GOLD-解读急诊科ppt课件.pptx

主办：国家卫生计生委医政医管局承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员(CSCO)协办：萌蒂(中国)制药有限公司GOLD 指南解读宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科张淑香张淑香GOLD简介GOLD是一个机构是一个机构组织，于，于1998年成立，中文年成立，中文译为“慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病全球倡疾病全球倡议”（TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）。）。2001年起年起GOLD出炉了有关出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成断、管理的策略，使其成为了指了指导全球多个地区有关全球多个地区有关COPD诊疗的依据。的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和果和专家共家共识对GOLD治治疗策略策略进行修行修订。GOLD 指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS第1章：定义和概述COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。发病率发病率(%)男性男性/女性：女性：P0.01城市城市/农村：农村：P0.01我国COPD的发病率NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-60COPD是我国第三大致死性疾病MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.Kong Lingzhi.2005 Report in NCDC Annual Conference.Kong Lingzhi.2005 Report in NCDC Annual Conference.19.30%(1.4M)肿瘤肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因死因%(2005年年)COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因GOLD 指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC80%预计值预计值50%FEV180%预计值预计值30%FEV150%预计值预计值FEV130%预计值预计值*FEV1/FVC 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT 评分)A:症状少症状少,风险低低B:症状多症状多,风险低低C:症状少症状少,风险高高D:症状多症状多,风险高高COPDCOPD综合评估综合评估2016新增内容咳嗽咳痰会增加轻中度 COPD 患者死亡率对 5887 例轻至中度气流阻塞者进行长期随访。其中 17%仅有咳嗽，12%仅有咳痰，31%二者皆有，在行年龄、性别、种族、吸烟状态等校正后，仅有单一症状并不增加患者死亡风险，而同时有咳嗽咳痰的患者死亡风险显著增加，肺功能下降更为显著。这一发现有助于识别预后不佳的 COPD 患者。GOLD 指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS治疗策略COPD综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动 治疗策略药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等 治疗策略非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等 2015更新要点2激动剂相关：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。2015更新要点糖皮质激素相关：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度COPD患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化急性加重风险低的 COPD 患者在继续使用 LABA 做为维持治疗的情况下，停用 ICS 依然安全2016更新要点OPTIMO 研究：共纳入了 904 例正接受 ICS+LABA 维持治疗的 COPD 患者。所有患者 FEV1 50%预计值，急性加重次数 2 次/年。59%的患者继续 ICS+LABA 治疗，41%的患者停用 ICS，继续规律使用 LABA，随访时长为 6 月。发现：在治疗开始和治疗 6 月后，两组患者 FEV1，CAT 和急性加重次数无差异。停用 ICS 不会引起肺功能和症状恶化。氟替卡松/维兰特罗（100/25 mcg）QD在改善 FEV1 上与氟替卡松/沙美特罗（250/50 mcg）BID疗效相当2016更新要点Dransfield 研究：比较氟替卡松/维兰特罗（100/25 mcg）1 次/天与氟替卡松/沙美特罗（250/50 mcg）2 次/天的疗效。纳入的患者均为中度至极重度 COPD 患者，在 2 周的筛选期后进入为期 12 周的治疗期。结果：基线与第 84 天 0 24 小时加权平均 FEV1 值的差异，两组间无差异，两组不良事件和严重不良事件的发生率也类似。2015更新要点粘液溶解剂相关：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。2015更新要点其它治疗相关：有证据显示西地那非并不能提高COPD患者合并中度肺动脉高压患者的肺康复效果。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。2015更新要点机械通气治疗相关：随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。2015更新要点支气管镜肺减容术相关：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。GOLD 指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSl 缓解症状l 提高运动耐力l 改善健康状况l 预防疾病进展l 预防和治疗急性加重l 降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标COPD稳定期药物治疗患者患者第一选择第一选择第二选择第二选择备选备选A组组SAMA（按需）（按需）或或SABA（按需）（按需）LAMA或或LABA或或SABA+SAMA茶碱茶碱B组组LAMA或或LABALAMA和和LABASABA和和/或或SAMA茶碱茶碱C组组ICS+LABA或或LAMALAMA+LABA或或LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂SABA和和/或或SAMA茶碱茶碱D组组ICS+LABA和和/或或LAMAICS+LABA+LAMA或或ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LAMA+LABA或或LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂羧甲司坦羧甲司坦SABA和和/或或SAMA茶碱茶碱COPD非药物治疗患者患者基本措施基本措施推荐推荐根据当地指南根据当地指南决定决定A组组戒烟戒烟(可以包可以包括药物治疗括药物治疗)体育活动体育活动流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗B.C.D组组戒烟戒烟(可以包可以包括药物治疗括药物治疗),肺康复肺康复体育活动体育活动流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗GOLD 指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD急性加重的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。