd i s o r d e rw e r e c o m p a r e d.T h e c o r r e l a t i o no f s e r u mG D N F,I G F-1 l e v e l s a n dP S Q I s c o r e s i nd e p r e s s e dp a t i e n t sw i t hs l e e pd i s o r d e r s,t h ep r e d i c t i v ev a l u eo f s e r u mG D N Fa n dI G F-1l e v e l s i nd e p r e s s e dp a t i e n t so nt h eo c-c u r r e n c eo f s l e e pd i s o r d e r s,a n d t h e f a c t o r sa f f e c t i n g t h eo c c u r r e n c eo f s l e e pd i s o r d e r s i nd e p r e s s e dp a t i e n t sw e r e a n a-l y z e d.R e s u l t s:S e r u m G D N Fa n dI G F-1l e v e l si nd e p r e s s i o ng r o u pw e r es i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h o s ei nc o n t r o lg r o u p,a n dP S Q I s c o r ew a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e r t h a nt h a t i nc o n t r o l g r o u p(a l lP0.0 5).T h e l e v e l s o f s e r u mG D N Fa n d I G F-1 i ns l e e pd i s o r d e r g r o u pw e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i nn os l e e pd i s o r d e rg r o u p,a n dt h eP S Q Is c o r ew a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a t i nn os l e e pd i s o r d e rg r o u p(a l lP0.0 5).T h e l e v e l so f s e r u m G D N Fa n dI G F-1i nm i l ds l e e pd i s o r d e rg r o u p,m o d e r a t es l e e pd i s o r d e rg r o u pa n ds e v e r es l e e pd i s o r d e rg r o u pw e r ed e c r e a s e ds u c c e s s i v e l y,w h i l e t h eP S Q I s c o r ew a s i n c r e a s e ds u c c e s s i v e l y(a l lP0.0 5).S e-r u mG D N Fa n dI G F-1l e v e l s i nd e p r e s s i v ep a t i e n t sw i t hs l e e pd i s o r d e r sw e r ep o s i t i v e l yc o r r e l a t e d,a n ds e r u mG D N Fa n dI G F-1l e v e l sw e r en e g a t i v e l yc o r r e l a t e dw i t hP S Q I s c o r e s(a l lP0.0 5).T h eAU Cp r e d i c t e db ys e r u m G D N F,I G F-1,a n dt h e i r c o m b i n a t i o nf o r t h eo c c u r r e n c eo f s l e e pd i s o r d e r i np a t i e n t sw i t hd e p r e s s i o nw e r e0.7 6 7,0.7 5 4a n d0.8 5 4,r e s p e c t i v e l y,a n dt h eAU Cp r e d i c t e db ys e r u mG D N Fa n d I G F-1s e p a r a t e l yw a s l o w e r t h a n t h eAU Cp r e d i c t e db yt h e i r c o m b i n a t i o n(a l lP0.0 5).L o wl e v e l so fG D N Fa n d I G F-1w e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r s l e e pd i s o r d e r si np a t i e n t sw i t hd e p r e s s i o n(a l lP0.0 5),见表1。受试者及其家属自愿签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准。