卫生部临床路径专家.ppt

临床路径在单病种质量管临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用理和费用控制中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵内内 容：容：u医医医医疗质疗质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制用控制用控制用控制现现状与挑状与挑状与挑状与挑战战u国内外国内外国内外国内外临临床路径床路径床路径床路径应应用的用的用的用的现现状比状比状比状比较较u单单病种病种病种病种质质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制的关用控制的关用控制的关用控制的关键环节键环节分析分析分析分析u单单病种病种病种病种质质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制的策略用控制的策略用控制的策略用控制的策略医疗质量的内涵指符合指符合标标准及准及规规定、定、满满足患者需求的程度。是患者足患者需求的程度。是患者对对医医疗疗服服务务的期望的期望与患者与患者实际实际接受医接受医疗疗服服务务的比的比较结较结果。果。技术质量技术质量technologyquality以人为本以人为本医德医风医德医风服务态度服务态度病人合法权利的尊重病人合法权利的尊重患者参与、知情同意患者参与、知情同意费用控制费用控制非医疗技术服务质量非医疗技术服务质量Notechnologyqualityv医疗技术服务医疗技术服务及时及时安全安全有效有效适宜适宜连贯连贯医疗质量医疗质量Medicalquality高水平的技高水平的技高水平的技高水平的技术术传统传统意意意意义义上的医上的医上的医上的医疗质疗质量量量量及及及及时时的的的的诊诊断与治断与治断与治断与治疗疗温馨舒适的就医温馨舒适的就医温馨舒适的就医温馨舒适的就医环环境境境境良好的医患沟通良好的医患沟通良好的医患沟通良好的医患沟通高品高品高品高品质质的医的医的医的医疗疗服服服服务务适宜的医适宜的医适宜的医适宜的医疗疗价格价格价格价格良好的服良好的服良好的服良好的服务态务态度度度度人性化的人文关人性化的人文关人性化的人文关人性化的人文关怀怀我国医疗质量现状我国医疗质量现状我国医疗质量现状我国医疗质量现状（1）医）医疗质量管理运行机制不量管理运行机制不够完善完善 （2）医医疗质量量评估估方方法法不不够规范范，质量量评价价标准不准不科学，考科学，考评指指标不不严格格（3）医）医疗基基础质量和量和环节质量不量不够牢固牢固医疗质量管理缺陷医疗质量管理缺陷uu医医医医疗质疗质量管理体系中相量管理体系中相量管理体系中相量管理体系中相应应的的的的组织组织功能没有功能没有功能没有功能没有发挥发挥uu医医医医疗疗服服服服务过务过程的程的程的程的动态监测动态监测和督促不充分（医和督促不充分（医和督促不充分（医和督促不充分（医疗护疗护理的理的理的理的随意性太随意性太随意性太随意性太强强，医，医，医，医疗纠纷疗纠纷增加）增加）增加）增加）uu医医医医疗质疗质量量量量评评估方法不估方法不估方法不估方法不规规范，范，范，范，质质量量量量评评价价价价标标准不科学，考准不科学，考准不科学，考准不科学，考评评指指指指标标不不不不严严格格格格 在在在在用用用用药药方面，也盲目追求高端、高价方面，也盲目追求高端、高价方面，也盲目追求高端、高价方面，也盲目追求高端、高价药药品品品品(医院利益医院利益医院利益医院利益/个人回扣个人回扣个人回扣个人回扣/学学学学术术引引引引导导)如果如果如果如果仅仅仅仅要求控制要求控制要求控制要求控制药药品比品比品比品比,那么治那么治那么治那么治疗费疗费的上的上的上的上涨涨就是另一个重要原因就是另一个重要原因就是另一个重要原因就是另一个重要原因(高端医高端医高端医高端医疗疗器械和器械和器械和器械和设备设备/高端治高端治高端治高端治疗疗方案的方案的方案的方案的滥滥用用用用)我我我我们们的某些的某些的某些的某些诊疗仪诊疗仪器使用和器使用和器使用和器使用和药药物使用水平和富裕的美国同步了，可是物使用水平和富裕的美国同步了，可是物使用水平和富裕的美国同步了，可是物使用水平和富裕的美国同步了，可是50005000亿亿医医医医疗费疗费用支出很大部分被市用支出很大部分被市用支出很大部分被市用支出很大部分被市场场化的医化的医化的医化的医疗疗机构机构机构机构为为了集体的利益和个人了集体的利益和个人了集体的利益和个人了集体的利益和个人的利益不合理的使用的利益不合理的使用的利益不合理的使用的利益不合理的使用滥滥用了用了用了用了 !