VE的物理预防ICUxPPT课件.pptx

静脉血栓栓塞症的物理静脉血栓栓塞症的物理预防防1.静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）和深静脉血栓形成（和深静脉血栓形成（DVTDVT）VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)Venous Thromboembolism VTEDeep Vein Thrombosis DVT DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。2.20%有症状有症状80%没有症状没有症状PEPE症状体征症状体征不具有特异性不具有特异性大多数死于大多数死于PE患者在患者在发发病病30分分钟钟内死亡内死亡，可供医可供医疗干干预的的时间非常有限非常有限。死亡率高！死亡率高！继肿继肿瘤和心肌梗死之后居第三瘤和心肌梗死之后居第三位！位！3.好好发部位部位 90%多多发于下肢于下肢4.VTE发生机制生机制VIRCHOW三要素三要素血流血流淤滞淤滞血管壁血管壁损伤血液血液高凝高凝5.ICU ICU发生生VTEVTE原因原因血流淤滞：血流淤滞：长期卧床：衰竭病人卧床期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致血液流速减慢；致血液流速减慢；机械通气：改机械通气：改变胸腔内胸腔内负压状状态，静脉回心血量减少，心，静脉回心血量减少，心输出量出量 减少，血减少，血压下降，下降，导致下肢回流障碍，血流致下肢回流障碍，血流缓慢；慢；腹腔巨大腹腔巨大肿瘤、大量腹水：瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科瘤科、肝胆科转入入ICU的病人，的病人，腹腹 腔内腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。可引起下肢回流受阻。6.ICUICU发生生VTEVTE原因原因血液高凝：血液高凝：肿瘤：瘤：肿瘤病人其高凝状瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。是正常人的三倍。在荷在荷兰的一的一项大大规模病例模病例调查研究中研究中发现恶性性 肿瘤患者静脉血栓形成的瘤患者静脉血栓形成的总风险较无无恶性性肿瘤瘤 这升高升高7倍。倍。1.肿瘤瘤细胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物质 CP和和组织因子因子TF,并并产生粘液，使血液呈高凝状生粘液，使血液呈高凝状 态；2.肿瘤瘤细胞与内皮胞与内皮细胞、血小板及胞、血小板及单核巨噬核巨噬细胞胞 等相互上等相互上调其凝血活性，致血液高凝状其凝血活性，致血液高凝状态；7.ICUICU发生生VTEVTE原因原因血液高凝：血液高凝：化化疗，抗，抗肿瘤瘤药物，激素：使抗凝物物，激素：使抗凝物质减少，如血减少，如血浆蛋白蛋白C和和S水平水平 可逆性降低，致血液高凝状可逆性降低，致血液高凝状态。手手术：转入入ICU前有手前有手术史，如果手史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮血管壁，暴露血管内皮 胶原，促胶原，促进血小板和凝血因子活化，血小板和凝血因子活化，导致高凝状致高凝状态；术后后补液量不液量不 够，血液粘稠度增加，血液粘稠度增加，导致高凝状致高凝状态；8.ICUICU发生生VTEVTE原因原因血液高凝：血液高凝：肾病病综合症：合症：转入入ICU的的肾病病综合征患者合征患者,1.血血浆白蛋白是白蛋白是维持血持血浆胶体渗透胶体渗透压的重要物的重要物质。当人体大量蛋白尿流失的蛋白超当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝肝脏合成，就造成了低蛋白血，合成，就造成了低蛋白血，从而从而导致了胶体透致了胶体透压下降，致使血液中的水分外渗到血管外的下降，致使血液中的水分外渗到血管外的组织 中，就像米粥随着米中，就像米粥随着米汤的减少会的减少会变粘稠一粘稠一样，造成有效血液减少，造成有效血液减少，所以会所以会导致高凝状致高凝状态；9.ICUICU发生生VTEVTE原因原因血液高凝：血液高凝：肾病病综合症：合症：转入入ICU的的肾病病综合征患者合征患者,2.肾病病综合症患者血合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，蛋白原合成增加，导致血致血浆纤维蛋白原水蛋白原水 平的增高，平的增高，纤维蛋白和蛋白和纤维蛋白原降解蛋白原降解产物增加，致高凝状物增加，致高凝状态；3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受溶机制受损，导 致高凝状致高凝状态；4.肾病病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度 脂蛋白脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形；致右下肢深静脉血栓形；10.“多多发而少而少见”：高死亡率，高：高死亡率，高误诊率，高漏率，高漏诊率率 漏漏误诊率几乎达八成率几乎达八成 首首诊漏漏诊或或误诊后，多次复后，多次复诊仍仍误诊 不不规范治范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能未能积极开展极开展预防防发病率和后果被病率和后果被严重低估重低估11.ICUICU发生生VTEVTE原因原因血管壁血管壁损伤：手手术：转入入ICU前有手前有手术史，如果手史，如果手术直接了直接了损伤血管内皮血管内皮细胞；胞；肿瘤：瘤：肿瘤科瘤科转入入ICU的病人，的病人，1.