表表11 两组一般资料比较组 别n男/女(例)年龄(岁)BM I(k g/m2)受教育年限(年)P A R S-3评分(分)对照组1 2 06 3/5 75 1.7 39.1 52 1.6 94.4 11 0.9 82.3 82 8.7 19.4 6抑郁症组1 2 06 6/5 45 1.1 21 1.6 82 1.5 24.2 31 1.0 73.3 52 6.9 87.8 92/t值0.1 5 10.4 5 00.3 0 50.2 4 01.5 3 8P值0.6 9 80.6 5 30.7 6 10.8 1 10.1 2 51.2 血清G D N F、I G F-1水平检测 采集抑郁症患者入院后2 4h内及体检健康者清晨空腹静脉血5m l,以4 1 5 0r/m i n离心1 2m i n,收集上清液,采用酶联免疫吸附法测定血清中G D N F、I G F-1水平,试剂盒(批号:S H 1 9 0 4 2、S H 1 3 5 2 7)购 自 合 肥 森 尔 生 物 技 术 有 限公司。1.3 P S Q I评分和睡眠障碍分组 对所有受试者进行P S Q I评分8,评估范围为最近1个月睡眠质量,总分2 1分,分值越高表示睡眠质量越差。根据P S Q I评分将抑郁症患者分为无睡眠障碍组2 2例(P S Q I评分05分)和有睡眠障碍组9 8例(P S Q I评分5分)。其中,轻度睡眠障碍组2 8例(P S Q I评分61 0分),中3711陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9度睡眠障碍组4 3例(P S Q I评分1 11 5分),重度睡眠障碍组2 7例(P S Q I评分1 62 1分)。1.4 统计学方法 采用S P S S2 5.0统计学软件进行数据处理。计数资料以例表示,采用2检验进行组间比较;计量资料符合正态分布时以(xs)表示,采用t检验进行两组间比较,多组间比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用S NK-q检验,不符合正态分布时以中位数(四分位数)M(Q1,Q3)表示,采用秩和检验;采用P e a r s o n法分析有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平的相关性;采用S p e a r m a n法分析血清G D N F、I G F-1水平与P S Q I评分的相关性;抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平对睡眠障碍发生的预测价值采用受试者工作特征(R O C)曲线评估,Z检验用于曲线下面积(AU C)比较;影响抑郁症患者发生睡眠障碍的因素采用L o g i s t i c回归分析;P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 抑郁症组与对照组血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较 见表2。抑郁症组血清G D N F、I G F-1水平低于对照组,P S Q I评分高于对照组(均P 0.0 5)。表表22 抑郁症组与对照组血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较组 别nG D N F(p g/m l)I G F-1(n g/m l)P S Q I评分(分)对照组1 2 09 9.6 71 3.5 8 1 7 9.6 12 1.7 03(2,4)抑郁症组1 2 05 8.7 39.7 12 4.0 64.5 61 4(9,1 5)t/Z值2 6.8 6 47 6.8 4 51 1.5 5 5P值0.0 0 10.0 0 10.0 5)。表表33 抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平与临床特征的关系(xs)项 目分类nG D N F(p g/m l)t值P值I G F-1(n g/m l)t值P值自杀行为有7 35 8.1 01 0.2 20.8 8 40.3 7 82 3.8 54.1 90.6 3 10.5 3 0无4 75 9.7 18.9 22 4.3 95.1 3发病首次5 65 9.3 39.2 60.6 3 00.5 3 02 4.3 04.8 60.5 3 80.5 9 1复发6 45 8.2 11 0.1 02 3.8 54.3 0家族史有1 55 7.9 18.7 30.3 5 00.7 2 72 3.3 84.2 10.6 1 90.5 3 7无1 0 55 8.8 59.8 52 4.1 64.6 12.3 无睡眠障碍组与有睡眠障碍组抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较 见表4。有睡眠障碍组血清G D N F、I G F-1水平低于无睡眠障碍组,P S Q I评分高于无睡眠障碍组(均P0.0 5)。表表44 无睡眠障碍组与有睡眠障碍组抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较组 别nG D N F(p g/m l)I G F-1(n g/m l)P S Q I评分(分)无睡眠障碍组2 2 7 3.6 11 2.3 13 7.3 68.1 24(3,5)有睡眠障碍组9 8 5 5.3 99.1 32 1.0 73.7 61 5(1 0,1 7)t/Z值7.9 0 31 4.2 8 81 9.2 6 2P值0.0 0 10.0 0 10.0 0 12.4 不同严重程度睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较 见表5。轻度睡眠障碍组、中度睡眠障碍组和重度睡眠障碍组血清G D N F、I G F-1水平依次降低,P S Q I评分依次升高(均P0.0 5)。