医疗质量现状的原因医疗质量现状的原因 缺缺缺缺乏乏乏乏权权威威威威的的的的医医医医疗疗服服服服务务计计划划划划体体体体系系系系规规范范范范医医医医疗疗行行行行为为，容容容容易易易易导导致致致致医医医医疗疗护护理理理理的的的的随随随随意意意意性性性性，医医医医疗疗处处置置置置中中中中的的的的重重重重要要要要步步步步骤骤被被被被遗遗忘忘忘忘或或或或被被被被忽忽忽忽视视或没被或没被或没被或没被执执行行行行 缺缺缺缺乏乏乏乏一一一一个个个个以以以以 循循循循证证医医医医学学学学为为基基基基础础的的的的处处置置置置标标准准准准，使使使使医医医医疗疗质质量量量量难难以保以保以保以保证证，费费用控制缺乏依据用控制缺乏依据用控制缺乏依据用控制缺乏依据医医医医师师之之之之间间、医、医、医、医护护之之之之间间和医患之和医患之和医患之和医患之间间缺乏足缺乏足缺乏足缺乏足够够的交流与合作的交流与合作的交流与合作的交流与合作vv 2020世世世世纪纪9090年代以前我国年代以前我国年代以前我国年代以前我国卫卫生生生生总费总费用年平均增用年平均增用年平均增用年平均增长长率率率率为为17%17%，9090年代后年代后年代后年代后为为24%24%，而同期，而同期，而同期，而同期GDPGDP年平均年平均年平均年平均长长率率率率为为14%14%和和和和21%21%，卫卫生生生生总费总费用的年平均增用的年平均增用的年平均增用的年平均增长长率明率明率明率明显显高于高于高于高于GDPGDP的年平均增的年平均增的年平均增的年平均增长长率。率。率。率。城市居民医城市居民医城市居民医城市居民医疗费疗费用从用从用从用从19921992年的年的年的年的382.62382.62亿亿元增元增元增元增长为长为20022002年的年的年的年的2826.622826.62亿亿元，增元，增元，增元，增长长了了了了6.396.39倍；城市居民住院倍；城市居民住院倍；城市居民住院倍；城市居民住院费费用从用从用从用从19921992年的年的年的年的169.14169.14亿亿元增元增元增元增长为长为20022002年的年的年的年的1461.941461.94亿亿元，增元，增元，增元，增长长了了了了7.647.64倍。倍。倍。倍。我国医疗费用增长情况 医院住院医院住院医院住院医院住院业务业务收入中，收入中，收入中，收入中，药费药费收入比例占收入比例占收入比例占收入比例占50%50%左右，左右，左右，左右，检查检查治治治治疗费疗费收入比收入比收入比收入比例占例占例占例占30%30%左右。由此可以看出，左右。由此可以看出，左右。由此可以看出，左右。由此可以看出，药药品品品品经营经营收入以及收入以及收入以及收入以及检查检查治治治治疗疗收收收收费对费对供供供供方医方医方医方医疗费疗费用增用增用增用增长长起着主要决定作用。起着主要决定作用。起着主要决定作用。起着主要决定作用。20072007年，扣除物价影响因素后，年，扣除物价影响因素后，年，扣除物价影响因素后，年，扣除物价影响因素后，门诊门诊病人人均医病人人均医病人人均医病人人均医疗费疗费下降下降下降下降2.3%2.3%，其，其，其，其中部属医院人均中部属医院人均中部属医院人均中部属医院人均门诊费门诊费用上用上用上用上涨涨0.7%0.7%，省、地，省、地，省、地，省、地级级市、市、市、市、县级县级市和市和市和市和县县属医院属医院属医院属医院均有所下降；人均住院均有所下降；人均住院均有所下降；人均住院均有所下降；人均住院费费用上用上用上用上涨涨3.1%3.1%，部、省属医院人均住院，部、省属医院人均住院，部、省属医院人均住院，部、省属医院人均住院费费用用用用分分分分别别下降下降下降下降1.6%1.6%、4.3%4.3%，而地，而地，而地，而地级级市、市、市、市、县级县级市和市和市和市和县县属医院分属医院分属医院分属医院分别别上上上上涨涨2.8%2.8%、2.9%2.9%、1.5%1.5%。医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。1 1、针对针对患者的措施患者的措施(1)(1)增加个人增加个人增加个人增加个人负负担。担。担。担。