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闭经诊断治疗指南 中华医学会妇产科分会内分泌学组2011年6月本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；在中华妇产科杂志发布；背景介绍提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4定 义原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经 分 类 按WHO分类型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据 提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4闭经的病因 原原发发性性闭经闭经继发继发性性闭经闭经下丘下丘脑脑性性闭经闭经 功能性功能性 应应激性激性闭经闭经 运运动动性性闭经闭经 神神经经性性厌厌食食 营营养相关性养相关性闭经闭经 基因缺陷或器基因缺陷或器质质性性 单单一一GnRH缺乏症缺乏症 下丘下丘脑脑浸浸润润性疾病性疾病 下丘下丘脑肿脑肿瘤瘤 头头部部创伤创伤 药药物性物性功能性功能性 应应激性激性闭经闭经 运运动动性性闭经闭经 营营养相关性养相关性闭经闭经器器质质性性 下丘下丘脑脑浸浸润润性疾病性疾病 下丘下丘脑肿脑肿瘤瘤 头头部部创伤创伤药药物性物性垂体性垂体性闭经闭经垂体垂体肿肿瘤瘤空蝶鞍空蝶鞍综综合征合征先天性垂体病先天性垂体病变变 垂体垂体单单一性促性腺激素缺乏症一性促性腺激素缺乏症 垂体生垂体生长长激素缺乏症激素缺乏症 垂体垂体肿肿瘤瘤 空蝶鞍空蝶鞍综综合征合征 希恩希恩综综合征合征原原发发性性闭经闭经继发继发性性闭经闭经卵巢性卵巢性闭经闭经 先天性性腺先天性性腺发发育不全育不全 染色体异常染色体异常 特特纳综纳综合征及其嵌合型合征及其嵌合型 染色体正常染色体正常 46，XX 单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全 46，XY单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全 酶酶缺陷缺陷 17-羟羟化化酶酶缺乏缺乏 17,20碳碳链链裂解裂解酶酶缺乏缺乏 芳香化芳香化酶酶缺乏缺乏 卵巢抵抗卵巢抵抗综综合征合征 卵巢早衰卵巢早衰 特特发发性性 免疫性免疫性 损伤损伤性性子子宫宫性性闭经闭经及及下生殖道下生殖道发育育异常性性异常性性闭经 子子宫宫性性 MRKH综综合征合征 雄激素不敏感雄激素不敏感综综合征合征 宫宫腔腔宫颈宫颈粘粘连连 感染性感染性 多多见见于于结结核性感染核性感染 创伤创伤性性 多次人工流多次人工流产产及刮及刮宫宫史史 下生殖道下生殖道发育异常性育异常性 宫颈闭锁宫颈闭锁 阴道阴道闭锁闭锁 处处女膜女膜闭锁闭锁 阴道横隔阴道横隔闭经的病因 下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低 n应激性闭经 n运动型闭经n神经性厌食n营养相关性闭经 基因缺陷或器质性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低；n基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；n下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；下丘脑性闭经 药物性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低n长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经，如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等；n 一般停药后可恢复月经；下丘脑性闭经 先天性垂体Gn缺乏症特点：垂体合成和分泌LH下降n可能是LH或FSH分子的、亚单位或其受体异常所致；垂体性闭经 垂体肿瘤 特点：垂体合成和分泌LH下降n分泌PRL的腺瘤最常见：闭经、泌乳与高泌乳素血症；n生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症；n促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征；n促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实；n促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳；n混合型垂体腺瘤；垂体性闭经 垂体肿瘤（颅咽管瘤）特点：垂体合成和分泌LH下降n胚胎发育过程中的颅咽囊可发展为颅咽管瘤；n颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位；垂体性闭经 空蝶鞍综合征特点：垂体合成和分泌LH下降n由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高。垂体性闭经 希恩综合征（Sheehan syndrome）特点：垂体合成和分泌LH下降n产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重；n出现低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；n靶腺中以性腺、肾上腺最多，甲状腺相对较少；垂体性闭经 n先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）n染色体异常型（45，XO及其嵌合体）n染色体正常型（46，XX;46XY）n酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）n17-羟化酶缺乏n17,20碳链裂解酶缺乏n芳香化酶缺乏 n卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）n卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性闭经 Turner综合征（45,XO及其嵌合体）特点：FSH明显升高，LH升高n染色体异常；n身材矮小；n生殖器与第二性征不发育；n躯体发育异常；n条索状性腺；卵巢性闭经 单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）特点：FSH明显升高，LH升高n胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮；n双侧条索状性腺；n内外生殖器均为女性；n原发闭经，无女性第二性征，身高正常；n人工周期可来月经；卵巢性闭经 酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17-羟化酶缺乏特点：FSH明显升高，LH升高n46,XY 或46,XX；n外生殖器女性幼稚型；n第二性征不发育；n高血压，低血钾；卵巢性闭经 卵巢抵抗综合征 特点：FSH上升，LH上升n患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征；n促性腺激素受体突变可能是发病原因之一；n卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；n内源性促性腺激素，特别是FSH升高；n可有女性第二性征发育；卵巢性闭经 卵巢早衰（POF）特点：FSH，LH升高，E2降低n女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；n激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，伴雌激素水平下降；n与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；卵巢性闭经 子宫性及下生殖道发育异常性闭经n先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）n雄激素不敏感综合征n宫腔粘连 