肿瘤瘤细胞膜上胞膜上产生凝血生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉致血小板的粘附与聚集，并沉积于血于血 管内皮，管内皮，导致内皮致内皮细胞受胞受损；2.放、化放、化疗：破坏血管内皮：破坏血管内皮细胞的完整性胞的完整性;中心静脉穿刺：直接中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮血管内皮细胞。胞。12.13.DVT的高的高发生率生率病人分病人分类DVT发病率病率重症病人重症病人10-80%内科内科 10-20%普通手普通手术15-40%妇科大手科大手术15-40%泌尿科大手泌尿科大手术 15-40%神神经外科手外科手术15-40%中中风20-50%髋膝关膝关节成形成形术，髋关关节骨折手骨折手术 40-60%大大创伤40-80%脊髓脊髓损伤60-80%DVT发病率病率ACCP（美国胸科医（美国胸科医师学会学会）14.n RAMP研究1：中国内科住院患者超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施 n 一项多中心、观察性研究，自2007年7月到2008年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。结果显示57.3%有超过2个VTE危险因素中国住院患者VTE预防现状接受ACCP指南推荐的预防措施的比例抗凝药物15.VTE:越来越成越来越成为医医疗纠纷的重要原因的重要原因17.深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞18.19.VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护士学会ACCP美国胸科医师学会ACOG美国妇产科学会20.2009年年中国骨科大手中国骨科大手术静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防防指南指南ICU患者深静脉血栓形成患者深静脉血栓形成预防指南防指南2015年年中国中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国防的中国专家建家建议2016年年普通外科普通外科围手手术期血栓期血栓预防和管理防和管理指南指南21.将将择期手期手术后深静脉血栓、后深静脉血栓、肺栓塞的肺栓塞的发生率列生率列为三甲三甲医院的考核指医院的考核指标之一之一政策法政策法规要求要求预防防三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则22.医院管理要求医院管理要求预防防医院内静脉血栓栓塞症医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建防与管理建议23.越来越被重越来越被重视的的-VTE预防防24.25.深静脉血栓深静脉血栓防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然26.深静脉血栓风险因素评估表（全科室）科 室：床 号：住 院 号：患者姓名：性 别：年 龄：入院时间：临床诊断：评估时间：每个风险因素代表以下分值（基于Caprini 模型）1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁及以上 肥胖（BMI25）肥胖（BMI40）肥胖（BMI50）外科小手术（45分钟）外科大手术（2-3小时）外科大手术（3小时）大手术史腹腔镜手术（45分钟）本人或家族DVT/PE病史择期下肢关节置换静脉曲张关节镜手术D-二聚体脑卒中输血中央静脉置管凝血因子V Leiden阳性髋、骨盆或腿部骨折口服避孕药或使用雌激素曾患恶性肿瘤凝血素20210A急性脊髓损伤（瘫痪）孕期或产后一月妇女下肢石膏固定高抗磷脂抗体多发性创伤原因不明死胎，习惯性流产3次预计卧床时间72小时 狼疮抗凝因子阳性 异常妊娠 高血清同型半胱氨酸（HCY）卧床的内科患者 肝素诱发血小板减少（HIT）炎症性肠病史 恶性肿瘤和化疗患者 下肢水肿 肺功能异常，CPOD（1个月内）急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1个月内）败血症（1个月内）27.风险分级及预防手段低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）无需特别措施，术后尽早活动、物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)。与家属沟通并让其签写知情同意书和预防抗凝同意书；药物预防+物理预防(间歇加压抗栓泵)；不能单用物理预防。医师签名/日 期：病员或家属签字/日 期：依据：1.Caprini静脉血栓评分表 2.美国胸科医师协会ACCP9非骨科手术的深静脉血栓VTE预防 3.中华医学会外科学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2012版）4.中华医学会骨科分会中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016版）5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO）2014-2015年中国肿瘤相 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）关静脉血栓栓塞症的诊断 中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会 与治疗专家共识 6.