这这包括提高个人包括提高个人包括提高个人包括提高个人缴纳缴纳保保保保险费险费的基数和的基数和的基数和的基数和费费率，以及个人率，以及个人率，以及个人率，以及个人负负担的医担的医担的医担的医疗疗费费比例。比例。比例。比例。在个人在个人在个人在个人费费率上，日本率上，日本率上，日本率上，日本为为4 46 6，韩韩国国国国为为5 58 8，德国，德国，德国，德国为为6 611。虽虽然目前个人然目前个人然目前个人然目前个人负负担医担医担医担医疗费疗费的比例仍以的比例仍以的比例仍以的比例仍以10102020 居多，但个人居多，但个人居多，但个人居多，但个人负负担担担担3030已非常罕已非常罕已非常罕已非常罕见见。国外医院医国外医院医疗费用控制用控制(2)(2)采用限日超付采用限日超付采用限日超付采用限日超付这这主要是主要是主要是主要是针对针对住院保住院保住院保住院保险险中中中中缩缩短患者住院期限的措施，短患者住院期限的措施，短患者住院期限的措施，短患者住院期限的措施，如美国住院保如美国住院保如美国住院保如美国住院保险险就就就就规规定正常保定正常保定正常保定正常保险险待遇待遇待遇待遇仅仅限限限限6060日日日日(自自自自负负69.669.6美元美元美元美元/日日日日)，超，超，超，超过过上述上述上述上述规规定，其自定，其自定，其自定，其自负额负额就成倍增加到完全自就成倍增加到完全自就成倍增加到完全自就成倍增加到完全自负负，6161一一一一9090日日日日为为174174美元，超美元，超美元，超美元，超过过150150日自日自日自日自负负，大大，大大，大大，大大缩缩短了短了短了短了住院日。住院日。住院日。住院日。(3)(3)增增增增设处设处方方方方费费如英国如英国如英国如英国规规定每病例定每病例定每病例定每病例处处方患者需支付方患者需支付方患者需支付方患者需支付4.254.25英英英英镑镑的的的的处处方方方方费费。据称，在。据称，在。据称，在。据称，在实实行行行行处处方方方方费费的国家，的国家，的国家，的国家，门诊门诊就就就就诊诊人数都人数都人数都人数都有所下降。有所下降。有所下降。有所下降。(1)(1)加加加加强审强审核核核核监监督督督督对对医医医医疗单疗单位位位位报报批的批的批的批的单单据要逐一据要逐一据要逐一据要逐一审审核，如美国医核，如美国医核，如美国医核，如美国医疗疗保保保保险险部部部部门对门对每每每每年年年年1616亿张单亿张单据都逐一据都逐一据都逐一据都逐一审审核，其中核，其中核，其中核，其中般有般有般有般有 1 11 12525左右的左右的左右的左右的单单据据据据被判被判被判被判为过为过度提供服度提供服度提供服度提供服务务而予以而予以而予以而予以处处置。置。置。置。各国各国各国各国对对医院的医院的医院的医院的违规违规行行行行为为一般都采取措施予以一般都采取措施予以一般都采取措施予以一般都采取措施予以惩罚惩罚，其中取消定，其中取消定，其中取消定，其中取消定点医院点医院点医院点医院资资格的作用最大，因格的作用最大，因格的作用最大，因格的作用最大，因为这为这意味着意味着意味着意味着该该医院将失去主要医院将失去主要医院将失去主要医院将失去主要经济经济来源来源来源来源而无法生存。而无法生存。而无法生存。而无法生存。2、针对医院的措施医院的措施 专业标专业标准准准准评评估估估估组织组织（(PSRO)(PSRO)：地方性的：地方性的：地方性的：地方性的评评估估估估组织组织，负负责评责评估和估和估和估和监监督督督督MedicareMedicare和和和和MedicaidMedicaid所接受的医所接受的医所接受的医所接受的医疗疗服服服服务务，评评估估估估这这些服些服些服些服务务的必要性、的必要性、的必要性、的必要性、专业质专业质量和量和量和量和传递传递方式，以消除不方式，以消除不方式，以消除不方式，以消除不必要的服必要的服必要的服必要的服务务,减少政府的不必要的医减少政府的不必要的医减少政府的不必要的医减少政府的不必要的医疗疗开支。开支。开支。开支。（2 2）防止）防止）防止）防止滥滥用和盲目用和盲目用和盲目用和盲目引引引引进进 高新技高新技高新技高新技术术的广泛采用，提高了医的广泛采用，提高了医的广泛采用，提高了医的广泛采用，提高了医疗疗保障水准，同保障水准，同保障水准，同保障水准，同时时也增加了医也增加了医也增加了医也增加了医疗费疗费用的支出，如果分用的支出，如果分用的支出，如果分用的支出，如果分轻轻重重重重缓缓急，有急，有急，有急，有计计划划划划地引地引地引地引进进和和和和发发展尖端展尖端展尖端展尖端仪仪器器器器设备设备，在一定程度上可以抑制，在一定程度上可以抑制，在一定程度上可以抑制，在一定程度上可以抑制医医医医疗疗服服服服务务的成本的成本的成本的成本费费用。