闭经的规范化中西医诊治.ppt

闭经的规范化中西医诊治v定义和分类定义和分类v凡年过凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经岁仍未行经者称为原发性闭经;在在月经初潮以后，正常月经初潮以后，正常绝经绝经以前的任何时间以前的任何时间内内(妊娠或哺乳期除外妊娠或哺乳期除外)，月经闭止超过，月经闭止超过6个个月者称为继发性闭经。月者称为继发性闭经。v按闭经时间分为原发性按闭经时间分为原发性,继发性继发性v中医中医”经闭经闭,不月不月,月事不来月事不来”v概念概念v闭经是妇科疾病最常见症状之一闭经是妇科疾病最常见症状之一,不是疾病诊断不是疾病诊断v子宫内膜周期性变化子宫内膜周期性变化-卵巢周期性变化卵巢周期性变化-脑垂体脑垂体前叶分泌的促性腺激素前叶分泌的促性腺激素-下丘脑分泌促性腺激素下丘脑分泌促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子释放激素和催乳素抑制因子v下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴中任何一个环节受到干扰卵巢轴中任何一个环节受到干扰,或或子宫内膜对性激素的周期性反应子宫内膜对性激素的周期性反应,均可导致月经紊均可导致月经紊乱乱v闭经涉及病种繁多闭经涉及病种繁多,不同病种诊断方法与处理各不同病种诊断方法与处理各异异,需要系统进行检查与分析需要系统进行检查与分析,才能正确地诊断与选才能正确地诊断与选择治疗措施择治疗措施v闭经有生理性和病理性之分。青春期前、闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。闭经的问题。v月经是由下丘脑月经是由下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的周期性调节卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。致发生闭经。v分类分类v1.生理性闭经的临床表现生理性闭经的临床表现v(1)青春前期闭经：下丘脑青春前期闭经：下丘脑-垂体垂体-卵巢轴尚待进一卵巢轴尚待进一步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且为无排卵月经也属正常。为无排卵月经也属正常。v(2)妊娠期闭经妊娠期闭经:v(3)哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，则常在断奶后则常在断奶后2个月恢复月经。个月恢复月经。v(4)绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。子宫也缩小。v2.病理性闭经的临床表现病理性闭经的临床表现v(1)子宫性闭经及隐经：子宫性闭经及隐经：v无孔处女膜：无孔处女膜：v先天性无阴道：先天性无阴道：v阴道横隔：阴道横隔：v阴道闭锁：阴道闭锁：v宫颈闭锁：宫颈闭锁：v先天性无子宫：先天性无子宫：v始基子宫：始基子宫：v米勒管发育不全综合征：米勒管发育不全综合征：v创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位和程度有一定关系，但二者间不完全一致。和程度有一定关系，但二者间不完全一致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经，尤其是在产后术后月经量减少或闭经，尤其是在产后1周周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术后。后。v部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部分患者粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔，同时可能有少量暗红色有突破感之后进入宫腔，同时可能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口，需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探能进入内口，需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口，这种严重的宫颈内口粘连也可发生在非宫颈口，这种严重的宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及宫颈管内膜及内口。