2.5 有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平、P S Q I评分的相关性分析 有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F与I G F-1水平呈正相关(r=0.5 5 3,P0.0 0 1)。血清G D N F、I G F-1水平均与P S Q I评分呈负相关(r=-0.6 8 0、-0.6 2 4,均P0.0 0 1)。表表55 不同严重程度睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平及P S Q I评分比较(xs)组 别nG DN F(p g/m l)I G F-1(n g/m l)P S Q I评分(分)轻度睡眠障碍组2 86 9.2 21 1.2 42 8.3 95.0 49(8,1 0)中度睡眠障碍组4 35 6.3 79.6 1*1 9.9 13.6 0*1 4(1 2,1 5)*重度睡眠障碍组2 73 9.4 96.1 8*#1 5.3 33.0 2*#1 9(1 8,2 0)*#F/Z值1 1 1.5 3 15 9 2.9 8 78 6.5 8 3P值0.0 0 10.0 0 10.0 0 1 注:与轻度睡眠障碍组比较,*P0.0 5;与中度睡眠障碍组比较,#P0.0 52.6 抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平对睡眠障碍发生的预测价值 见表6。R O C曲线分析结果显示,抑郁症患者血清G D N F、I G F-1单项及两者联合预测睡眠障碍发生的AU C分别为0.7 6 7、0.7 5 4、0.8 5 4。血清G D N F、I G F-1各自单独预测的AU C低于两者联合预 测 的AU C(Z=2.7 6 5、2.9 7 8,P=0.0 0 6、0.0 0 3)。表表66 抑郁症患者血清G D N F、I G F-1水平对睡眠障碍发生的预测价值项 目截断值AU C9 5%C I敏感度(%)特异度(%)约登指数G D N F6 3.1 10.7 6 70.6 9 10.8 3 17 1.6 07 6.1 70.4 7 8I G F-13 0.0 60.7 5 40.6 7 80.8 2 07 4.8 36 1.5 50.3 6 4两者联合0.8 5 40.7 8 80.9 0 69 2.1 26 0.0 80.5 2 247112 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2.7 抑郁症患者发生睡眠障碍的影响因素分析 见表7。以 抑 郁 症 患 者 是 否 发 生 睡 眠 障 碍 为 因 变 量(否=0,是=1),血清G D N F(6 3.1 1p g/m l=0,6 3.1 1p g/m l=1)、I G F-1(3 0.0 6n g/m l=0,3 0.0 6n g/m l=1)为自变量,行L o g i s t i c回归分析,发现G D N F低水平、I G F-1低水平是抑郁症患者发生睡眠障碍的独立危险因素(均P0.0 5)。表表77 抑郁症患者发生睡眠障碍影响因素L o g i s t i c回归分析项 目S EW a l d2值P值O R值9 5%C IG D N F0.5 9 40.2 1 17.9 3 10.0 0 50.5 5 20.3 6 50.8 3 5I G F-10.3 2 70.1 3 55.8 7 10.0 1 50.7 2 10.5 5 30.9 3 93 讨 论有研究认为神经营养因子的表达及海马神经的再生受应激影响,且与抑郁症患者的海马萎缩有关,而抑郁治疗使得神经营养因子表达增加,促进海马神经再生,从而改善抑郁症状9-1 1。睡眠障碍通常伴随抑郁发生,且可在抑郁症缓解期间持续存在1 2。睡眠障碍作为抑郁症患者最常见的残留症状之一,可引起抑郁症复发,并且可能造成严重的临床后果1 3。在抑郁症患者中改善睡眠可以改善预后1 4。研究1 5发现,抑郁大鼠较健康大鼠外周血G D N FmR NA表达显著降低。尚立芝等1 6对1 2 0例抑郁症患者进行分析发现,有效治疗后的抑郁症患者血浆G D N F水平显著高于治疗前抑郁症患者。而关于抑郁症患者G D N F水平与睡眠障碍的关系相关报道较少。P S Q I评分可以有效评估抑郁症患者主观睡眠质量,具有稳定性、效度及信度均较高的特点,目前临床广泛使用1 7。本研究结果显示,抑郁症患者P S Q I评分显著高于健康者,血清G D N F水平显著低于健康者,与黄高雅和王水轮等1 8-1 9研究结果一致,表明抑郁症患者存在睡眠质量下降的症状,且G D N F水平可能与抑郁症的发生有关。进一步研究发现,有睡眠障碍的抑郁症患者血清G D N F水平显著低于无睡眠障碍的抑郁症患者,说明G D N F水平与抑郁症患者睡眠质量有关。另外,抑郁症患者的睡眠障碍程度越高则血清G D N F水平越低,且有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F水平与P S Q I评分呈负相关,进一步证明了G D N F水平参与抑郁症患者病情进展且影响抑郁症患者的睡眠质量。可能原因是抑郁症患者存在神经元损伤,而G D N F的降低无法积极修复神经元损伤、促神经元再生,导致病情发生或进展2 0。多因素分析表明,血清G D N F低水平是抑郁症患者发生睡眠障碍的危险因素,且抑郁症患者血清G D N F预测睡眠障碍发生的AU C为0.7 6 7,表明低水平G D N F的抑郁症患者更容易出现睡眠障碍,且G D N F对抑郁症患者睡眠障碍的发生有一定的预测价值。I G F-1可以增强神经营养因子的合成及活性,参与神经元的分化、再生及可塑2 1。