用。用。用。需求需求需求需求证证明明明明书书（CertificateofNeedCertificateofNeed，CONCON）法案。）法案。）法案。）法案。该该法案于法案于法案于法案于19741974年通年通年通年通过过。法案。法案。法案。法案规规定医院定医院定医院定医院购买购买价价价价值值在在在在1010万万万万美元以上美元以上美元以上美元以上设备时设备时，需取得州政府的批准。近年来提高，需取得州政府的批准。近年来提高，需取得州政府的批准。近年来提高，需取得州政府的批准。近年来提高到建筑到建筑到建筑到建筑费费6060万美元、万美元、万美元、万美元、设备费设备费4040万美元、手万美元、手万美元、手万美元、手术费术费2525万美万美万美万美元。医院元。医院元。医院元。医院对对CONCON作出了保作出了保作出了保作出了保护护性反性反性反性反应应，试图试图打破限制。打破限制。打破限制。打破限制。（3）控制）控制医医务人人员的的收入收入发发达国家达国家达国家达国家对对保保保保险险医生的医生的医生的医生的诊疗报诊疗报酬，一般都由医酬，一般都由医酬，一般都由医酬，一般都由医疗疗保保保保险险部部部部门门制定制定制定制定“公定公定公定公定费费用表用表用表用表”，然后根据工作量，然后根据工作量，然后根据工作量，然后根据工作量对对照付照付照付照付给报给报酬。酬。酬。酬。“公定公定公定公定费费用表用表用表用表”标标准的改定准的改定准的改定准的改定权权属于政府属于政府属于政府属于政府的医的医的医的医疗疗保保保保险险部部部部门门，标标准可上可下，灵活准可上可下，灵活准可上可下，灵活准可上可下，灵活应对应对。(4)(4)改改改改变变按服按服按服按服务项务项目收目收目收目收费费方式方式方式方式各国的医各国的医各国的医各国的医疗疗保保保保险实险实践践践践证证明，如果按服明，如果按服明，如果按服明，如果按服务项务项目收目收目收目收费费；医院及医生就会医院及医生就会医院及医生就会医院及医生就会诱导诱导需求，需求，需求，需求，过过度地提供度地提供度地提供度地提供卫卫生服生服生服生服务务。美国耶美国耶美国耶美国耶鲁鲁大学通大学通大学通大学通过对过对 7070万份病万份病万份病万份病历历的分析，研究成的分析，研究成的分析，研究成的分析，研究成功按功按功按功按诊诊断相关分断相关分断相关分断相关分类类支付医支付医支付医支付医疗费疗费用（用（用（用（DRGsPPSDRGsPPS）19831983年起美国政府采用年起美国政府采用年起美国政府采用年起美国政府采用这这种制度，种制度，种制度，种制度，对对控制医控制医控制医控制医疗费疗费用增用增用增用增长长取得取得取得取得了一定成效。了一定成效。了一定成效。了一定成效。（1）人口增加以及老）人口增加以及老龄化化（2）与疾病与疾病谱构成的构成的变化化（3）医）医疗新技新技术应用用（4）医医疗保保险制度的缺陷制度的缺陷（5）医院缺乏有效的成本控制机制）医院缺乏有效的成本控制机制（6）非理性的医）非理性的医疗消消费观念念 和行和行为医保是控制医医保是控制医疗费用上用上涨的关的关键！医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨 我国政府和相关职能部门 积极探索 医疗质量持续改进 控制医疗成本 医医医医疗费疗费用上用上用上用上涨涨的的的的12%12%是由第三方的事后付是由第三方的事后付是由第三方的事后付是由第三方的事后付费费方式方式方式方式按服按服按服按服务务付付付付费费所引起所引起所引起所引起的。而的。而的。而的。而预预付制是通付制是通付制是通付制是通过过制定制定制定制定预预付付付付标标准来控制医准来控制医准来控制医准来控制医疗疗机构的机构的机构的机构的总总支出，支出，支出，支出，进进而而而而规规范医范医范医范医疗疗行行行行为为来控制来控制来控制来控制费费用的。从美国的按病种用的。从美国的按病种用的。从美国的按病种用的。从美国的按病种预预付制付制付制付制实实践看，几乎所有践看，几乎所有践看，几乎所有践看，几乎所有的研究都的研究都的研究都的研究都发现发现，在支付方式改，在支付方式改，在支付方式改，在支付方式改变变以后的数年以后的数年以后的数年以后的数年间间，住院，住院，住院，住院时间时间比比比比实实行按病行按病行按病行按病种种种种预预付制以前付制以前付制以前付制以前缩缩短了短了短了短了1 15 5到到到到1 14 4。