宫颈管内膜及内口。v10.严重子宫内膜感染严重子宫内膜感染:表现原发性或继发性表现原发性或继发性闭经闭经,伴结核史或低热伴结核史或低热,常见流产或产后感染常见流产或产后感染v11.神经反射性刺激神经反射性刺激:哺乳过久哺乳过久,妇检子宫萎缩妇检子宫萎缩而软而软v1.子宫性闭经处理子宫性闭经处理对先天性无子宫或子宫内膜对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。再粘连。v(2)卵巢性闭经：卵巢性闭经：vTurners综合征：综合征：16岁后仍无月经来潮；岁后仍无月经来潮；身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、桶身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、桶胸、肘外翻；可能主动脉狭窄胸、肘外翻；可能主动脉狭窄,肾脏畸形肾脏畸形,积积水水,感觉器官近视感觉器官近视,先天白内障先天白内障,耳聋耳聋,轻度智力轻度智力障碍障碍v高促性腺激素，低性腺激素；染色体核型为高促性腺激素，低性腺激素；染色体核型为45，XO；46，XX/45，XO；45，XO/47，XXX。v先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合症综合症,原发闭经原发闭经,染色体核型和身高正常，染色体核型和身高正常，第二性征发育大致正常。余同第二性征发育大致正常。余同Turners综合综合征征vE低低,FSH高高,卵巢肥厚条索状组织卵巢肥厚条索状组织,许多始基许多始基卵泡卵泡,不发育。不发育。v卵巢早衰：卵巢早衰：A.40岁前绝经；岁前绝经；B.高促性腺激素和高促性腺激素和低性腺激素；低性腺激素；C.约约20%左右有染色体核型异常；左右有染色体核型异常；D.约约20%伴有其他自身免疫性疾病；伴有其他自身免疫性疾病；E.病理检查病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡；提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡；F.腹腔腹腔镜检查见卵巢萎缩；镜检查见卵巢萎缩；G.有医源性损坏卵巢的病史；有医源性损坏卵巢的病史；H.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应；对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应；vI.氯米酚试验，于周期第氯米酚试验，于周期第5天起，口服氯米酚天起，口服氯米酚50100mg，1次次/d，共，共5天。于周期第天。于周期第3天和天和10天分天分别测血清别测血清FSH，如第，如第10天天FSH值值20U/L，提示，提示卵巢功能低下。卵巢功能低下。v表现表现:v继发性闭经继发性闭经v20-30岁妇女岁妇女v病史中可能受放射病史中可能受放射,病毒病毒,药物药物,自身免疫及其自身免疫及其他因素影响他因素影响v伴更年期症状伴更年期症状:潮红潮红,出汗出汗,烦躁烦躁,白带减少白带减少,阴阴道干涩道干涩,性交困难性交困难,不孕不孕vE73nmol/L,FSH和和LH升高升高,且且FSH更高更更高更早早抵抗综合征：抵抗综合征：A.原发或继发性闭经；原发或继发性闭经；B.高促性腺激素和低性腺激素；高促性腺激素和低性腺激素；C.病理检查提示卵巢中有多量始基卵病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；泡和未成熟卵泡；D.腹腔镜检查见腹腔镜检查见卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵痕迹；卵痕迹；E.对内源性和外源性促性腺对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。激素刺激无反应。v多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象；有稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象；有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象；肥胖。