四川大学华西医院呼吸科静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议（2013版）7.美国DJO公司深静脉血栓风险因素评估表（全科室）28.DVT的的预防措施防措施A基本基本预防防B物理物理预防防C药物物预防防29.基本基本预防措施防措施手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励足趾主动活动、深呼吸、咳嗽动作尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度患者应戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂患教30.药物物预防禁忌症防禁忌症对肝素肝素过敏敏 有出血有出血倾向向血友病血友病 血小板功能不全和血小板功能不全和 血小板减少症血小板减少症紫癜紫癜 严重高血重高血压 溃疡病病 颅内出血内出血活活动性肺性肺结核核 先兆流先兆流产 外外伤及及术后等禁用后等禁用 31.p 机械机械预预防方法防方法可增加静脉血流和/或减少静脉血流的淤滞，目前证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科的患者有效，可减少DVT的发生。-ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009（中国医学会重症医学分会制定）p 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生 率。推荐与推荐与药物物预防防联合合应用用。对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本基本预防、物理防、物理预防和防和药 物物预防防联合合应用用的综合措施。-中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南p 机械机械预防防联合合药物物预防防 VTE 的效果明明显优于于单独使用独使用两者中的一种。-创伤骨科静脉血栓预防指南（美国创伤骨科学会）国内外各学科国内外各学科协会指南会指南32.国内外各学科国内外各学科协会指南建会指南建议p 非骨科手非骨科手术术的的VTE预预防：防：a、当VTE发生风险较低时，建建议议使用器械抗栓使用器械抗栓预预防防；b、当VTE发生风险为中度且不伴有大出血中度且不伴有大出血风险风险时，建建议议使用低分子肝素、低使用低分子肝素、低剂剂量普通量普通 肝素，或肝素，或间间歇充气加歇充气加压压装置；装置；c、当VTE发生风险较高且不不伴有大出血伴有大出血风险时风险时，建建议议使用抗栓使用抗栓药药物物预预防，并建防，并建议联议联合使合使 用器械抗栓用器械抗栓预预防；防；d、对于有中度至高度VTE发生风险且伴有大出血伴有大出血风险风险或出血后果极其严重的患者，建 议使用器械抗栓器械抗栓预预防防（倾向于使用间歇充气加压装置），当出血风险降为很低时，药物抗栓预防才能启用。p 骨科手骨科手术术的的VTE预预防：防：对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用加用间间歇充气加歇充气加压压装置装置。-美国胸科医美国胸科医师协会会ACCP9抗栓与血栓抗栓与血栓预防指南防指南33.p 对于妇科大手术后患者，间歇充气加歇充气加压装置装置的使用对减少DVT与低分子肝素或 LMWH 同样有效，机械方法能够减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解；联合合预防方防方 案从机制上既能减少血凝案从机制上既能减少血凝过快，又能减少静脉血流停滞。快，又能减少静脉血流停滞。-美国美国妇产科医科医师协会会ACOG深静脉血栓和肺栓塞的深静脉血栓和肺栓塞的预防指南防指南p 对于VTE或出血风险并不特别高的患者，运用运用药药物和物和/或机械加或机械加压压装置装置进进行行预预防防；对于以往 有VTE病史的患者，联联合合应应用用药药物和机械加物和机械加压压装置装置进进行行预预防防；对于患有出血性疾病和/或肝 脏疾病的患者，应应用机械加用机械加压压装置装置预预防。防。-美国骨科医美国骨科医师协师协会会AAOS血栓防治指南血栓防治指南国内外各学科国内外各学科协会指南建会指南建议34.a、在住院的缺血性脑卒中患者使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处己经十分明确。在这类人群 中使用药物预防和机械预防是合理的。b、颅内出血患者建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE，对于开始药物预防的患者，建议持 续使用IPC机械预防VTE。c、建议在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一入院就开始使用IPC预防VTE。d、建议在创伤性脑损伤患者使用IPC等机械设备进行VTE预防 e、恶性胶质瘤患者预防DVT可以是机械预防（使用IPC)和/或药物预防 f、建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC)预防VTE g、在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC)VTE。h、建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。