本研究发现I G F-1水平在抑郁症患者血清中较健康者显著降低,推测I G F-1可能与抑郁症的生理病理过程和治疗机制有关。有报道2 2称,血清I G F-1浓度增加与昼夜节律睡眠-觉醒障碍症状改善有关,可能作为昼夜节律睡眠-觉醒障碍的生物标志物。本研究中,有睡眠障碍的抑郁症患者血清I G F-1水平显著低于无睡眠障碍抑郁症患者,且睡眠障碍越重I G F-1水平越低,提示I G F-1水平与抑郁症患者的睡眠障碍有关。进一步相关性分析发现,有睡眠障碍抑郁症患者血清I G F-1水平与P S Q I评分呈负相关,且血清G D N F与I G F-1水平呈正相关,提示G D N F和I G F-1可能存在相互作用,共同影响抑郁症患者发生睡眠障碍。本研究还发现,I G F-1低水平是抑郁症患者发生睡眠障碍的危险因素,且抑郁症患者血清I G F-1预测睡眠障碍发生的AU C为0.7 5 4,两者联合预测睡眠障碍发生的AU C为0.8 5 4,较血清G D N F、I G F-1各自单独预测的AU C更高,表明I G F-1低水平可能诱发抑郁症患者出现睡眠障碍,血清G D N F、I G F-1联合对预测抑郁症患者睡眠障碍的发生有较高效能。综上所述,有睡眠障碍抑郁症患者血清G D N F、I G F-1呈低水平,且两者与睡眠障碍严重程度有关。血清G D N F、I G F-1对抑郁症患者睡眠障碍的发生有较高预测效能。本研究初步揭示了G D N F、I G F-1与抑郁症患者睡眠障碍的关系,然而纳入样本量较少,缺乏实时动态监测,关于两者对抑郁症患者睡眠障碍的作用机制仍需深入研究。参考文献1 M i r c h a n d a n e yR,A s a r n o wL D,K a p l a nK A.R e c e n ta d v a n c e si ns l e e pa n dd e p r e s s i o nJ.C u r rO p i nP s y c h i a t r y,2 0 2 3,3 6(1):3 4-4 0.2 王艳英,马 堃.六味地黄汤联合逍遥散加减治疗肾虚肝郁型围绝经期睡眠障碍临床研究J.陕西中医,2 0 2 3,4 4(5):5 8 4-5 8 6,6 1 1.3 L i uX,X i aX,H uF,e ta l.T h em e d i a t i o nr o l eo fs l e e pq u a l i t yi nt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nc o g n i t i v ed e c l i n ea n dd e p r e s s i o nJ.BMCG e r i a t r,2 0 2 2,2 2(1):1 7 8-1 8 9.4 K o l a c zM,K o s s o nD,P u c h a l s k a-K o w a l c z y kE,e t a l.A n a l y s i s o fa n t i d e p r e s s a n t,b e n z o d i a z e p i n e a n x i o l y t i c,a n d h y p n o t i c5711陕 西 医 学 杂 志S h a a n x iM e d i c a l J o u r n a l2 0 2 3年9月第5 2卷第9期S e p.2 0 2 3V o l.5 2N o.9u s ew h e nt r e a t i n gd e p r e s s i o n,a n x i e t y,a n da g g r e s s i o ni np a i nc l i n i cp a t i e n t st r e a t e df o rn e u r o p a t h i cp a i nJ.L i f e(B a s e l),2 0 2 2,1 2(3):4 3 3-4 4 2.5 Z h a n gZ,S u nG Y,D i n gS.G l i a l c e l l l i n e-d e r i v e dn e u r o t r o p h i cf a c t o ra n df o c a li s c h e m i cs t r o k eJ.N e u r o c h e m R e s,2 0 2 1,4 6(1 0):2 6 3 8-2 6 5 0.6 Y a m a h a r aK,Y a m a m o t oN,K u w a t aF,e t a l.N e u r o p r o t e c t i v er o l eo f i n s u l i n-l i k eg r o w t hf a c t o r1i na u d i t o r ya n do t h e rn e r v o u ss y s t e m sJ.H i s t o lH i s t o p a t h o l,2 0 2 2,3 7(7):6 0 9-6 1 9.7 F i r s tM B,R e e dGM,H y m a nS E,e t a l.T h ed e v e l o p m e n to ft h e I C D-1 1c l i n i c a ld e s c r i p t i o n sa n dd i a g n o s t i cg u i d e l i n e sf o rm e n t a l a n db e h a v i o u r a ld i s o r d e r sJ.W o r l dP s y c h i a-t r y,2 0 1 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u g hq u e s t i o n n a i r e:P i