象；肥胖。v辅助检查辅助检查:BBT单相单相,LH高高,FSH低或正常低或正常,活活检或诊刮多为无排卵型增生期子宫内膜或检或诊刮多为无排卵型增生期子宫内膜或子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长v(3)垂体性闭经：垂体性闭经：v垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见闭经或月经不调；多数开始于闭经或月经不调；多数开始于20-30岁岁,泌乳；泌乳；如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍；如如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍；如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛；继发性甲为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛；继发性甲状腺功能减退状腺功能减退,肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下,有时肿有时肿瘤压迫产生尿崩症瘤压迫产生尿崩症,排除服药引起的高泌乳排除服药引起的高泌乳素血症。素血症。v垂体功能衰竭：席汉氏综合症垂体功能衰竭：席汉氏综合症,临床表现临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史；有可见有产后大出血或垂体手术的病史；有产后感染产后感染,特别伴有休克者特别伴有休克者;消瘦、乏力、畏消瘦、乏力、畏寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无卵泡发育，生殖道萎缩；检查有性激素水卵泡发育，生殖道萎缩；检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。下的症状、体征。v颅脑外伤颅脑外伤,垂体切除手术或垂体放射后也可垂体切除手术或垂体放射后也可引起本病引起本病v(4)中枢和下丘脑性闭经：中枢和下丘脑性闭经：v单一促性腺激素释放激素低下：单一促性腺激素释放激素低下：A.原发性闭经，原发性闭经，卵泡存在但不发育；卵泡存在但不发育；B.有的患者有不同程度的第有的患者有不同程度的第二性征发育障碍；二性征发育障碍；C.Kallmanns患者伴嗅觉丧失；患者伴嗅觉丧失；D.FSH、LH、E2均低下；均低下；对对GnRH治疗有反应；治疗有反应；X染色体染色体(Xp22.3)的的KAL基因缺陷。基因缺陷。v功能性下丘脑性闭经：功能性下丘脑性闭经：A.闭经或不规则月经；闭经或不规则月经；B.常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧张、剧烈运动及不规律生活史；张、剧烈运动及不规律生活史；C.体型多瘦弱；体型多瘦弱；D.TSH水平正常，水平正常，T3和和T4较低；较低；E.FSH和和LH偏低偏低或接近正常，或接近正常，E2水平偏低；水平偏低；F.超声检查提示卵巢超声检查提示卵巢正常大小，多个小卵泡散在分布，髓质反光不增正常大小，多个小卵泡散在分布，髓质反光不增强。强。v(5)甲状腺功能失调性闭经甲状腺功能失调性闭经:v甲亢甲亢:20-40岁最多见岁最多见,月经稀发月经稀发,经量过少经量过少,继继而闭经而闭经,心悸多汗畏热急躁心悸多汗畏热急躁,多食多食,体重下降乏体重下降乏力力,颈粗颈粗,眼球突出眼球突出,T3,T4升高或升高或T3高高T4不高不高v甲减甲减:可有子宫出血可有子宫出血,月经过多月经过多,周期不准周期不准,严严重发生闭经重发生闭经,性欲性欲,不孕不孕,流产流产,畏寒畏寒,疲乏疲乏,少汗少汗无力无力,厌食厌食,便秘便秘,心率慢心率慢,声音嘶哑声音嘶哑,智力减退智力减退,TSH高达高达10-150毫单位毫单位/100mlv(6)使用避孕药后闭经使用避孕药后闭经v1.阴道脱落细胞学检查阴道脱落细胞学检查:表层细胞表层细胞,中层细胞中层细胞,底层细胞底层细胞v2.宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查:多多,透明透明,羊齿状结晶羊齿状结晶v3.