n下生殖道发育异常导致的闭经 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）n该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；n但由于胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜；n常伴有泌尿道畸形；雄激素不敏感综合征-完全性n46,XY，性腺为睾丸；n雄激素受体异常，完全无功能；n女性体型，乳房发育；n阴、腋毛稀疏；n外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-不完全性n46,XY，性腺为睾丸；n雄激素受体异常，有部分功能；n女性外观，有不同程度的男性化表现；n阴、腋毛多，肌肉发达；n外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；子宫性及下生殖道发育异常性闭经 宫腔粘连 一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经；子宫性及下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常导致的闭经 n包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等；n宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血；n阴道横隔可分为完全性及不全性横隔；n阴道闭锁常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致；n处女膜闭锁导致经血无法排出；子宫性及下生殖道发育异常性闭经其他 雄激素增高的疾病 n多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症 n分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重 n卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征 nCAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见 甲状腺疾病n甲亢n甲减 提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4闭经的诊断病史病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况伴随症状、出生体重和发育情况体格检查体格检查 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查实验室辅助检查 激素测定激素测定、染色体核型检查、染色体核型检查 其它辅助检查其它辅助检查 超声检查、基础体温测定超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、宫腔镜检查、影像学检查、影像学检查 高雄激素血症闭经的实验室诊断实验室结果实验室结果相关病因相关病因 血睾酮血睾酮(正常：正常：2080ng/dl0.72.8nmol/L)200ng/dl(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵考虑高雄激素持续性无排卵a 200ng/dl 考虑分泌雄激素性肿瘤考虑分泌雄激素性肿瘤 血硫酸脱氢表雄酮血硫酸脱氢表雄酮(正常：正常：250300ng/dL0.70.8mol/L)700ng/dl(1.9mol/L)考虑高雄激素慢性无排卵考虑高雄激素慢性无排卵a 700ng/dl 考虑肾上腺或卵巢肿瘤考虑肾上腺或卵巢肿瘤 血血17-羟孕酮：羟孕酮：(正常：正常：2ng/ml6.1nmol/L)b 4ng/ml(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用有临床适应证时使用)c 晨血氢化可的松晨血氢化可的松5g/dl(138nmol/L)d 考虑考虑Cushing 综合征综合征a 此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b 月经卵泡期晨间取血。c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上1112点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d 5g/L 是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。原发性闭经的诊断流程妇科检查盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/L继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常，PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血药物药物剂量剂量用药时间用药时间黄体酮针剂黄体酮针剂20mg/次，次，1次次/天，肌注天，肌注 3 5天天醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服810天天地屈孕酮地屈孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天微粒化黄体酮微粒化黄体酮200mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天孕激素试验药物使用指南 提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4闭经的治疗须关注的生殖健康问题n 精神心理问题；n 低雌激素血症引起的健康问题；n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；n 排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则1.病因治疗 2.雌激素替代或/及孕激素治疗 3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 4.诱发排卵 5.辅助生育治疗 神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺激素性闭经促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗 适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。雌激素替代或/及孕激素治疗 用药原则：4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育,17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 结合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗 P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗 （周期/12个月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P雌激素替代或/及孕激素治疗 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天 甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和痤疮高雄激素血征和痤疮 OC诱发排卵 适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天+FSH/HMGFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增辅助生育治疗 对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。中华医学会妇产科学会内分泌学组 2011年6月25日