可可可可见见，按病种，按病种，按病种，按病种预预付制通付制通付制通付制通过过提供适当的提供适当的提供适当的提供适当的经济经济激励影响医院行激励影响医院行激励影响医院行激励影响医院行为为，能，能，能，能够够防防防防止医院延止医院延止医院延止医院延长长住院住院住院住院时间时间或提供不必要的、可有可无的保健服或提供不必要的、可有可无的保健服或提供不必要的、可有可无的保健服或提供不必要的、可有可无的保健服务务，以降低，以降低，以降低，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费疗费用的用的用的用的过过度上度上度上度上涨涨。医疗费用控制的发展趋势 我国部分地区开始探索我国部分地区开始探索我国部分地区开始探索我国部分地区开始探索总总量控制和量控制和量控制和量控制和单单病种病种病种病种费费用控用控用控用控制等方法，制等方法，制等方法，制等方法，这这些方法是典型的些方法是典型的些方法是典型的些方法是典型的预预付制的支付方式。付制的支付方式。付制的支付方式。付制的支付方式。这这是我国在医是我国在医是我国在医是我国在医疗疗保保保保险费险费用支付方式上的一次重大用支付方式上的一次重大用支付方式上的一次重大用支付方式上的一次重大变变革，它把控制的重点由需方革，它把控制的重点由需方革，它把控制的重点由需方革，它把控制的重点由需方转转向了供方，并有向了供方，并有向了供方，并有向了供方，并有效地效地效地效地规规范了医范了医范了医范了医疗疗服服服服务务供方的医供方的医供方的医供方的医疗疗行行行行为为。随着我随着我随着我随着我们们国家国家国家国家经济经济水平的提高以及医水平的提高以及医水平的提高以及医水平的提高以及医疗疗保障体系建保障体系建保障体系建保障体系建设设的不的不的不的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证证医医医医疗疗费费用增用增用增用增长长速度得到有效控制的同速度得到有效控制的同速度得到有效控制的同速度得到有效控制的同时时促促促促进进医医医医疗质疗质量的持量的持量的持量的持续续改改改改进进。所以，所以，所以，所以，对对病种付病种付病种付病种付费费的下医的下医的下医的下医疗质疗质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制管理策略用控制管理策略用控制管理策略用控制管理策略的研究，将医院住院病人的研究，将医院住院病人的研究，将医院住院病人的研究，将医院住院病人费费用控制按患者病情和相用控制按患者病情和相用控制按患者病情和相用控制按患者病情和相应应的基的基的基的基本医本医本医本医疗疗特征制定病种特征制定病种特征制定病种特征制定病种费费用控制的用控制的用控制的用控制的标标准将是今后我国医准将是今后我国医准将是今后我国医准将是今后我国医疗费疗费用控制的研究重点和用控制的研究重点和用控制的研究重点和用控制的研究重点和费费用支付改革的用支付改革的用支付改革的用支付改革的发发展展展展趋势趋势。我国医疗费用支付方式的趋势降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过过付付付付出更多努力，提高效率，真正降低服出更多努力，提高效率，真正降低服出更多努力，提高效率，真正降低服出更多努力，提高效率，真正降低服务务成本。另一方面，成本。另一方面，成本。另一方面，成本。另一方面，医院可以通医院可以通医院可以通医院可以通过过减少减少减少减少对对每一位患者的服每一位患者的服每一位患者的服每一位患者的服务务或者拒或者拒或者拒或者拒绝绝接收病情接收病情接收病情接收病情严严重的患者或减少服重的患者或减少服重的患者或减少服重的患者或减少服务项务项目以降低成本。目以降低成本。目以降低成本。目以降低成本。如何在降低费用同时保证医疗质量？早在早在早在早在19921992年年年年卫卫生部就印生部就印生部就印生部就印发发了了了了病种病种病种病种质质量控制量控制量控制量控制标标准准准准要求各要求各要求各要求各级级医院医院医院医院至少做好至少做好至少做好至少做好标标准准准准中所列的中所列的中所列的中所列的102102种疾病的种疾病的种疾病的种疾病的质质量管理。此量管理。此量管理。此量管理。