j、建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH -美国神美国神经危重症患者静脉血栓形成的危重症患者静脉血栓形成的预防指南防指南20152015年年 （美国危重症医学美国危重症医学协会（会（SCCMSCCM）和美国神）和美国神经重症重症监护协会（会（NCSNCS）国内外各学科国内外各学科协会指南建会指南建议35.物理物理预防防优势尽早尽早进入入预防防流程，弥流程，弥补药物空窗期物空窗期01相相对药物不增物不增加出血加出血风险02相相对梯度梯度压力力袜操作更便捷袜操作更便捷0336.相相对药物不增加出血物不增加出血风险 全髋关节置换手术出血的风险Freedman,K.B.,Brookenthal,K.R.,Fitzgerald,R.H.,Williams,S.,and Lonner,J.H.A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY.2000;82-A(7):929 938.发生生率率（%）Ref Freedman et al.Ref Freedman et al.根据表格v和vl。渗血包括伤口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要实施减压的伤口血肿，胃肠的、腹膜后、脑内的和硬膜外腔的血肿。低分子肝素、华法林与安慰剂比较，在渗血方面有显著区别（p0.05),低分子肝素与充气压力装置比较，在渗血方面有显著区别（p0.005)。*p*p 0.050.05与安慰与安慰剂比比较 *p 0.005p 0.005与与ipcipc比比较37.最高机械预防 有效 低分子肝素 有效 华法林 有效手术 术后恢复室 住院 出院 家时间差差Agnelli,G.Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV):IV-4 IV-12.0-2 2-29 29-72 72+弥弥补药物空窗期物空窗期38.操作便捷操作便捷u不受型号限制；u穿戴方便；u无需患者配合自主运动；u便于医护观察患者下肢皮肤变化。39.深部静脉血栓预防系统-深圳原位物理物理预防措施防措施 IPC40.原位医原位医疗源自以色列源自以色列MEGO AFEK公司公司,采用以色列技采用以色列技术；MEGO AFEK：全球第一台医用IPC生产厂家，1980年获得FDA认证。41.加速静脉血流加速静脉血流深静脉深静脉预防系防系统对于血流速度的作用于血流速度的作用当下肢受到快速50mmHg压力时，管腔内血流速度增加将超过200Nicolaides AN，Fernandes JF，Pollock AV Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosisSurgery，1980，87：69形成湍流形成湍流冲走瓣膜后沉冲走瓣膜后沉积的血的血细胞胞42.深静脉血栓深静脉血栓对于血液成分改于血液成分改变的效的效应 当IPC作用于下肢,快速的压力产生一个前进的波动血流,使近端血管扩张，对静脉内皮细胞造成牵拉刺激,促使内皮细胞释放溶血性因子，达到抗凝作用。sue-typeplasminogenactivatorbyrepetitivestretchJSurgRes，199150：45743.VTE标准化准化预防中防中IPC的使用要求的使用要求-内科住院患者静脉血栓栓塞症科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国防中国专家建家建议（2015）应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防；VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；物理预防应贯穿整个预防治疗的始终。44.VTE标准化准化预防中防中IPC的使用要求的使用要求使用时间至少18小时普通外科围手术期血栓预防和管理指南（2016）美国胸科医师协会循证临床实践指南（ACCP）王辰，全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设45.预防血栓防血栓泵与空气波与空气波压力治力治疗仪的区的区别名称名称防血栓防血栓泵空气波空气波压力治力治疗仪适用范适用范围预防深静脉血栓防深静脉血栓改善血液循改善血液循环，缓解淋巴水解淋巴水肿、肢体水、肢体水肿及下肢及下肢动脉缺血引起的水脉缺血引起的水肿、疼痛及、疼痛及间歇歇性跛行等症状以及性跛行等症状以及脑意外、意外、脑血管意外、血管意外、脑外外伤等引起的肢体功能障碍和外周非栓等引起的肢体功能障碍和外周非栓塞性脉管炎的塞性脉管炎的辅助治助治疗压力力舒舒张压压力范力范围内，不会加大心内，不会加大心脏前前负荷，减荷，减轻心心脏负担担通常达到通常达到180mmHg-200mmHg 空气压力波非预防深静脉血栓的最佳产品应选择专门预防深静脉血栓的防血栓泵46.结论物理预防与药物预防联合预防效果 优于单一预防！结论47.u20-80mmHg可调，安全有效范围；u机器另配备有锂电池，便于转运过程中持续预防；u显示屏，可实时显示治疗参数；u间歇时间10-90s可调，可根据患者的静脉再充盈时间调节；u压力套为非全包裹式，通风透气；u低噪音设计，不影响患者休息；u声光报警，便于发现风险。原位深静脉原位深静脉预防血栓系防血栓系统的的优势48.深部静脉血栓深部静脉血栓预防系防系统主机主机49.复用型足腿套复用型足腿套复用型腿套复用型腿套适用适用压力套力套50.51.52.53.54.55.收收费标准准区域：四川收费项目：气压治疗 收费编码：340100024三级医院：8元/部位/每次 二级医院：7元/部位/每次一级医院：6.5元/部位/每次56.谢谢聆听聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION57.