子宫内膜组织学检查子宫内膜组织学检查:静止型静止型,萎缩型萎缩型,增生增生过长型过长型v诊断要点诊断要点:v1.详细询问病史详细询问病史v2.体格检查体格检查:全身全身,妇检妇检v3.辅助检查辅助检查:BBT,诊刮诊刮,B超超,子宫输卵管碘子宫输卵管碘油造影油造影,蝶鞍多向断层摄片蝶鞍多向断层摄片,外周血染色体检外周血染色体检查查,腹腔镜检查腹腔镜检查,放免法测性激素放免法测性激素,甲状腺功甲状腺功能测定能测定,肾上腺功能测定肾上腺功能测定v4.鉴别早孕鉴别早孕v实验室检查：实验室检查：v1.阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查是较常用的了解雌激素水平的是较常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高，底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。反映雌激素水平越高。v2.宫颈黏液宫颈黏液如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。功能。v3.药物性试验药物性试验这是临床上常用的对闭经诊断性试验，这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。v1)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注20mg/d，连，连续续35天；或甲羥孕酮（安宫黄体酮）天；或甲羥孕酮（安宫黄体酮）510mg/d，连服，连服57天，停药后天，停药后37天天(一般最长不超过一般最长不超过2周周)出现撤药性出血出现撤药性出血者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经；者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经；卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素，而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。若孕激素试验阴性，素，而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。若孕激素试验阴性，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，没有适当的雌激素作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但没有适当的雌激素作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子子宫内膜缺陷或受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子宫性闭经；三是不排除妊娠。宫性闭经；三是不排除妊娠。v(2)雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇，或炔雌醇10g/d，或相当生物效，或相当生物效应的其他雌激素，连续应的其他雌激素，连续20天。最后天。最后35天加黄体酮天加黄体酮20mg/d，肌注。停药后，肌注。停药后37天观察有无撤退出血。天观察有无撤退出血。若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激素水平来确诊。素水平来确诊。v其他辅助检查：其他辅助检查：v1.基础体温测定基础体温测定可间接了解排卵功能。排卵后的黄可间接了解排卵功能。排卵后的黄体分泌孕酮，孕酮有升高体温的作用。正常月经周体分泌孕酮，孕酮有升高体温的作用。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在36.5以下。以下。排卵后体温上升排卵后体温上升O.30.5，维持，维持1216天，在月天，在月经前经前1天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此可表现但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此可表现有双相基础体温。有双相基础体温。v2.