此标标准提出了准提出了准提出了准提出了102102个病种的个病种的个病种的个病种的疗疗效效效效标标准及准及准及准及临临床床床床评评定指定指定指定指标标（包括（包括（包括（包括疗疗效：治愈率、好效：治愈率、好效：治愈率、好效：治愈率、好转转率、率、率、率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医未愈率、病死率、平均住院日，平均医未愈率、病死率、平均住院日，平均医未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费疗费用）。用）。用）。用）。20042004年年年年8 8月月月月,卫卫生部生部生部生部办办公公公公厅厅下下下下发发了了了了关于开展按病种收关于开展按病种收关于开展按病种收关于开展按病种收费费管理管理管理管理试试点点点点工作的通知工作的通知工作的通知工作的通知，选择选择了天津、了天津、了天津、了天津、辽辽宁、黑宁、黑宁、黑宁、黑龙龙江、山江、山江、山江、山东东、河南、河南、河南、河南、陕陕西和青西和青西和青西和青海等地探索海等地探索海等地探索海等地探索试试点。点。点。点。20062006年年年年3 3月月月月2020日，山日，山日，山日，山东东省省省省卫卫生生生生厅规厅规定，山定，山定，山定，山东东418418家二家二家二家二级级以上公立医以上公立医以上公立医以上公立医疗疗机构机构机构机构20062006年将全部开展年将全部开展年将全部开展年将全部开展单单病种限价收病种限价收病种限价收病种限价收费费。截止。截止。截止。截止20062006年底，山年底，山年底，山年底，山东东省省省省共有共有共有共有288288家二家二家二家二级级以上医以上医以上医以上医疗疗机构开展了机构开展了机构开展了机构开展了单单病种限价收病种限价收病种限价收病种限价收费费，占山，占山，占山，占山东东省二省二省二省二级级以上医以上医以上医以上医疗疗机构机构机构机构(416(416所所所所)的的的的69692323。我国单病种质量控制和费用管理的应用 20062006年年年年4 4月月月月1 1日起，河南省日起，河南省日起，河南省日起，河南省342342所二所二所二所二级级以上公立医院以上公立医院以上公立医院以上公立医院实实行行行行单单病种限价收病种限价收病种限价收病种限价收费费，180180余种常余种常余种常余种常见见病有了病有了病有了病有了“封封封封顶顶价价价价”。此前，全国其他一些地方也正此前，全国其他一些地方也正此前，全国其他一些地方也正此前，全国其他一些地方也正陆续陆续推行推行推行推行单单病种限价。病种限价。病种限价。病种限价。据国家据国家据国家据国家卫卫生部生部生部生部20072007年年年年1 1月消息，月消息，月消息，月消息，20062006年，全国有年，全国有年，全国有年，全国有41984198家医院家医院家医院家医院实实行了行了行了行了单单病种病种病种病种(5(5种以上种以上种以上种以上)限价收限价收限价收限价收费费，占医占医占医占医院院院院总总数的数的数的数的2222。？n n因此需要在因此需要在因此需要在因此需要在单单病种病种病种病种质质量控制和量控制和量控制和量控制和费费用管理影响因素用管理影响因素用管理影响因素用管理影响因素进进行分析的行分析的行分析的行分析的基基基基础础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人上，建立有效的管理控制策略使医院工作人上，建立有效的管理控制策略使医院工作人上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员员的个人行的个人行的个人行的个人行为为与医院的与医院的与医院的与医院的总总体目体目体目体目标标保持一致，促保持一致，促保持一致，促保持一致，促进长进长效机制的形成。效机制的形成。效机制的形成。效机制的形成。u单病种病种质量控制和量控制和费用管理的影响因素用管理的影响因素u如何制定如何制定单病种病种质量控制和量控制和费用管理的用管理的 策略确保医院的策略确保医院的员工的工作目工的工作目标和行和行为 与医院的与医院的总体目体目标的的实现保持一致。保持一致。国外成功的国外成功的国外成功的国外成功的经验经验是是是是对对病种病种病种病种实实施施施施临临床路径管理床路径管理床路径管理床路径管理。