AECOPD的原因及结果Wedzicha JA et al.Lancet,2007;370:786-9680%的的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%G.Iyer Parameswaran et al.Drugs Aging,2009;26:985-95常见的细菌为：常见的细菌为：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌AECOPD与感染AECOPD评估AECOPDAECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查的评估基于病史、体征及实验室检查超过超过80%80%的患者可以在院外治疗的患者可以在院外治疗-GOLD 2015AECOPDAECOPD评估：病史评估：病史COPDCOPD气道受限的严重程度气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数既往急性加重次数（总数/住院住院次数）次数）合并症合并症目前的治疗方法目前的治疗方法既往机械通气使用情况既往机械通气使用情况AECOPD评估：体征评估：体征辅助呼吸肌的使用情况辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展外周水肿进展血流动力学不稳定血流动力学不稳定意识障碍意识障碍实验室检查实验室检查脉氧计脉氧计-诊断呼衰诊断呼衰胸片胸片-鉴别诊断鉴别诊断心电图心电图-诊断合并的心脏疾病诊断合并的心脏疾病全血细报计数全血细报计数-发现红细胞增多发现红细胞增多/贫血贫血/白细胞增多白细胞增多脓痰脓痰-经验性抗生素的指征经验性抗生素的指征生化异常生化异常-AECOPD-AECOPD或合并症导致或合并症导致AECOPDAECOPD入院的潜在指征入院的潜在指征COPDCOPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难呼吸困难重度重度COPDCOPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）失常）频繁的急性加重频繁的急性加重高龄高龄家庭治疗无效家庭治疗无效收住收住ICU的适应症的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 PaO2 5.3kPa,40mmHg5.3kPa,40mmHg）和）和/或严重或严重/进行性加重的呼进行性加重的呼吸性酸中毒（吸性酸中毒（PH7.25PH4次年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；病情严重(FEV1pred30)；应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mgd)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(201 4年修订版)更新要点急性加重评估相关：因COPD急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差。更新要点COPD急性加重预防相关：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用。GOLD 2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD与合并症心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍更新要点COPD与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并COPD增加致残率和死亡率。更新要点GERD相关：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。更新要点合并症相关：认知功能受损GOLD 2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS哮喘、COPD及ACOS定义症状性诊断特点：如果存在则提示哮喘COPD起病年龄20岁以前40岁以后症状特点-随着不同分钟，小时或天发生变化-易在夜晚或晨起时恶化-可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限(肺功能测定或PEF)持续的气流受限(FEV1/FVC0.7,post-BD)无症状时的肺功能正常异常既往家族史-既往曾有医生诊断为哮喘-有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）-既往曾有医生诊断为COPD,慢性支气管炎或肺气肿-严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用时相Time course-症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化-可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效-症状随时间缓慢恶化(病程逐年进展）-快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部胸部X线线正常重度过度充气哮喘与慢阻肺的区别http:/ FEV1/FVC BD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD 使用后FEV1/FVC 80%预计值.可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度AF受限-GOLD分类中A&B类)轻度ACOS中可存在FEV1 12%&200 ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1 低时更常见BD使用后 FEV1较基线增量 12%&400 ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在小 结GOLD2016更新延更新延续了了2015版指南的版指南的总体框架，体框架，但增加了一些新的信息和建但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，些新的内容，代表了代表了COPD管理和治管理和治疗的的总体体趋势。Thanks