其他检查其他检查盆腔盆腔B超可协助诊断是否有先天超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造影及内镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外影及内镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。查等。v4.性激素水平的测定性激素水平的测定垂体激素的测定对诊断闭经的垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血进一步测定血FSH，LH和泌乳素和泌乳素(PRL)的水平。若的水平。若FSH与与LH升高，提示为卵巢性闭经，若升高，提示为卵巢性闭经，若FSH，LH低下，病因可能在垂体或下丘脑；低下，病因可能在垂体或下丘脑；FSH，LH相当于相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致；若所致；若LH升高而升高而FSH相对不足，多囊性卵巢综合相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑；若征的诊断应当考虑；若PRL异常升高，闭经是由于异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。的原因，特别应注意垂体瘤的可能。v当当FSH、LH水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体兴奋试验是将区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体兴奋试验是将黄体生成激素释放激素黄体生成激素释放激素(LHRH)100g溶于生理盐水溶于生理盐水5ml，静脉注入，静脉注入，30s内注完。于注射前和注射后内注完。于注射前和注射后15，30，60，120min取血测取血测LH。若注射后。若注射后3060minLH值升至注射前值升至注射前3倍以上，提示垂体功能良倍以上，提示垂体功能良好，对下丘脑激素好，对下丘脑激素LHRH反应正常，闭经的原因在反应正常，闭经的原因在丘脑下部或更高部位。若注射后，丘脑下部或更高部位。若注射后，LH不增加或增加不增加或增加不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂体体。v治疗治疗:v一一.一般治疗一般治疗:v1.适当锻炼身体适当锻炼身体,合理安排学习工作生活合理安排学习工作生活,避避免精神紧张免精神紧张,改善环境改善环境,解除精神压力解除精神压力v2.积极治疗原发病积极治疗原发病,分离宫腔粘连分离宫腔粘连,治疗子宫治疗子宫内膜结核内膜结核,切除卵巢肿瘤切除卵巢肿瘤,治疗垂体肿瘤治疗垂体肿瘤,切除切除性腺性腺,停止避孕药停止避孕药v二二.内分泌治疗内分泌治疗:v1.人工周期人工周期:小剂量周期性雌激素小剂量周期性雌激素,孕激素治孕激素治疗疗,雌激素雌激素-孕激素序贯疗法孕激素序贯疗法v2,诱发排卵诱发排卵:人类绝经期促性腺激素人类绝经期促性腺激素,绒毛膜绒毛膜促性腺激素促性腺激素,人类绝经期促性腺激素人类绝经期促性腺激素-绒毛膜绒毛膜促性腺激素促性腺激素,黄体生成素黄体生成素-释放激素释放激素v3.提高新陈代谢率提高新陈代谢率:甲状腺制剂甲状腺制剂v三三.手术治疗手术治疗:多囊多囊,高泌乳素症高泌乳素症v四四.放射线治疗放射线治疗,X线同时照射垂体或卵巢线同时照射垂体或卵巢,严严格掌握剂量格掌握剂量v五五.治疗提示治疗提示:1.器质性闭经使用病因治疗方器质性闭经使用病因治疗方法法;2.功能性闭经激素治疗功能性闭经激素治疗;3.有生育要求结有生育要求结合诱发排卵合诱发排卵;4.原发卵巢功能不全长期应用原发卵巢功能不全长期应用少量雌激素少量雌激素;5.一时性闭经常不需治疗一时性闭经常不需治疗,病因病因解除后解除后,3-6月自然恢复月自然恢复;6.治疗同时治疗同时,注意七注意七情调护情调护v1.子宫性闭经子宫性闭经对先天性无子宫或子宫内膜完对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。以防止再粘连。v2.卵巢性闭经卵巢性闭经因卵巢本身功能低下，只能用性激素因卵巢本身功能低下，只能用性激素补充治疗。一般用雌、孕激素联合周期给药，模拟补充治疗。一般用雌、孕激素联合周期给药，模拟正常月经制造人工周期。以保持正常女子的心理状正常月经制造人工周期。