ARDS诊断治疗指南-讲义.ppt

ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南(2006中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会)杨杨 毅毅 邱海波邱海波东南大学医学院附属中大医院东南大学医学院附属中大医院ICUICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所内容提要内容提要ALI/ARDS的概念与流行病学的概念与流行病学病理生理和发病机制病理生理和发病机制临床特征和诊断临床特征和诊断ARDSARDS治疗治疗概概 念念严重感染、休克、重感染、休克、创伤及及烧伤等疾病等疾病肺肺实质细胞胞损伤(肺肺毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞和和肺肺泡泡上皮细胞损伤上皮细胞损伤)临床特征：床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫行性低氧血症、呼吸窘迫影影像像学学特特征征：X线胸胸片片呈呈斑斑片片状状阴阴影影(非非均均一一性的渗出性改性的渗出性改变)病理生理特征：病理生理特征：FRC、肺、肺顺应性降低性降低肺内分流增加，肺毛肺内分流增加，肺毛细血管静水血管静水压不高不高临床床综合征合征ARDS in 19671967 AshbaughN=12(7例例创伤，1例胰腺炎，例胰腺炎，4例肺炎例肺炎)呼吸衰竭呼吸衰竭-呼吸呼吸频速：速：2064 bpm-低氧血症：低氧血症：SaO2 41%85%-肺肺顺应性降低：性降低：919ml/cmH2O-胸片：早期斑片状影，后期浸胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大大-吸氧不能低氧，吸氧不能低氧，PEEP部分部分纠正正 预后：后：9例死亡例死亡(Mortality 75%)l尸检：7例l大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似l光镜：-肺毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化ALI/ARDS发病率发病率根据根据1994年欧美联席会议年欧美联席会议ALI/ARDS诊诊断标准断标准1994:ALI发病率：每年发病率：每年18/10万万ARDS发病率：发病率：每年每年1323/10万万2005年年ALI发病率：每年发病率：每年79/10万万ARDS发病率：每年发病率：每年59/10万万Rubenfeld GD,Caldwell E,Peabody E,et al.Incidence and outcomes of acute lung injury.N Engl J Med,2005,353:1685-1693.ARDS的病死率的病死率临床研究进行荟萃分析临床研究进行荟萃分析19671994年国际正式发表的年国际正式发表的ARDS3264例例ARDS患者的病死率：患者的病死率：50中国上海市中国上海市15家成人家成人ICU 2001年年3月至月至2002年年3月月ARDS病死率：病死率：68.5%Risk factors Direct lung injuryIndirect lung injuryCommon causesPneumoniaSepsisAspiration of GI contentsSevere trauma with shock and multiple transfusionsLess common causes Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypassFat emboliDrug overdoseNear-drowningAcute pancreatitistoxic inhalation Transfutions of blood productsInhalational injuryReperfusion pulmonary edema病因与患病率病因与患病率ALI/ARDS患病率患病率严重感染：严重感染：25%50%大量输血：大量输血：40%多发性创伤：多发性创伤：11%25%严重误吸时：严重误吸时：9%26%同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率患病率进一步升高进一步升高危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危险因素持续高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分患病率分别为别为76%、85%和和93%肺容积明显降低肺容积明显降低(a)肺泡水肿肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理临床特征临床特征急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h12-48h内发病内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低减低早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。线片常无明显改变。病情病情进展后，可出现肺内实变，进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影高阴影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据无心功能不全证据诊断标准诊断标准目前目前ALI/ARDSALI/ARDS诊断仍广泛沿用诊断仍广泛沿用19941994年欧美联席会年欧美联席会议提出的：议提出的：急性起病急性起病氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压不管呼气末正压(PEEP)(PEEP)水平水平 正位正位X X线胸片显示双肺均有线胸片显示双肺均有斑斑片状阴影片状阴影肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg18mmHg，或无左心房压力增高的临床，或无左心房压力增高的临床证据证据如如PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则且满足上述其它标准，则诊断为诊断为ALI ALI 治治 疗疗原发病治疗原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗药物治疗原发病的治疗原发病的治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)氧氧 疗疗吸氧治疗的目的吸氧治疗的目的:改善低氧血症，改善低氧血症，PaO2 6080 mmHg氧疗方式氧疗方式:鼻导管鼻导管 文丘里面罩文丘里面罩带贮氧袋的氧气面罩带贮氧袋的氧气面罩推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)无创通气无创通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)机械通气机械通气经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气气管插管进行有创机械通气ARDS病人呼吸功明显增加病人呼吸功明显增加有创机械通气有效性有创机械通气有效性:改善低氧血症，降低改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡避免肺泡过度膨胀过度膨胀最佳最佳PEEP避免避免剪切力剪切力(Shear force)性损害性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesMeta analysis:2002AuthorNo.PatsVT (ml/kg)Mortality(%)PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et al 29246.10.211.90.538710.001Stewart et al 60607.20.810.60.250470.72Brochard et al58587.20.210.40.247380.38Brower et al26267.30.110.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.111.70.131400.007Eichacker PQ,et,al.Am J Respir Crit Care Med.2002 Dec 1;166(11):1510-4.control groups(high VT)low VT groupsrecommended Pplat limit 35Meta analysis:Eichhacker et al.2002最佳最佳PEEP的选择方法 优点优点 缺点缺点氧输送法氧输送法金标准金标准临床持续监测困难临床持续监测困难动脉氧分压法动脉氧分压法简单易行简单易行PEEP水平过高，水平过高，可能降低可能降低CO和和DO2静态肺顺应性曲线法静态肺顺应性曲线法准确可靠准确可靠曲线低位转折点曲线低位转折点不不易获得易获得推荐意见推荐意见7：对对ARDS病人实施机械通气时病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过应超过3035cmH2O(推荐级别：推荐级别：B级级)推荐意见推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态，有条件情况下，应根据静态P-V曲曲线低位转折点压力线低位转折点压力+2cmH2O来确定来确定PEEP(推荐级别：推荐级别：C级级)ARDS肺保护性通气存在局限性肺保护性通气存在局限性1.