单单病种病种病种病种临临床路径管理是床路径管理是床路径管理是床路径管理是针对针对某种疾病某种疾病某种疾病某种疾病(手手手手术术)，以，以，以，以时间时间为为横横横横轴轴，以人院指，以人院指，以人院指，以人院指导导、诊诊断、断、断、断、检查检查、用、用、用、用药药、治、治、治、治疗疗、护护理、理、理、理、饮饮食指食指食指食指导导、教育、出院、教育、出院、教育、出院、教育、出院计计划等理想划等理想划等理想划等理想护护理手理手理手理手段段段段为纵轴为纵轴，制定，制定，制定，制定标标准化的治准化的治准化的治准化的治疗护疗护理流程理流程理流程理流程(临临床路径床路径床路径床路径表表表表)，以控制，以控制，以控制，以控制质质量和量和量和量和经费经费。作为医院如何应对？对对于我国的医于我国的医于我国的医于我国的医疗疗机构和机构和机构和机构和临临床科室而言，床科室而言，床科室而言，床科室而言，临临床路径床路径床路径床路径管理是管理是管理是管理是规规范医范医范医范医疗疗行行行行为为、优优化并完善医化并完善医化并完善医化并完善医疗疗方案、减方案、减方案、减方案、减少医少医少医少医疗风险疗风险、提高服、提高服、提高服、提高服务务效率、降低医效率、降低医效率、降低医效率、降低医疗疗成本的成本的成本的成本的质质量改量改量改量改进过进过程，它不程，它不程，它不程，它不仅仅仅仅是有关指是有关指是有关指是有关指标标的的的的简单简单控制，控制，控制，控制，更重要的是真正做到医更重要的是真正做到医更重要的是真正做到医更重要的是真正做到医疗质疗质量科学、量科学、量科学、量科学、规规范的常范的常范的常范的常态态管理，保障病人及医管理，保障病人及医管理，保障病人及医管理，保障病人及医护护人人人人员员的基本利益。的基本利益。的基本利益。的基本利益。欧美欧美欧美欧美发发达国家达国家达国家达国家应应用用用用临临床路径床路径床路径床路径发现发现 规范诊疗行为规范诊疗行为 降低平均住院日降低平均住院日 医疗质量医疗质量 费用下降费用下降 增加医疗服务的系统性和完整性增加医疗服务的系统性和完整性 临床路径的流程管理程度的角度，床路径的流程管理程度的角度，对单病种医病种医疗质量的管理量的管理效果效果进行全面客行全面客观、科学准确的、科学准确的评价，从而提供客价，从而提供客观、有效的反、有效的反馈信息来控制医信息来控制医疗质量，是今后医量，是今后医疗质量管理的量管理的发展方向。展方向。20092009年年年年4 4月月月月6 6日，国日，国日，国日，国务务院院院院发发布的布的布的布的关于深化医关于深化医关于深化医关于深化医药卫药卫生体生体生体生体制改革的意制改革的意制改革的意制改革的意见见中明确指出：中明确指出：中明确指出：中明确指出：强强化医化医化医化医疗卫疗卫生服生服生服生服务务行行行行为为和和和和质质量量量量监监管，完善医管，完善医管，完善医管，完善医疗卫疗卫生服生服生服生服务标务标准和准和准和准和质质量量量量评评价体系，价体系，价体系，价体系，规规范管范管范管范管理制度和工作流程，加快制定理制度和工作流程，加快制定理制度和工作流程，加快制定理制度和工作流程，加快制定统统一的疾病一的疾病一的疾病一的疾病诊疗规诊疗规范，健全范，健全范，健全范，健全医医医医疗卫疗卫生服生服生服生服务质务质量量量量监测监测网网网网络络。完善医。完善医。完善医。完善医疗疗保障保障保障保障监监管。管。管。管。我国我国我国我国卫卫生部于生部于生部于生部于20092009年年年年7 7月公布，月公布，月公布，月公布，8 8月成立月成立月成立月成立临临床路径技床路径技床路径技床路径技术审术审核核核核专专家委家委家委家委员员会，宣布将在今年开始会，宣布将在今年开始会，宣布将在今年开始会，宣布将在今年开始100100个病种的个病种的个病种的个病种的临临床床床床路径路径路径路径试试行，并在全国范行，并在全国范行，并在全国范行，并在全国范围围内内内内选择选择5050家医院作家医院作家医院作家医院作为试为试点。点。点。点。实施临床路径的必要性实施临床路径的必要性u医医疗保保险支付制度改革的需要支付制度改革的需要u医院改革的需要（医院改革的需要（2009年公立医院改革年公立医院改革问题）u医医疗质量持量持续改改进的需要的需要诊疗项目的科学、适宜，相关人目的科学、适宜，相关人员的沟通的沟通u医医疗风险防范的需要防范的需要u医院医医院医疗资源有效利用的需要源有效利用的需要u医医疗费用管理的需要用管理的需要（成本控制、不合理的（成本控制、不合理的费用控制）用控制）随着随着卫生体制改革的深入、医生体制改革的深入、医疗市市场竞争的激化争的激化,以及医以及医疗保保险的改革，的改革，要求医院建立科学的医院要求医院建立科学的医院质量管理模式量管理模式内内 