以保持正常女子的心理状态，更重要的是性激素补充治疗能预防她们的生殖态，更重要的是性激素补充治疗能预防她们的生殖道萎缩和发育不良，预防骨质疏松，促进性征发育。道萎缩和发育不良，预防骨质疏松，促进性征发育。绝大多数卵巢性闭经因卵巢中没有卵泡发育故终身绝大多数卵巢性闭经因卵巢中没有卵泡发育故终身不能生育。除非接受由他人供卵的人工助孕技术。不能生育。除非接受由他人供卵的人工助孕技术。偶有卵巢早衰或卵巢不敏感综合征因卵巢中仍有少偶有卵巢早衰或卵巢不敏感综合征因卵巢中仍有少量残存的未发育卵泡，刺激后偶有排卵受孕的报道，量残存的未发育卵泡，刺激后偶有排卵受孕的报道，但十分罕见。性染色体有但十分罕见。性染色体有Y的性腺功能低下者应切的性腺功能低下者应切除性腺后用性激素补充治疗除性腺后用性激素补充治疗3.垂体性闭经垂体性闭经对垂体性闭经，促性腺激素对垂体性闭经，促性腺激素HMG(人绝经后促性腺激人绝经后促性腺激素素)应当是最好的选择，并能获得相当高的排卵率和妊娠率。因其价应当是最好的选择，并能获得相当高的排卵率和妊娠率。因其价格较贵，且需要每天注射及严格的监测程序，只适用于已婚且希望格较贵，且需要每天注射及严格的监测程序，只适用于已婚且希望生育的妇女。对未婚或不要求生育的垂体性闭经，主要治疗原则仍生育的妇女。对未婚或不要求生育的垂体性闭经，主要治疗原则仍为激素替代治疗。方法同卵巢性闭经。为激素替代治疗。方法同卵巢性闭经。溴隐亭：治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，溴隐亭：治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血催乳素催乳素(PRL)水平下降一般剂量为水平下降一般剂量为57.5mg/d。因可能产生直立性。因可能产生直立性低血压、恶心、呕吐、头晕，便秘等副作用，应从小剂量开始，逐低血压、恶心、呕吐、头晕，便秘等副作用，应从小剂量开始，逐渐缓慢加量，并与食物同服，副作用会大大减轻。服药期间测基础渐缓慢加量，并与食物同服，副作用会大大减轻。服药期间测基础体温监测排卵体温监测排卵。4.下丘脑性闭经下丘脑性闭经这是闭经中最复杂的一种，这是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后最好的一种。除治疗相但一般来讲又是预后最好的一种。除治疗相应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平和是否有生育要求采用以下原则。和是否有生育要求采用以下原则。对无生育要求的雌激素水平低下的下丘脑性对无生育要求的雌激素水平低下的下丘脑性闭经，其治疗仍以性激素补充为主，未婚者闭经，其治疗仍以性激素补充为主，未婚者待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排卵治疗。卵治疗。v(1)有生育要求者，应积极诱导排卵。诱导排卵有以下几种有生育要求者，应积极诱导排卵。诱导排卵有以下几种方法：方法：v氯米芬：常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水氯米芬：常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水平的某些下丘脑性闭经。先用孕激素撤退出血，于出血第平的某些下丘脑性闭经。先用孕激素撤退出血，于出血第5天始口服氯米芬天始口服氯米芬50100mg/d，连服，连服5天。测基础体温天。测基础体温以观察排卵。因其价格便宜，用法简便，是目前临床上应以观察排卵。因其价格便宜，用法简便，是目前临床上应用最多的一种。用最多的一种。v人绝经期促性腺激素人绝经期促性腺激素(HMG)：几乎可用于所有下丘脑性闭：几乎可用于所有下丘脑性闭经。经。v黄体生成激素释放激素黄体生成激素释放激素(LHRH)：此种方法仅适用于下丘：此种方法仅适用于下丘脑脑GnRH分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者。分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者。给药必须模拟生理性的给药必须模拟生理性的GnRH脉冲分泌释放形式，断续地脉冲分泌释放形式，断续地脉冲式静脉或皮下、肌内给药，亦有经鼻黏膜、肛门或阴脉冲式静脉或皮下、肌内给药，亦有经鼻黏膜、肛门或阴道途径给药，以静脉给药最理想。每道途径给药，以静脉给药最理想。