小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡难以复张不足，大量肺泡难以复张Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustmentLIPLIP：塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力ARDS肺保护性通气存的局限性30 kg 猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O肺复张策略肺复张策略1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法肺开放的实施方法RMRM中止的临床指标中止的临床指标动脉收脉收缩压降低到降低到 90 mm Hg或下降或下降30 mm HgHR增加到增加到140/min，或增加或增加20/minSpO2降低到降低到90%，或降低或降低5%以上以上 发生心律失常生心律失常肺开放后的肺开放后的PEEP选择选择-PaO2/FiO21.RM后 PEEP:20cmH2O2.PEEP递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值:PaO2/FiO25%4.PEEP:PEEP阈值+2cmH2O肺开放后的PEEP选择-Stress indexBASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med,2004,32:1018-1027肺开放后的PEEP选择-Stress index推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS Putensen et al.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级)推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位(推荐级别：B级)体位与误吸体位与误吸 俯卧位通气俯卧位通气推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：D级)镇静与肌松镇静与肌松降低MV时间 vs ICU 住院时间推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)液体通气液体通气：只有一个液体通气：只有一个RCT研究研究改善氧合和肺顺应性改善氧合和肺顺应性但并不明显改善预后但并不明显改善预后各研究中病死率仍在各研究中病死率仍在50左右左右Hirschl R.JAMA,1996,275:383-389.Hirschl R.Ann Surg,1998,228:692-700.Hirschl DB.Am J Respir Crit Care Med,2002,165:781-787.常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气治治 疗疗药物治疗药物治疗液体治疗液体治疗SteroidOtherl肺水含量与病死率正相关Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是ARDS的预后指标*P=0.002*P12 mmHg：病死率明显增高病死率明显增高 根据治疗后PAWP改变 ARDS分为两组：降低25%为反应组Chest 1990,97:1176ARDS的液体管理策略问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能Randomized study n=1000 pats with ALIConservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能ARDS的液体管理的液体管理推荐意见16在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤(推荐级别：B级)低蛋白血症低蛋白血症-Higher mortalityAm J Respir Crit Care Med,1997,155:A504SAFESAFE研究研究 (saline vs albumin fluid(saline vs albumin fluid evaluation study)evaluation study)2004 年 澳大利亚与新西兰学者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入选条件 随机分组 以 4%白蛋白液与 0.9%NaCl 液对比评价 两组28天病死率无差别 输注白蛋白液无害 纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断N Engl J Med,2004,350;2247可以补充白蛋白?肺水肿/ARDSAlbAlb防治防治ARDS/MODSARDS/MODSObjective:To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.lProspective,controlled,randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L,n=100lIntervention:Albumin group:300 mL of 20%alb on D1,then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group:To receive no albumin solution血清白蛋白浓度的改变 Crit Care Med 2006.34(10)ARDS白蛋白的应用白蛋白的应用推荐意见16存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合(推荐级别：C 级)Persistent ARDS:excessive fibroproliferation,ongoing Persistent ARDS:excessive fibroproliferation,ongoing inflammation-prolonged MV,and a substantial risk of inflammation-prolonged MV,and a substantial risk of death.death.multicenter,randomized controlled trialmulticenter,randomized controlled trialPats with persistent ARDS(Pats with persistent ARDS(dayday 7 7-28 after the onset of 28 after the onset of ARDSARDS),n=180),n=180Methylprednisolone 2mg/kg,0.5 mg/kg q6h for14d,0.5 Methylprednisolone 2mg/kg,0.5 mg/kg q6h for14d,0.5 mg/kg q12h for 7 days,and then tapering of the dose.mg/kg q12h for 7 days,and then tapering of the dose.Groups:Randomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization within 1428 Days after ARDS Onset180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能P=0.04P=0.02P=0.02Effect of steroid on outcome of ARDSEffect of steroid on outcome of ARDS Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14dOutcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14d 糖皮质激素在糖皮质激素在ARDS的应用的应用推荐意见17不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS(推荐级别：B级)一氧化氮(NO)nNO在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善nNO吸入不能改善ARDS患者病死率(2 RCT trials)nProspective,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled,phase II trialn177 ARDS patients(placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas,defined as PaO2 Increase 20%Crit Care Med,1998,26:15-23.Figure 3.The percentage of patients in each dose group with an acute(or=to20%increase in PaO2)response to treatment gas over the first 4 hrs of treatment gas.推荐意见18不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗(推荐级别：A级)Effect of Omega-3 fatty acids on outcome in ARDSTo explore the effects of an enteral diet enriched with EPA,GLA and antioxidants on pats with ALISingle-center,prospective,randomized,controlled,unblinded study.N=100 pat with acute lung injuryGroup:standard isonitrogenous,isocaloric enteral diet OR the standard diet+EPA and GLA for 14 ds Singer P.Crit Care Med.2006,34:1033EPA+GLA显著改善氧合明显改善肺顺应性明显缩短机械通气时间Mortality:35%vs 37%(P0.05)Omega-3 fatty acids在在ARDS的应用的应用推荐意见19可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和-亚油酸以改善氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会编写工作小组成员编写工作小组成员(按姓氏笔画排序按姓氏笔画排序)马晓春，王辰，方强，刘大为，邱海波，马晓春，王辰，方强，刘大为，邱海波，秦英智，席修明，黎毅敏秦英智，席修明，黎毅敏Thanks for your attention