容：容：u医医医医疗质疗质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制用控制用控制用控制现现状与挑状与挑状与挑状与挑战战u国内外国内外国内外国内外临临床路径床路径床路径床路径应应用的用的用的用的现现状比状比状比状比较较u单单病种病种病种病种质质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制的关用控制的关用控制的关用控制的关键环节键环节分析分析分析分析u单单病种病种病种病种质质量管理与量管理与量管理与量管理与费费用控制的策略用控制的策略用控制的策略用控制的策略qq 2020世世世世纪纪8080年年年年代代代代中中中中期期期期，美美美美国国国国政政政政府府府府为为了了了了抑抑抑抑制制制制医医医医疗疗费费用用用用不不不不断断断断上上上上涨涨的的的的趋趋势势和和和和提提提提高高高高卫卫生生生生资资源源源源的的的的利利利利用用用用，以以以以法法法法律律律律的的的的形形形形式式式式，实实行行行行了了了了以以以以耶耶耶耶鲁鲁大大大大学学学学研研研研究究究究者者者者提提提提出出出出的的的的诊诊断断断断相相相相关关关关分分分分类类为为付付付付款款款款基基基基础础的的的的定定定定额额预预付款制。（付款制。（付款制。（付款制。（DRGsDRGs，DiagnosisRelatedGroupsDiagnosisRelatedGroups）qq 19841984年年年年美美美美国国国国波波波波士士士士顿顿新新新新英英英英格格格格兰兰医医医医疗疗中中中中心心心心最最最最早早早早制制制制定定定定出出出出第第第第一一一一步步步步护护理理理理临临床床床床路路路路径径径径，揭揭揭揭开开开开了了了了临临床床床床路路路路径径径径应应用用用用的的的的新新新新篇篇篇篇章章章章。对对某某某某些些些些采采采采取取取取DRGDRG管管管管理理理理的的的的病病病病例例例例按按按按一一一一定定定定的的的的医医医医疗疗护护理理理理计计划划划划进进行行行行诊诊疗疗护护理理理理，既既既既可可可可达达达达到到到到预预期期期期效效效效果果果果，又又又又可可可可缩缩短短短短住住住住院院院院天天天天数数数数，节节约约费费用用用用，当当当当时时取名取名取名取名为为关关关关键键路径。路径。路径。路径。国外临床路径的产生和应用推广国外临床路径的产生和应用推广19841984年美国年美国年美国年美国RhodeIslandRhodeIsland医院的内科医医院的内科医医院的内科医医院的内科医师师制定制定制定制定出了供医出了供医出了供医出了供医师师使用的使用的使用的使用的临临床路径。至床路径。至床路径。至床路径。至19931993年共开年共开年共开年共开发发出出出出2525个个个个内科内科内科内科临临床路径和床路径和床路径和床路径和5050个外科个外科个外科个外科临临床路径。床路径。床路径。床路径。因此，因此，因此，因此，临临床路径在一些国家得以迅速推广，先后床路径在一些国家得以迅速推广，先后床路径在一些国家得以迅速推广，先后床路径在一些国家得以迅速推广，先后传传入英、法、澳大利入英、法、澳大利入英、法、澳大利入英、法、澳大利亚亚、新加坡、日本等、新加坡、日本等、新加坡、日本等、新加坡、日本等2626个国家。个国家。个国家。个国家。我国的台湾、香港也我国的台湾、香港也我国的台湾、香港也我国的台湾、香港也较较早地引入了早地引入了早地引入了早地引入了这这一医一医一医一医疗质疗质量管理量管理量管理量管理方法。方法。方法。方法。在在在在时间时间上，世界性地有上，世界性地有上，世界性地有上，世界性地有过过4 4个个个个阶阶段：第一波即美国于段：第一波即美国于段：第一波即美国于段：第一波即美国于19841984年开始在年开始在年开始在年开始在临临床床床床上探索上探索上探索上探索临临床路径的床路径的床路径的床路径的应应用，用，用，用，继继之之之之为为澳大利澳大利澳大利澳大利亚亚和英国在和英国在和英国在和英国在19891989年启用年启用年启用年启用临临床路径；床路径；床路径；床路径；第二波第二波第二波第二波为为九十年代中期西班牙、新西九十年代中期西班牙、新西九十年代中期西班牙、新西九十年代中期西班牙、新西兰兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时时、日本、新加、日本、新加、日本、新加、日本、新加坡、德国；而第四