每90分钟注入分钟注入520g，给药期间监测排卵。，给药期间监测排卵。v中医最早记载中医最早记载,称女子不月称女子不月,月事不来月事不来,血枯血枯,v第一张妇科处方四乌贼骨盧茹丸第一张妇科处方四乌贼骨盧茹丸v比较复杂，可分虚、实两种。虚者精血不足，血海比较复杂，可分虚、实两种。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不得下行。得下行。v原则虚者补原则虚者补,实则泻实则泻,切记不分虚实切记不分虚实,滥用通利之法滥用通利之法中医病因病理中医病因病理1.肝肾不足肝肾不足由于禀赋不足、房劳多产、久由于禀赋不足、房劳多产、久病等伤肾而致精血不足，无血可下。病等伤肾而致精血不足，无血可下。2.气血虚弱气血虚弱劳伤心脾或大病、久病失血等以劳伤心脾或大病、久病失血等以致冲任大虚，无血可下。致冲任大虚，无血可下。3.阴虚血燥阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥或精亏阴竭而致虚劳闭经。或精亏阴竭而致虚劳闭经。4.气滞血瘀气滞血瘀七情内伤，气血瘀滞或经、产受七情内伤，气血瘀滞或经、产受寒，寒凝血脉而致闭经。寒，寒凝血脉而致闭经。5.痰湿阻滞痰湿阻滞肥胖痰湿阻络而致闭经。肥胖痰湿阻络而致闭经。古言古言“月经不行者，胞脉闭也。月经不行者，胞脉闭也。”然胞然胞脉之闭，多由肾气虚衰及脉之闭，多由肾气虚衰及“经水皆出诸经水皆出诸于肾于肾”，或冲任二脉损伤，任脉不通，或冲任二脉损伤，任脉不通，冲脉不盛，月经难以以时而下。故闭经冲脉不盛，月经难以以时而下。故闭经者其因有三：一则肾气虚衰，二则冲任者其因有三：一则肾气虚衰，二则冲任不调，三则胞宫失常也。此外，也可见不调，三则胞宫失常也。此外，也可见肝失调和，疏泄无度，脾虚水精不化，肝失调和，疏泄无度，脾虚水精不化，气血不充，血无余所下而致。气血不充，血无余所下而致。v【辩证分型辩证分型】1.肝肾不足肝肾不足闭经或由经少渐至闭经，体质虚弱，闭经或由经少渐至闭经，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌红，脉细弱。腰酸腿软，头晕耳鸣。舌红，脉细弱。2.气血虚弱气血虚弱闭经，头晕目花，神疲气短，面色闭经，头晕目花，神疲气短，面色萎黄，形体瘦弱。舌淡，脉细数。萎黄，形体瘦弱。舌淡，脉细数。3.阴虚血燥阴虚血燥闭经，五心烦热，两颧潮红，低热闭经，五心烦热，两颧潮红，低热盗汗，或咳嗽吐血。舌红少苔，脉细数。盗汗，或咳嗽吐血。舌红少苔，脉细数。4.气滞血瘀气滞血瘀闭经，抑郁烦怒，胸胁胀满，少腹闭经，抑郁烦怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌紫，脉弦。胀痛或拒按。舌紫，脉弦。5.痰湿阻滞痰湿阻滞闭经，肥胖多痰，胸胁满闷，倦怠闭经，肥胖多痰，胸胁满闷，倦怠浮肿，带多黏腻。苔白腻，脉滑。浮肿，带多黏腻。苔白腻，脉滑。v【分型治疗分型治疗】闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之。闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之。1.肝肾不足治法：补肾养肝通经。肝肾不足治法：补肾养肝通经。方药：归肾丸加减。方药：归肾丸加减。熟地熟地12克克淮山药淮山药12克克山茱萸山茱萸9克克茯苓茯苓10克克当归当归10克克枸杞子枸杞子10克克杜仲杜仲12克克菟丝子菟丝子10克克香附香附9克克怀牛膝怀牛膝10克加减：经期者，加赤芍克加减：经期者，加赤芍12克、克、路路通路路通12克、红花克、红花6克、鸡血藤克、鸡血藤15克。经前中药克。经前中药治疗过程中，发现乳胀、下腹隐痛者，此是月经治疗过程中，发现乳胀、下腹隐痛者，此是月经将行之先兆，可加柴胡将行之先兆，可加柴胡9克、郁金克、郁金9克、路路通克、路路通12克、穿山甲克、穿山甲12克（先煎）、苏梗克（先煎）、苏梗9克。克。v2.气血虚弱治法：补气养血通经。气血虚弱治法：补气养血通经。方药：十全大补汤加减。方药：十全大补汤加减。党参党参10克克黄芪黄芪15克克白术白术10克克茯苓茯苓12克克当当归归9克克川芎川芎6克克五味子五味子6克克熟地熟地12克克陈阿胶陈阿胶9克克（烊冲）木香（烊冲）木香9克克赤芍赤芍9克克陈皮陈皮6克克枣仁枣仁9克加克加减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，此时应加柴胡此时应加柴胡9克、益母草克、益母草15克、香附克、香附12克、路克、路路通路通10克、怀牛膝克、怀牛膝9克、菟丝子克、菟丝子10克；如行经量克；如行经量少者，加获术少者，加获术15克、仙灵脾克、仙灵脾10克、鸡血藤克、鸡血藤12克，克，去阿胶、五味子。去阿胶、五味子。3.阴虚血燥治法：养阴清热通经。阴虚血燥治法：养阴清热通经。方药：秦艽鳖甲煎加减。方药：秦艽鳖甲煎加减。秦艽秦艽12克克炙鳖甲炙鳖甲15克（先煎）地骨皮克（先煎）地骨皮10克克青蒿青蒿10克克知母知母10克克银柴胡银柴胡9克克当当归归9克克丹参丹参15克克黄芩黄芩9克克桃仁桃仁9克加减：克加减：有结核可疑者，加百部有结核可疑者，加百部12克、白薇克、白薇10克、克、赤芍赤芍9克、生地克、生地12克；有低热者，加金银花克；有低热者，加金银花9克。克。v4.气滞血瘀治法：理气活血通经。气滞血瘀治法：理气活血通经。方药：隔下逐瘀汤加减。方药：隔下逐瘀汤加减。当归当归9克克川芎川芎9克克赤芍赤芍12克克桃仁桃仁9克红克红花花9克克机壳机壳12克克延胡索延胡索12克克丹皮丹皮9克乌克乌药药10克克制香附制香附9克克炙甘草炙甘草5克加减：经净克加减：经净后宜加仙灵脾后宜加仙灵脾9克、巴戟天克、巴戟天10克、山茱萸克、山茱萸9克，以补肾调冲任；腹胀坠者，加木香克，以补肾调冲任；腹胀坠者，加木香9克、克、小茴香小茴香6克。克。v5.痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。方药：启宫丸加减。方药：启宫丸加减。制半夏制半夏12克克香附香附10克克苍术苍术10克克陈皮陈皮6克克茯苓茯苓15克川芎克川芎6克克丹参丹参15克克红花红花6克克皂角刺皂角刺9克克石菖蒲石菖蒲9克加减：基础体克加减：基础体温单相者，加锁阳温单相者，加锁阳9克、肉桂克、肉桂3克（后下）、克（后下）、仙灵脾仙灵脾9克、蛇床子克、蛇床子10克；肥胖浮肿者，加克；肥胖浮肿者，加猪苓猪苓15克、泽泻克、泽泻12克、薏苡仁克、薏苡仁10克；挟瘀克；挟瘀者，加三棱者，加三棱10克、莪术克、莪术12克、炮山甲克、炮山甲10克。克。【中成药中成药】1.大黄现虫丸大黄现虫丸每日每日2次，每次次，每次3克，吞服。克，吞服。用于气滞血瘀者。用于气滞血瘀者。2.礞石滚痰九礞石滚痰九每日每日3次，每次次，每次3克，吞服。克，吞服。用于痰湿阻滞者。用于痰湿阻滞者。3.十全大补丸十全大补丸每日每日2次，每次次，每次4.5克，吞克，吞服。服。用于气血虚弱者。也可用十全大补膏。用于气血虚弱者。也可用十全大补膏。4.大补阴丸大补阴丸每日每日2次，每次次，每次4.5克，吞服。克，吞服。用于阴虚血燥者。用于阴虚血燥者。5.左归丸左归丸每日每日2次，每次次，每次4.5克，吞服。克，吞服。用于肝肾阴虚者。用于肝肾阴虚者。【简便方简便方】1.红花红花30克、黄酒克、黄酒500克、红枣克、红枣200克，将红花克，将红花及红枣浸入黄酒内，加适量冰糖，一月后饮酒，每及红枣浸入黄酒内，加适量冰糖，一月后饮酒，每次次1520毫升。用于气滞血瘀者。毫升。用于气滞血瘀者。2.茯苓茯苓15克、桂枝克、桂枝6克、白术克、白术15克、苍术克、苍术9克、克、泽泻泽泻12克、仙灵脾克、仙灵脾12克，水煎。用于肥胖闭经者。克，水煎。用于肥胖闭经者。3.地龙地龙10条，焙干研粉，每日条，焙干研粉，每日2次，每次次，每次3克。克。v【其它疗法其它疗法】闭经者先予中药或西药通经，经净开始中闭经者先予中药或西药通经，经净开始中医周期疗法，按照月经期，卵泡期，排卵期，医周期疗法，按照月经期，卵泡期，排卵期，黄体期四期，参照黄体期四期，参照BBT调整调整治疗闭经难易三种情况治疗闭经难易三种情况v1.白带情况白带情况v2.闭经时间闭经时间v3.年龄大小年龄大小【注意事项注意事项】1.月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。2.明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，由精神因素、环境改变、营养不良等引起，药物由精神因素、环境改变、营养不良等引起，药物治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭经，子宫内膜已被破坏，恢复月经的可能性较少。经，子宫内膜已被破坏，恢复月经的可能性较少。又如用孕激素试验阳性的（用黄体酮后能转经），又如用孕激素试验阳性的